陳 思，王佩娟

(江蘇省中醫(yī)藥研究院，南京 210028)

王佩娟治療卵巢早衰經(jīng)驗(yàn)總結(jié)*

陳 思，王佩娟△

(江蘇省中醫(yī)藥研究院，南京 210028)

王佩娟教授結(jié)合臨床及科研經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出防治卵巢早衰的有效辨治思路和方法。認(rèn)為卵巢早衰與應(yīng)激下腎虛血瘀證密切相關(guān)，故根據(jù)心-腎-子宮軸整體性、NIM網(wǎng)絡(luò)平衡性及月經(jīng)周期陰陽變化，采用補(bǔ)腎活血方藥及心理治療對卵巢早衰進(jìn)行防治，療效顯著。

經(jīng)驗(yàn)總結(jié);卵巢早衰;補(bǔ)腎活血方藥

王佩娟老師是江蘇省中醫(yī)藥研究院婦產(chǎn)科主任醫(yī)師，南京中醫(yī)藥大學(xué)及南京醫(yī)科大學(xué)教授，從事中西醫(yī)結(jié)合臨床科研教學(xué)工作近30年。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將導(dǎo)師治療卵巢早衰的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 對卵巢早衰的中西醫(yī)認(rèn)識

卵巢早衰(premature ovarian failure，POF)是多種原因?qū)е?0歲以前閉經(jīng)，伴雌二醇水平下降(E2＜73.2 pmol/L)和促性腺激素水平上升(FSH＞40 IU/L、LH＞30 IU/L)為特征的一類疾病。中醫(yī)學(xué)并無卵巢早衰的記載，但從其主要表現(xiàn)來看，應(yīng)屬于中醫(yī)學(xué)“血枯”、“經(jīng)斷前后諸證”、“不孕癥”等范疇。

1.1 病因認(rèn)識

近年來，各種應(yīng)激導(dǎo)致POF的發(fā)病率不斷上升。女性生殖內(nèi)分泌系統(tǒng)不僅是參與應(yīng)激反應(yīng)的重要系統(tǒng)，更是易受應(yīng)激損害的系統(tǒng)?，F(xiàn)代應(yīng)激理論以“神經(jīng)內(nèi)分泌免疫調(diào)節(jié)(NIM)網(wǎng)絡(luò)”為核心，認(rèn)為不良的應(yīng)激反應(yīng)可使體內(nèi)免疫活性物質(zhì)分泌減少，強(qiáng)烈的情緒波動或突然巨大的精神心理應(yīng)激，可使中樞神經(jīng)系統(tǒng)改變，導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)，引發(fā)POF。中醫(yī)雖沒有“應(yīng)激”這一概念，但中醫(yī)藏象及七情學(xué)說卻與現(xiàn)代應(yīng)激理論在認(rèn)識上有許多共性。喜、怒、思、憂、恐雖然對應(yīng)心肝脾肺腎，然心者五臟六腑之大主也，精神之所舍也。長期精神緊張、恐懼、焦慮、憂愁思慮等過度應(yīng)激，均是心主神志功能失常引起大腦皮層功能的紊亂，心氣郁結(jié)、心腎失交影響卵巢生殖內(nèi)分泌功能?！兜は姆āち簟吩?“氣血沖合，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉?！?/p>

瘀血是POF的致病因素，同時(shí)也是疾病發(fā)展過程中的致病產(chǎn)物。瘀血無論阻塞哪個(gè)部位，均可影響卵巢功能，干擾排卵?！杜平?jīng)綸》引婁全善曰:“婦人經(jīng)閉，有污血凝脂胞門?！蔽垩鲅玻T者卵巢也。瘀血阻滯卵巢影響排卵，故月經(jīng)不得來潮。當(dāng)然，心(腦)有瘀血阻滯直接影響心-腎-子宮軸的功能而影響排卵，引起月經(jīng)后期甚至閉經(jīng)。現(xiàn)代社會生活中女性在長期精神緊張或焦慮、抑郁等應(yīng)激影響下，可導(dǎo)致肝失疏泄、氣郁血滯、胞宮失養(yǎng)、經(jīng)澀不行漸致該病。正如《萬氏婦人科》云:“憂愁思慮，惱怒怨恨，氣郁血滯，而經(jīng)不行?！?/p>

前期動物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，重復(fù)制動應(yīng)激會引起雌性大鼠生殖內(nèi)分泌紊亂;應(yīng)激狀態(tài)下造模大鼠海馬組織中神經(jīng)遞質(zhì)谷氨酸(GLU)、γ-氨基丁酸(GABA)含量及腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BNDF)灰度值較正常組明顯降低［1］，能敏感反映卵巢功能的血清INHB、FS低于正常，ACTA則高于正常［2］。因此，應(yīng)激太過、七情內(nèi)傷、瘀血久積、胞脈受阻是POF的主要病因。王佩娟認(rèn)為，應(yīng)激作為重要的致病因素對女性卵巢功能的影響應(yīng)引起廣大醫(yī)學(xué)工作者重視。

1.2 病機(jī)認(rèn)識

中醫(yī)素有“經(jīng)水出諸腎”、“腎主生殖”之說，月經(jīng)的產(chǎn)生是以腎氣為主導(dǎo)，通過天癸、沖任的調(diào)節(jié)借助胞宮而體現(xiàn)的。若腎氣衰、任脈虛、太沖脈衰少、天癸竭則絕經(jīng)，經(jīng)斷而無子。從經(jīng)絡(luò)學(xué)說來看，腎為沖任之本，沖任二脈皆有會穴與腎經(jīng)直接交會，沖任在女性經(jīng)帶胎產(chǎn)乳等活動中的作用皆由腎來主導(dǎo)。對于生殖機(jī)理同樣以“腎”為主導(dǎo)，《素問·上古天真論》提出腎氣、天癸、沖任對于男女生殖的調(diào)控作用。根據(jù)《靈樞·本神》:“恐懼不解則傷精”、《類證治裁》:“人之神宅于心，心之精依于腎”的觀點(diǎn)，將創(chuàng)傷后應(yīng)激生殖健康的恢復(fù)定位于腎精的重建。因此王佩娟認(rèn)為，腎虛是POF的發(fā)病根本。若腎陰腎精不足，精虧血少，天癸難充，沖任血虛衰少，胞宮失于濡養(yǎng)，經(jīng)水漸斷，發(fā)為經(jīng)閉。正如《醫(yī)學(xué)正傳》云:“腎水既乏，則經(jīng)血日以干涸……漸而至于閉塞不通”;若腎之陽氣虧虛，不能溫化腎水，腎精亦無以生天癸，沖任氣血澀滯，胞宮失于溫化，月水難行，亦發(fā)為閉經(jīng)。而婦人以血為本，以氣為用，氣血充足通暢，腎有所充，天癸有源，沖脈精血盛，任脈氣血通，胞宮胞脈藏瀉有度，月經(jīng)按時(shí)而下。腎陰虛沖任氣血不足，腎陽不足，血行不暢，經(jīng)澀不行。

腎虛血瘀是POF的發(fā)病基礎(chǔ)，且腎虛為本、血瘀為標(biāo)，而心腎失交、陰陽失衡貫穿疾病始終。心屬火，藏神，居上焦為陽;腎屬水，藏精，居下焦為陰。腎陰上濟(jì)心陰，以防心陽過亢;心陽下溫腎水，以促其氣火蒸騰;心腎交合，精神互依。精能養(yǎng)神，神能馭精(包括生殖之女精)，是以心腦神明才是駕馭排卵之所在。POF患者心腎失交，心火不能下交于腎，使腎虛水寒、腰膝酸軟;腎水不能上濟(jì)于心，使心火亢盛，烘熱汗出，心腎不交，不僅失眠多夢、情志不寧、陰道干澀、性欲下降，同時(shí)增加骨質(zhì)疏松癥和心血管疾病的危險(xiǎn)。

基于中醫(yī)整體觀、辨證觀、平衡觀以及現(xiàn)代應(yīng)激理論，王佩娟認(rèn)為應(yīng)激生殖損害的發(fā)病機(jī)制與中醫(yī)學(xué)“心-腎-子宮軸”整體觀思想破壞和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)神經(jīng)內(nèi)分泌免疫調(diào)節(jié)(NIM)網(wǎng)絡(luò)平衡紊亂密切相關(guān)。腎虛血瘀、心腎失交、陰陽失衡是影響POF發(fā)生發(fā)展的具體病機(jī)。

1.3 治療體會

西醫(yī)歷來對卵巢早衰的治療采用激素替代治療(HRT)、贈卵人工受精與胚胎移植、卵巢冷凍移植(0TCP)和免疫治療等。雖然以上各法療效顯著，但存在副作用多、難以實(shí)施、費(fèi)用較高等缺點(diǎn)，故王佩娟臨床多年中西合璧、取長補(bǔ)短，具體治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1.3.1 全面分析 強(qiáng)調(diào)心腎子宮合治，主張中醫(yī)整體辨證與西醫(yī)宏觀辨病相結(jié)合，根據(jù)月經(jīng)不同時(shí)期輔以調(diào)周法。并參照相關(guān)輔助檢查，如基礎(chǔ)體溫(BBT)、婦科B超、女性內(nèi)分泌激素測定、INH和ACT水平測定等，了解即時(shí)卵巢功能情況，全面把握病情輕重準(zhǔn)確診斷。同時(shí)遵循月經(jīng)周期各時(shí)期氣血陰陽變化規(guī)律及沖任胞宮蓄溢的生理特點(diǎn)，動靜結(jié)合、調(diào)理陰陽，按照行經(jīng)期-經(jīng)后期-經(jīng)間氤氳期-經(jīng)前期的順序，臨床治法依次為活血通經(jīng)(重在除舊)-滋腎填精(重在恢復(fù))-溫腎活血(重在出新)-補(bǔ)腎助陽(重在補(bǔ)理)。通過這種規(guī)律性的調(diào)節(jié)，使心-腎-子宮軸功能恢復(fù)而月經(jīng)來潮并正常排卵。

1.3.2 心腎同調(diào) “欲補(bǔ)腎者，先寧心，心寧則腎自實(shí);欲寧心者，先補(bǔ)腎，腎實(shí)則心自寧”。子宮者，通過胞脈胞絡(luò)與心腎關(guān)聯(lián)，子宮之藏主宰于腎，子宮之瀉主宰于心，心腎乃子宮藏瀉之主宰，因而月經(jīng)周期包括生殖節(jié)律中的陰陽運(yùn)動受心腎調(diào)節(jié)。若想月經(jīng)按期藏瀉，必心腎同調(diào)，治療給予寧心益腎、活血通絡(luò)等提高療效。

1.3.3 心理疏導(dǎo) 每每跟隨抄方，常見導(dǎo)師用眼神、手勢、表情、語言與患者交流，緩解患者情緒，轉(zhuǎn)移患者注意力，使五臟氣血陰陽調(diào)和，從而“陰平陽秘，精神乃治”。近年來，隨著心身醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，環(huán)境的變化和心理精神等應(yīng)激對卵巢衰退的作用已被廣泛接受。因此，心理疏導(dǎo)逐漸成為婦科各種疑難病的重要治療方法。

2 典型驗(yàn)案

戴某，女，38歲，已婚，2012年11月20日初診:患者停經(jīng)4月余，感覺下腹墜脹不舒，面部烘熱，時(shí)時(shí)汗出，煩躁易怒，腰膝酸軟1月余。平素月經(jīng)尚規(guī)律，15歲時(shí)3～4/30～40 d，量中色暗，時(shí)有血塊，無痛經(jīng)。近4個(gè)月因工作繁忙，加之家庭變故，月經(jīng)一直未潮也未治療。生育史:順產(chǎn)1次流產(chǎn)3次(上環(huán))，末次人流2008年7月。食納可，夜寐差，二便正常，舌邊紫氣、苔少、脈細(xì)弦。

在我院B超示子宮大小78 mm×45 mm×39 mm，子宮內(nèi)膜居中，兩層厚約6 mm，左卵巢大小11 mm×20 mm，可見1枚卵泡暗區(qū);右卵巢大小7 mm ×18 mm，未見卵泡暗區(qū)，提示子宮及雙側(cè)附件均未見明顯異常。西醫(yī)診斷停經(jīng)待查、卵巢早衰，中醫(yī)診斷月經(jīng)失調(diào)(腎虛血瘀證)。西醫(yī)處方:黃體酮膠囊50 mg×40片/100 mg，每日2次。中醫(yī)處方:補(bǔ)腎活血湯加減:熟地10 g，生地10 g，生黃芪10 g，菟絲子10 g，仙靈脾10 g，山茱萸10 g，當(dāng)歸10 g，川芎6 g，夜交藤10 g，柴胡6 g，紅花6 g，浮小麥15 g，合歡皮10 g，牡丹皮6 g，地骨皮10 g，生甘草3 g，10劑水煎服，每日1劑，早晚分服。并囑其患者規(guī)律服藥、藥后復(fù)診。若藥后月經(jīng)仍未來潮，繼續(xù)就診;若藥后月經(jīng)來潮，月經(jīng)第2天查性激素;暢情志、慎寒熱、適運(yùn)動，有情況隨診。

按語:患者近4個(gè)月精神心理應(yīng)激下月經(jīng)未潮，身體心理均承受巨大的壓力。為進(jìn)一步加強(qiáng)療效，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，王佩娟在辨病辨證指導(dǎo)下尊崇中西醫(yī)結(jié)合治療，因B超示子宮內(nèi)膜6 mm，可考慮孕激素后半周期療法，同時(shí)給予補(bǔ)腎活血中藥，促進(jìn)子宮內(nèi)膜增生分泌脫落。

2012年12月5日二診:病史同前，藥后于2012年12月4日月經(jīng)來潮，量少色暗紅，少量血塊，無痛經(jīng)，刻下月經(jīng)第3天，潮熱汗出較前明顯好轉(zhuǎn)，仍感腰膝酸軟，煩躁易怒，食納可，大便2～3 d一行，小便正常，夜寐較前好轉(zhuǎn)，仍多夢易醒，舌紫、苔薄、脈細(xì)弦。血性激素示 E2:71 pmol/L，F(xiàn)SH:42 IU/L，LH:24 IU/L。西醫(yī)診斷卵巢早衰，中醫(yī)診斷月經(jīng)失調(diào)(腎虛血瘀證)。處方:原方去丹皮6 g、加桑寄生10 g、肉蓯蓉10 g、茯苓神各10 g，7劑水煎服，每日1劑，早晚分服。并囑其生活規(guī)律，提高自我調(diào)節(jié)自我控制能力，有情況隨診。

2012年12月25日三診:病史同前，刻下月經(jīng)第22天，腰膝酸軟較前好轉(zhuǎn)，仍煩躁易怒，雙乳脹悶不舒，時(shí)有噯氣，偶有潮熱汗出，食納可，夜寐欠安，二便調(diào)。舌黯邊有紫氣、苔白、脈細(xì)弦。B超示子宮內(nèi)膜厚約8 mm。診斷同前。處方:原方去生黃芪、肉蓯蓉，加紫石英(先煎)10 g、陳皮5 g、廣木香6 g、白蒺藜10 g。水煎服10劑，每日1劑，早晚頻服。囑其加強(qiáng)體育鍛煉，參加集體活動，保持心情舒暢，有情況隨診。

2013年1月9日四診:病史同前，末次月經(jīng)2013年1月8日，量少，色暗紅，無痛經(jīng)。自覺經(jīng)后心情舒暢，輕微腰酸，余無特殊不適，舌黯苔白，脈細(xì)澀。診斷同前。2012年12月5日處方去地骨皮、加續(xù)斷10 g，水煎服5劑，每日1劑，早晚頻服。囑其繼續(xù)用藥，調(diào)暢情志，勞逸結(jié)合，樹立信心，有情況隨診。

3 討論

近年來隨著醫(yī)學(xué)模式向生物心理社會模式的轉(zhuǎn)換，女性生活、工作、學(xué)習(xí)過度緊張等長期應(yīng)激引起腎虛血瘀、心腎失交、陰陽失衡等相互影響進(jìn)一步加重POF的發(fā)生發(fā)展。臨床上，王佩娟常用補(bǔ)腎活血湯加減，同時(shí)心理疏導(dǎo)治療POF患者，療效顯著。實(shí)驗(yàn)中，導(dǎo)師團(tuán)隊(duì)研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎活血湯通過調(diào)節(jié)制動應(yīng)激模型大鼠海馬神經(jīng)介質(zhì)水平及相關(guān)受體的表達(dá)、影響生殖激素及抑制素-激活素-卵泡抑素(INH—ACT—FS)系統(tǒng)功能，進(jìn)一步改善心因性卵巢功能減退［3］(心)、干預(yù)應(yīng)激大鼠海馬神經(jīng)生化及卵巢功能［4］(腦)、提高小鼠的體外受精率［5］(腎)。因此，基于心-腎-子宮生殖軸”與“神經(jīng)內(nèi)分泌免疫調(diào)節(jié)(NIM)網(wǎng)絡(luò)”理論，補(bǔ)腎活血湯可通過多環(huán)節(jié)多靶點(diǎn)的作用防治卵巢功能衰退。

［1］王佩娟，彭蘊(yùn)茹，羅宇慧，等．補(bǔ)腎活血湯對制動應(yīng)激雌性大鼠海馬神經(jīng)生化的影響［J］．中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，31 (6):794-798．

［2］李蘭英，王佩娟，彭蘊(yùn)茹，等．補(bǔ)腎活血湯對制動應(yīng)激雌性大鼠生殖內(nèi)分泌功能紊亂的影響［J］．中國實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2011，17(10):144-147．

［3］王靜，王佩娟．補(bǔ)腎活血中藥對心因性卵巢功能減退的研究概況［J］．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，19(11):1420-1422．

［4］王佩娟，李蘭英，彭蘊(yùn)茹，等．補(bǔ)腎活血湯對制動應(yīng)激所致卵巢早衰大鼠生殖內(nèi)分泌的作用［C］．第三屆江浙滬中西醫(yī)結(jié)合高峰論壇論文匯編，2011．

［5］楊桂云，王佩娟，賈曉斌，等．補(bǔ)腎活血湯對小鼠體外受精及其早期胚胎發(fā)育的影響［J］．中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2001，21 (7):522-524．

R711．75

A

1006-3250(2015)04-0469-03

2015-01-19

江蘇省中醫(yī)藥局項(xiàng)目-從Treg角度研究補(bǔ)腎活血湯保護(hù)雌性大鼠應(yīng)激損害的免疫學(xué)機(jī)制(LZ13088)

陳 思，女，住院醫(yī)師，從事生殖內(nèi)分泌的臨床與研究。

△通訊作者:王佩娟(1961-)，女，主任醫(yī)師，教授，碩士研究生導(dǎo)師，Tel:13372018822，E-mail:pjwang@vip．sohu．com。