潘華峰，王 正，賴秋華，葉曉憲，嚴艷

社區(qū)衛(wèi)生服務興起于20世紀40年代的英國，并通過《國家衛(wèi)生服務法》明確英國實行由政府統一支付的醫(yī)院專科醫(yī)療服務、社區(qū)衛(wèi)生服務和全科醫(yī)生制度。之后，社區(qū)衛(wèi)生服務在各國如火如荼地開展，經過半個多世紀的發(fā)展，形成了完善的服務系統。各國社區(qū)衛(wèi)生服務模式各有千秋，豐富的研究成果對我國當前的社區(qū)衛(wèi)生服務研究極具借鑒價值。本文選取有代表性的英國、美國和澳大利亞的社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展模式進行比較，通過學習和借鑒國外先進經驗，提出對我國社區(qū)衛(wèi)生服務建設的啟示，完善新醫(yī)改背景下我國的社區(qū)衛(wèi)生服務體系。

1 英美澳三國社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展模式

1.1 社區(qū)衛(wèi)生服務的經營模式與費用償付制度 英國的社區(qū)衛(wèi)生服務是建立在國家衛(wèi)生服務體系 (NHS)上的國家經營管理模式。社區(qū)衛(wèi)生經費主要來源于國家，服務機構由國家投資興建、維護和添置設備，人員工資主要來源于財政撥款。因此，國家對社區(qū)衛(wèi)生服務的計劃調節(jié)作用強，居民享受徹底的免費醫(yī)療服務［1］。全科醫(yī)生與注冊居民建立固定的契約關系，其收入主要取決于名下注冊的居民數，即按人頭由NHS負責支付。在診療過程中除了少許的處方費用外，全科醫(yī)生不再收取其他費用［2］。

美國采取以私營為主體的經營模式，其籌資機制主要包括國家預算撥款、各州和地方政府撥款、健康保險、患者自付及社會捐助。政府補助主要用于改善基本設施和滿足組織運作、提供社區(qū)教育和需求評估等服務。在美國，患者一般通過醫(yī)療保險付費，政府為65歲以上老年人、低收入人士等提供醫(yī)療保險(Medicare)、醫(yī)療補助 (Medicaid)兩種醫(yī)療保險補助。美國的服務模式具有較強的市場調節(jié)性，如果家庭醫(yī)生診所入不敷出，將自動關門［3］。

澳大利亞的經營模式為國家計劃管理、私人提供服務的經營模式。社區(qū)衛(wèi)生服務以政府開辦為主，私人開辦為輔。政府開辦的社區(qū)衛(wèi)生服務中心提供預防保健服務，其資金費用主要由政府負責，其次是項目的專項撥款。私人開辦的多為全科醫(yī)生診所，提供以醫(yī)療為主的服務。全科醫(yī)生的收入主要依賴政府的醫(yī)療保健制度，采用按服務付費的方式償付［4］。

1.2 社區(qū)衛(wèi)生服務機構及服務內容 英國社區(qū)衛(wèi)生服務機構形式多樣，包括健康中心、社區(qū)醫(yī)院、日間醫(yī)院、日間中心、社區(qū)之家等，滿足不同人群和時間段需求。社區(qū)健康服務內容十分廣泛，涵蓋健康促進、健康教育、心理咨詢以及特殊人群保健、疾病診療和雙向轉診、家庭病床和家庭護理、健康檔案管理等服務［5］。

美國社區(qū)衛(wèi)生服務機構大致上可分為綜合性社區(qū)衛(wèi)生服務中心、以社區(qū)護理和照顧為主的社區(qū)衛(wèi)生服務中心和?？粕鐓^(qū)衛(wèi)生服務中心;具體上有社區(qū)醫(yī)院、家庭護理中心、社區(qū)衛(wèi)生服務中心及根據居民健康需要開設的專門性機構，如社區(qū)營養(yǎng)中心、社區(qū)健身中心、社區(qū)心理咨詢中心等［6］。美國社區(qū)衛(wèi)生服務的主體是具有多學科專業(yè)知識的護士，主要服務內容包括對私人開業(yè)的家庭醫(yī)學服務和不需要在醫(yī)院治療的老年病患者和殘疾人提供醫(yī)療生活照料的長期護理［7］。

澳大利亞政府興辦的社區(qū)衛(wèi)生服務中心人員一般以護士、治療師為主，沒有全科醫(yī)生或專科醫(yī)生，不提供醫(yī)療服務，只提供預防保健、康復護理服務。私人開辦的全科醫(yī)療診所提供初步、持續(xù)、全面的醫(yī)療服務，還配合進行慢性病管理、計劃免疫等專門項目。另外還有面向老年患者和慢性病患者的社區(qū)及老年保健中心，提供照顧服務的護理之家、老年公寓、兒童保健中心等［8］。

1.3 社區(qū)衛(wèi)生服務質量管理機制 英國政府從不同層面對社區(qū)衛(wèi)生服務進行嚴格的質量控制。首先，衛(wèi)生部通過一系列措施對醫(yī)療機構進行質量控制，包括制定治療指南和用藥手冊規(guī)范醫(yī)務行為;對醫(yī)療費用進行項目預算與邊際分析 (PBMA)評估，確保資金的有效利用［9］;利用初級保健監(jiān)管組織 (PCT)保證優(yōu)質服務［10］。其次，英國政府要求所有托管機構承擔臨床管理、檢驗醫(yī)療服務質量、發(fā)現和處理不良臨床服務的義務。再次，建立考核評估組，對社區(qū)衛(wèi)生服務機構的舒適度、人員服務態(tài)度、臨床效果等進行調查，并召集社區(qū)衛(wèi)生服務機構的員工、患者、家屬等召開座談會對其進行評估打分［11］。

美國實施以健康維持組織為代表的管理化保健措施，強調管理一體化，使生理與心理服務、醫(yī)院服務與社區(qū)康復、急診與長期護理有機地結合，提高衛(wèi)生服務質量［7］。此外，美國對醫(yī)生的素質、學歷、技術等要求嚴格，對醫(yī)生數量、病床數配置、診療設備應用劃分明確，并注重醫(yī)療服務、社會服務功能在社區(qū)的融合［6］。

澳大利亞的社區(qū)衛(wèi)生服務機構有嚴格的準入標準，社區(qū)衛(wèi)生服務機構認證工作對保證社區(qū)衛(wèi)生服務質量起重要作用。其認證體系強調降低現有機構提供衛(wèi)生服務的零亂程度，采取多學科的服務方式提供衛(wèi)生服務，極力強調預防，鼓勵更多的社區(qū)參與。認證評估標準基于社會醫(yī)學模式，采用核心標準與服務標準結合方式，任何參評機構都必須在滿足核心標準的基礎上用相應的服務標準評估服務項目［12］。

1.4 全科醫(yī)生隊伍及培養(yǎng) 英國的全科醫(yī)生隊伍龐大，全科醫(yī)生占全國醫(yī)生總數比例約40%。英國全科醫(yī)生的特點是起點高、要求嚴、專業(yè)化程度高。全科醫(yī)生至少要經過5年的本科全科醫(yī)學教育，畢業(yè)后經過1年臨床實踐，才可以向英國醫(yī)學會申請注冊為醫(yī)生。接著經過至少3年的全科醫(yī)學援救專業(yè)培訓，通過考試，才能獲得全科醫(yī)生資格證書［10］。

美國全科醫(yī)生〔即家庭醫(yī)生 (family practitioner)〕的培養(yǎng)方式主要包括醫(yī)學院課程教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)教育三個階段。完成課程教育的醫(yī)學生若想從事全科醫(yī)學可向具有全科醫(yī)生住院醫(yī)師培訓項目的醫(yī)院申請，接受3年住院醫(yī)師培訓，結束后通過考試獲得全科醫(yī)生資格證書，之后每6年必須參加再認證考試，合格者方能再次注冊執(zhí)業(yè)。美國家庭醫(yī)師學會還設立了繼續(xù)教育計劃，通過學分制、醫(yī)師資格考試和行醫(yī)資格審查等，使家庭醫(yī)生經常參與繼續(xù)教育［13］。

澳大利亞的全科醫(yī)學是與其他專科并列的一門獨立學科，其培訓經歷一般分四個階段。第一是4～6年的醫(yī)學院本科培訓;第二是畢業(yè)后培訓1年;第三是3年全科醫(yī)師職業(yè)培訓，之后通過澳大利亞皇家全科醫(yī)師協會 (RACGP)資格考試成為注冊醫(yī)師;第四是終身性繼續(xù)醫(yī)學教育培訓。后兩個階段主要由各專業(yè)協會委托特設的教育機構組織培訓，其中80%以上由全科醫(yī)學會所屬的全科醫(yī)生教育培訓公司提供［14］。

2 英美澳社區(qū)衛(wèi)生服務體系發(fā)展的成功經驗

2.1 政府高度重視社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展 英美澳都把社區(qū)衛(wèi)生服務定位在國家衛(wèi)生系統的基礎上。政府財政上給予充分的保障，政策上給予有力的支持，如高水平的社區(qū)衛(wèi)生服務得益于政府對醫(yī)療保險的合理補償。政府的大力投入，使社區(qū)衛(wèi)生服務得到民眾的廣泛認可，迅速發(fā)展。

2.2 多樣的社區(qū)衛(wèi)生服務機構和內容不斷滿足居民需求 英美澳的社區(qū)衛(wèi)生服務機構呈現多樣化，包括全科醫(yī)生診所、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、老年和兒童等特定人群保健服務中心、社區(qū)護理機構、家庭照料中心、社區(qū)精神衛(wèi)生中心等。而且，社區(qū)的工作人員由多學科專業(yè)衛(wèi)生人員組成，包括:全科醫(yī)師、全科醫(yī)師助手、不同專業(yè)的社區(qū)護士、社會工作者、項目工作人員、心理醫(yī)師、物理治療師、牙科醫(yī)師、營養(yǎng)師、藥劑師、家庭照料工作者等，滿足社區(qū)衛(wèi)生的各種需求。隨著時代的發(fā)展，各國還在不斷地開展新的服務項目。

2.3 完善的社區(qū)衛(wèi)生服務質量管理體制 首先，嚴格的首診制度讓社區(qū)衛(wèi)生服務機構充當“守門人”角色，確保了英美澳社區(qū)衛(wèi)生服務的高效性、優(yōu)質性、資源合理性。其次，三國皆通過政府出臺的政策與標準，成立專門質量監(jiān)控機構，配合非官方組織參與、第三方風險評估、社會與患者監(jiān)督、公眾報告體制，形成行政管理與民主監(jiān)督相結合的一套完整的質量監(jiān)督管理體制，有效約束和激勵社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)展。

2.4 高水平的全科醫(yī)生隊伍和培養(yǎng)模式 規(guī)范化培訓制度與人員準入制度是社區(qū)衛(wèi)生服務質量的重要保證。英美澳三國均高度重視全科醫(yī)學發(fā)展，已形成了高水平的全科醫(yī)生教育模式并在工作待遇、職稱晉升、繼續(xù)教育等方面形成完善的配套政策，值得借鑒。

3 對我國社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展模式的啟示

3.1 強化政府主導作用，構建社區(qū)衛(wèi)生服務法律體系法律為社區(qū)衛(wèi)生服務系統提供資金、制度、運作支撐。我國可借鑒英美澳經驗，頒布統一的衛(wèi)生法案，逐步依法制定和完善社區(qū)衛(wèi)生服務的資金投入、機構建設、醫(yī)療保險、收費標準、價格管理、績效評估、人才激勵等一系列政策［15］，保證社區(qū)衛(wèi)生服務的規(guī)范化管理與持續(xù)性發(fā)展。

3.2 豐富社區(qū)衛(wèi)生服務內容，建設多元化社區(qū)衛(wèi)生服務機構 政府可參考發(fā)達國家私營醫(yī)療或公私混營機構模式，突破社會辦醫(yī)的政策堡壘，通過購買服務形式把公辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、廠礦企事業(yè)單位的醫(yī)療機構轉型為社區(qū)衛(wèi)生服務中心、衛(wèi)生服務站，扶持民營社區(qū)衛(wèi)生服務機構發(fā)展，推動社區(qū)衛(wèi)生服務多元化［16］。在內容建設上，根據市場需求建設居家養(yǎng)老服務機構、失能老人照料機構、殘疾康復保健機構、臨終關懷機構等特殊人群保健機構，并將其納入社區(qū)衛(wèi)生服務體系管理范圍;繼續(xù)完善“六位一體”的社區(qū)綜合服務內容，增加健康自測、健康體檢、地方病監(jiān)控、中醫(yī)保健等服務項目。

3.3 發(fā)展全科醫(yī)學學科，培養(yǎng)優(yōu)質全科醫(yī)生隊伍 加強高等醫(yī)學院全科醫(yī)學、社區(qū)護理學教育和學科建設，提高全科醫(yī)學課程與全科醫(yī)學系在本科教育中的開設比例，逐步發(fā)展全科醫(yī)學研究生學位教育，對未設置全科醫(yī)學碩士點的院?？筛鶕W生意愿，把部分臨床醫(yī)學或預防醫(yī)學的同學定為全科醫(yī)學方向，并給予一定的獎學金和助學金支持，吸引臨床學生從事全科醫(yī)學。針對畢業(yè)后教育，把全科醫(yī)學培訓納入住院醫(yī)師培訓范圍，加快社區(qū)衛(wèi)生機構實踐基地建設，培養(yǎng)學生的全科醫(yī)療臨床思維與實操能力。針對全科醫(yī)學師資隊伍建設，應加強崗位培訓與繼續(xù)教育，對相關從業(yè)人員采取脫產或半脫產的方式進行崗位培訓，培訓結果與崗位聘用相結合;發(fā)展全科醫(yī)學繼續(xù)教育，設立繼續(xù)培訓基地，并采取考試考核、學術交流、遠程授課、科研展示比賽等方式促進全科醫(yī)生隊伍素質提高［17］。

3.4 引入第三方機構管理，建立社區(qū)衛(wèi)生服務監(jiān)督機制 我國社區(qū)衛(wèi)生服務雖然歸衛(wèi)生部門主管，但是仍然存在與民政、勞動、建設等多部門配合的問題。如此多方管制不利于社區(qū)衛(wèi)生服務系統的規(guī)范，設立獨立于衛(wèi)生系統以外的第三方機構對社區(qū)衛(wèi)生服務中心的人、財、物進行獨立管理，對社區(qū)衛(wèi)生服務的籌資、運作、服務質量等進行監(jiān)督，并引入績效管理法、平衡計分法對人員素質和服務質量等進行評價［18］。第三方機構也可由多個領域的人員自愿參加成立，實行民主監(jiān)督，對社區(qū)衛(wèi)生服務進行全方位監(jiān)控與評估［19］，還可集思廣益，參與社區(qū)衛(wèi)生服務的崗位管理、人員聘用、信息化建設等制度建設。

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