朱素翠，譚小芳，嚴(yán) 謹(jǐn)

慢性阻塞性肺疾病 (chronic obstructive pulmonary disease，COPD)多學(xué)科合作模式是指與COPD相關(guān)的不同學(xué)科的專業(yè)人員相互協(xié)作，發(fā)揮各自所長滿足患者不同需求，促進患者生理、心理、社會健康的工作模式［1］。這一概念最早見于1985年美國胸科協(xié)會意見書，該書指出由于COPD不僅影響患者的生理狀況，也影響患者的心理、社會健康，患者需要長期的多學(xué)科護理 (multidisciplinary care)［2］。近年來，COPD的發(fā)病率、致殘率、致死率居高不下，所帶來的影響日益突出，醫(yī)學(xué)界逐漸認(rèn)識到單純依靠呼吸科?？浦委熾y以控制COPD的進展，多學(xué)科合作模式因而成為較為推崇的COPD管理模式。本文就此模式的研究進展進行綜述。

1 COPD多學(xué)科合作的建立

COPD多學(xué)科合作是以多學(xué)科團隊為基礎(chǔ)開展的，要實現(xiàn)較好的多學(xué)科合作，首先必須組建優(yōu)秀的多學(xué)科團隊，COPD多學(xué)科合作團隊至少包含一名呼吸科醫(yī)生和一名護理專家或呼吸治療師，最高效的COPD多學(xué)科團隊人數(shù)以及應(yīng)納入的學(xué)科目前沒有定論［3］。一般而言，COPD多學(xué)科合作團隊可包含以下人員:呼吸科醫(yī)生、護士、康復(fù)師、心理咨詢師、營養(yǎng)師、臨床藥師、社區(qū)全科醫(yī)生、社區(qū)護士、社會工作者、患者本人及其家屬，當(dāng)患者伴隨有其他嚴(yán)重并發(fā)癥時，還必須包含有相關(guān)科室專家。建立COPD多學(xué)科團隊主要包括以下幾個步驟。

1.1 確定多學(xué)科團隊的領(lǐng)導(dǎo) 多學(xué)科團隊組建方式一般是先產(chǎn)生團隊領(lǐng)導(dǎo)者，再由領(lǐng)導(dǎo)者選擇各學(xué)科人員［4］，這是最快捷有效的方式。團隊領(lǐng)導(dǎo)者的基本要求是受人尊重，善于傾聽別人意見，具有較強的溝通能力和決策能力，具有豐富的COPD管理經(jīng)驗與技能。在國內(nèi)大環(huán)境下，COPD多學(xué)科合作團隊的領(lǐng)導(dǎo)者一般由醫(yī)術(shù)精湛、深具名望的呼吸科專家擔(dān)任，再通過呼吸科專家選擇其他學(xué)科人員［5］。

1.2 確定成員職責(zé)與分工

1.2.1 呼吸科醫(yī)生 負(fù)責(zé)在醫(yī)療機構(gòu)為COPD患者實施綜合評估、疾病診治和健康管理。應(yīng)具備豐富的臨床經(jīng)驗，能夠準(zhǔn)確診斷患者病情、治療和管理COPD患者的常見癥狀、為患者制定急性期的治療方案和中、長期的治療計劃，能滿足患者的多方需求。

1.2.2 護士 醫(yī)院?？谱o士與社區(qū)護士經(jīng)常作為團隊協(xié)調(diào)者負(fù)責(zé)組織會議、聯(lián)絡(luò)各成員，并對患者進行個案管理［6－7］。醫(yī)院護士的主要職責(zé)包括對患者進行評估、實施日常護理、健康教育 (如腹式呼吸、縮唇呼吸、家庭氧療等的宣教)，社區(qū)護士則主要對患者進行社區(qū)康復(fù)跟蹤，包括定期電話隨訪、家庭訪視、社區(qū)健康宣教等，當(dāng)患者由社區(qū)轉(zhuǎn)診到醫(yī)院，或由醫(yī)院回到社區(qū)時，?？谱o士與社區(qū)護士必須做好交接。

1.2.3 康復(fù)師 (1)康復(fù)醫(yī)師:全面了解患者病情，綜合評估患者的心肺功能、上下肢肌力、運動耐力等功能狀況，為患者制定康復(fù)目標(biāo) (長期和短期)和適合的康復(fù)方案，并指導(dǎo)康復(fù)治療師進行具體的治療。(2)康復(fù)治療師:根據(jù)康復(fù)醫(yī)師制定的方案對患者進行具體的康復(fù)治療和康復(fù)訓(xùn)練。COPD的康復(fù)訓(xùn)練一般包含上下肢肌力訓(xùn)練、全身訓(xùn)練以及物理治療［8］。在治療過程中或治療一個階段后，治療師和康復(fù)醫(yī)師互相交流，討論治療效果，根據(jù)階段小結(jié)制定下一階段的治療目標(biāo)和方案。

1.2.4 營養(yǎng)師 負(fù)責(zé)對患者進行營養(yǎng)評估，制定營養(yǎng)支持方案及進行全面營養(yǎng)指導(dǎo)。

1.2.5 心理咨詢師 主要對患者進行心理咨詢，探討患者是否存在心理問題，以及實施心理治療，也包括運用心理學(xué)方法引導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的自我管理習(xí)慣，如運用動機訪談促進患者的戒煙［9］、運動行為等。

1.2.6 臨床藥師 對呼吸科醫(yī)生提出的用藥計劃提出合理化建議，并根據(jù)患者實際狀況調(diào)整藥物治療方案。由于COPD患者多為老年人，易合并多種老年病，如高血壓、糖尿病等，可能需要服用多種藥物，臨床藥師負(fù)責(zé)指導(dǎo)多種藥物的合理使用，并對某些藥物的毒副作用進行監(jiān)督和檢查。

1.2.7 社區(qū)全科醫(yī)生 社區(qū)全科醫(yī)生負(fù)責(zé)處理病情輕微尚不需要前往上級醫(yī)療機構(gòu)診治的患者，能對患者進行上門服務(wù)，必要時將患者轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)療機構(gòu)，了解患者在上級醫(yī)院的治療情況，與呼吸科醫(yī)生共同制定患者出院后的治療計劃，并進行監(jiān)督管理。

1.2.8 社會工作者 國家的公共衛(wèi)生政策，如煙草管理方案、全民運動方案等與COPD的管理密切相關(guān)。社會工作者負(fù)責(zé)傳遞這些政策、理念，并組織相關(guān)娛樂活動，可大大豐富患者的生活、增強患者活力，同時也能為病友提供互相交流、鼓勵的機會，有利于提高患者的生活質(zhì)量。

1.2.9 患者本人 患者是團隊最重要的成員［10］，指導(dǎo)患者自我管理，使患者成為自身疾病的專家，充分調(diào)動患者本身的資源、提高患者的積極性是建成高效團隊的關(guān)鍵。

1.2.10 家庭成員 家庭成員，特別是與患者關(guān)系親密的照護人是團隊不可缺少的部分，家庭成員要關(guān)心、支持患者，為患者提供家庭支持、心理支持。同時要關(guān)注患者的自我管理行為，督促其進行合理治療。

1.2.11 其他人員 包括定期進行肺功能檢查的技師以及必要時行肺部X線、CT檢查的放射科醫(yī)師以及其他醫(yī)技人員。

1.3 選擇合適的工作模式 多學(xué)科團隊面臨的工作主要有:評估患者、制定治療計劃、實施計劃、做出階段性反饋與評價以及溝通［5］，這些活動主要通過傳統(tǒng)的面對面會議［11］、視頻會議［12］以及其他在線討論［13］的形式召開。必要時，可進行多學(xué)科查房［14］，通過多學(xué)科專家的床前會診，針對臨床病例實際情況并結(jié)合各自專業(yè)的臨床經(jīng)驗，參照循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，開展病例討論，提出最佳方案，此模式可使患者在最短的時間內(nèi)得到最高水平的醫(yī)療救治。

2 COPD多學(xué)科合作模式的特點

2.1 整合醫(yī)療資源，兼顧患者生理、心理、社會各個層面 多學(xué)科合作模式以多學(xué)科合作團隊為基礎(chǔ)，團隊成員各有所長，分別對患者的生理、心理、社會健康狀況進行評估，并提出切實可行的措施，這些學(xué)科人員的參與，保證了患者能得到及時、全面的治療、護理和康復(fù)，同時將疾病的管理，從院內(nèi)延伸到了社區(qū)、患者家庭，保證了治療的完整性和延續(xù)性［15］。2.2 以患者為“主體”，充分“授權(quán)”患者 多學(xué)科合作模式以患者為中心進行個案管理，患者的需求是團隊決策的主要依據(jù)［16］，有效避免了患者被動接受治療情況的出現(xiàn)，有利于培養(yǎng)和充分發(fā)揮患者的自我管理能力，而自我管理恰恰是COPD管理最重要的環(huán)節(jié)之一。

2.3 注重各學(xué)科間的平等協(xié)作關(guān)系 多學(xué)科合作模式中各個學(xué)科是平等的，被任何一個學(xué)科占據(jù)支配地位都有可能影響團隊的合作關(guān)系［17］，只有讓每個學(xué)科成員都認(rèn)識到這種“平等”，才可能最大限度地發(fā)揮各自的積極性。

2.4 多學(xué)科健康教育是開展多學(xué)科合作的主要內(nèi)容 COPD多學(xué)科合作模式的開展需要患者的積極參與，而健康教育是向患者傳遞多學(xué)科理念的主要方式，通過健康教育，患者意識到多學(xué)科合作對控制疾病的意義，因而重點突出、顧全整體的健康教育是開展多學(xué)科干預(yù)的主要內(nèi)容［15］。

3 COPD多學(xué)科合作的開展現(xiàn)狀及面臨的挑戰(zhàn)

當(dāng)前，已有大量的研究證實了包含不同學(xué)科的多學(xué)科合作對COPD患者癥狀、肺功能、運動耐力、心理狀況、生活質(zhì)量、住院率以及住院費用等的不同程度的改善作用［18－20］，COPD 多學(xué)科合作的重要性得到越來越多的醫(yī)務(wù)人員及患者、家屬的認(rèn)可［21］，但當(dāng)前各國開展的 COPD多學(xué)科合作研究并不多見。澳大利亞一項研究通過對患者及其照顧者、治療專家以及社區(qū)服務(wù)提供者進行訪談?wù){(diào)查發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前綜合性的COPD多學(xué)科服務(wù)缺乏，患者的需求難以得到滿足，特別是進行姑息治療的晚期患者，其健康需求更易被忽視［22］。另一方面，對于已開展的多學(xué)科合作服務(wù)，患者褒貶不一［17］。造成這種局面的原因主要有以下幾個方面。

3.1 組建多學(xué)科團隊及召開多學(xué)科會議存在困難 由于各學(xué)科人員都面臨繁重的臨床工作，要在不影響其正常工作的前提下組建一個綜合性的COPD多學(xué)科合作團隊并按照一定的規(guī)章制度進行團隊運行，給這些學(xué)科人員增加了額外的工作壓力。此外，當(dāng)組建好的團隊要召開會議進行集體討論時，也經(jīng)常難以配合每個成員的時間［23］。

3.2 學(xué)科間有效溝通存在困難 多學(xué)科合作并非多學(xué)科人員的簡單聚集，團隊成員的相互信任、有效溝通對團隊作用的發(fā)揮起著非常重要的作用。當(dāng)前的醫(yī)療環(huán)境往往把醫(yī)生置于疾病管理的核心，呼吸科醫(yī)生在COPD的治療中占據(jù)支配地位［17］，在這種環(huán)境下，康復(fù)師、心理咨詢師、營養(yǎng)師等其他學(xué)科成員的積極性難以得到發(fā)揮，阻礙了學(xué)科間溝通，造成“各自為戰(zhàn)”的局面，背離了多學(xué)科合作的初衷，也影響到患者對多學(xué)科合作的滿意度和信心。

3.3 多學(xué)科合作的成本效益尚沒有得到準(zhǔn)確驗證 任何一項新的技術(shù)要運用于健康領(lǐng)域，除了要具有改善健康的作用，還必須符合成本效益原則。由于多學(xué)科合作團隊的組建、會議的召開以及治療方案的不斷調(diào)整等需要較高的人力、財力、物力，究竟其所帶來的健康改善是否具備較好的成本效益，目前還沒有明確的定論［24］。因而，對多學(xué)科合作模式進行成本效益分析是未來多學(xué)科合作團隊研究的重點［25］，也是判斷多學(xué)科合作能否實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的根本。

綜上所述，COPD多學(xué)科合作模式將患者看成一個整體，通過多學(xué)科的共同協(xié)作，對患者的生理、心理、社會因素進行全方位的干預(yù)，不僅重視患者住院期間的治療，還關(guān)注患者出院后的社區(qū)康復(fù)、家庭護理、自我管理，是一種結(jié)構(gòu)較為完整、發(fā)展較為成熟的干預(yù)模式，具有較好的COPD臨床改善效果以及巨大的節(jié)約醫(yī)療資源潛力，是值得在COPD管理中進行推廣的服務(wù)模式。廣大的醫(yī)務(wù)工作者要注意在臨床工作中積累經(jīng)驗，尋找最符合實際情況的多學(xué)科合作模式。

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