王 蓓，劉 媛，李薦中

?

·世界全科醫(yī)學(xué)工作瞭望·

中國(guó)社區(qū)中的心理健康案例研究(十二)
——2型糖尿病伴抑郁發(fā)作

王 蓓，劉 媛，李薦中

糖尿病,2型；抑郁；辯證統(tǒng)合心理療法；全科醫(yī)學(xué)；精神衛(wèi)生

1 病史

林某，女，63歲，小學(xué)教師，兩年前退休。既往有高血壓、冠心病病史。1年前時(shí)常出現(xiàn)抑郁、焦慮情緒。2個(gè)月前體檢時(shí)被確診為糖尿病，在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下開始服用雙胍類降糖藥物兩周，服用后出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，表現(xiàn)為強(qiáng)烈空腹感、出冷汗、全身無(wú)力、心悸、手腳發(fā)抖、眼睛發(fā)花、頭痛等現(xiàn)象，詢問專科醫(yī)師后減量服用，但仍有不適，遂自行停藥。近2個(gè)月來(lái)抑郁、焦慮頻發(fā)，體質(zhì)量明顯增加，對(duì)各種活動(dòng)興趣減退，伴有入睡困難、疲勞感等，并且因患病后無(wú)法照料家人而有負(fù)罪感。白天癥狀明顯，備感痛苦。遂求助于心理醫(yī)生，由女兒伴診前來(lái)。

2 背景

女兒介紹說(shuō)，林某平素爭(zhēng)強(qiáng)好勝，退休前工作十分出色，常常為了工作不顧身體。之前的數(shù)次體檢都有多項(xiàng)指標(biāo)不合格(包括血糖)，但林某均不以為然，既不告知家人，也不去醫(yī)院復(fù)查。退休后幫著女兒帶孩子，飲食經(jīng)常性不規(guī)律，即使身體不適也強(qiáng)忍著不去就醫(yī)，自行吃藥緩解。丈夫在林某就診前一年被確診為糖尿病，以飲食控制與運(yùn)動(dòng)管理為主要治療方案，目前血糖水平較為平穩(wěn)。林某一年多來(lái)傾心照顧丈夫，因擔(dān)心其病情變化而時(shí)常出現(xiàn)抑郁、焦慮情緒。此次體檢的結(jié)果原本也瞞著家人，后來(lái)被女兒發(fā)現(xiàn)后帶去就醫(yī)。為了讓女兒安心不得已才服用降糖藥物，沒想到副作用明顯?，F(xiàn)在很抗拒藥物治療，希望可以和丈夫一樣通過(guò)非藥物療法控制血糖，但自覺無(wú)法堅(jiān)持飲食控制與身體鍛煉。

3 一般狀態(tài)和心理狀態(tài)檢查

身材偏胖，體質(zhì)量超標(biāo)。意識(shí)清晰，神情沮喪。問答切題，自知力存在，知、情、意協(xié)調(diào)，未見明顯的精神癥狀。就診時(shí)自述空腹血糖為8.1 mmol/L，餐后2 h血糖為13.3 mmol/L，糖化血紅蛋白為9.1%，無(wú)明顯并發(fā)癥。漢密爾頓抑郁量表得分為18分，提示有輕度抑郁。

4 提問

4.1 如何診斷？

4.2 治療中應(yīng)該注意什么？

4.3 治療思路與治療經(jīng)過(guò)是怎樣的？

4.4 治療的理論依據(jù)是什么？

5 解答

5.1 診斷 該案例診斷為2型糖尿病伴抑郁發(fā)作。糖尿病是一種常見的內(nèi)分泌代謝性疾病，也被公認(rèn)為最容易伴發(fā)精神心理疾病的慢性病之一。林某的生化指標(biāo)符合2型糖尿病的診斷，其癥狀表現(xiàn)、心理量表得分符合輕度抑郁的診斷。林某既往的體檢史提示其血糖早已超出正常值，一年來(lái)護(hù)理糖尿病丈夫時(shí)已出現(xiàn)有抑郁狀態(tài)，此次糖尿病確診讓其不得不面對(duì)患病的事實(shí)，再加上服藥后出現(xiàn)的副作用、停藥后的血糖不穩(wěn)，導(dǎo)致抑郁發(fā)作。

5.2 治療注意事項(xiàng)

第一個(gè)問題，關(guān)于大力發(fā)展有效灌溉面積。剛才我也說(shuō)到了，應(yīng)該說(shuō)這些年，我國(guó)灌溉農(nóng)業(yè)的發(fā)展還是取得了長(zhǎng)足的進(jìn)展，中央的投入和地方的投入都在逐步增加。2011年中央的農(nóng)田水利投入資金達(dá)到了659億元，地方的農(nóng)田水利投入達(dá)到了600億元，加起來(lái)一共1 200多億元，增幅是非常大的。特別是國(guó)家明確從土地出讓收益中提取10%用于農(nóng)田水利建設(shè)以后，我想我們國(guó)家的灌溉農(nóng)業(yè)還會(huì)迎來(lái)更快的發(fā)展。按照“十二五”規(guī)劃，到“十二五”末要新增4 000萬(wàn)畝（266.67萬(wàn)hm2）的有效灌溉面積。從目前我們的投入和正在實(shí)施的項(xiàng)目來(lái)說(shuō)，以及從各地的規(guī)劃實(shí)施來(lái)說(shuō)，是能夠?qū)崿F(xiàn)這個(gè)目標(biāo)的。

5.2.1 對(duì)因治療為主 本案例雖然表現(xiàn)為糖尿病確診后抑郁發(fā)作，但考慮到患者的個(gè)性特點(diǎn)和經(jīng)歷的生活事件，可以認(rèn)為抑郁的發(fā)作是在情理之中。林某個(gè)性好強(qiáng)，工作出色，因此退休之后必然會(huì)有失落感，導(dǎo)致自我評(píng)價(jià)降低；林某不重視自己的體檢結(jié)果，生了病也強(qiáng)撐著，這種對(duì)自身健康的忽視表明其有自我貶低的傾向；林某照料患病的丈夫，作為患者家屬也容易體驗(yàn)到焦慮、自責(zé)等負(fù)性情緒；林某在自己確診后，疾病的壓力和服藥的副作用加重了痛苦，既而影響血糖控制效果；血糖控制不良加重林某的自我貶低，成為抑郁發(fā)作的最后一根稻草。由此可見，林某的抑郁癥狀是多方面因素共同作用下導(dǎo)致自我貶低而引發(fā)的結(jié)果，這就決定了對(duì)抑郁癥狀的心理治療需要考慮多個(gè)維度，包括針對(duì)患者個(gè)性特征、社會(huì)角色、體質(zhì)體型、疾病特點(diǎn)等，其目的是改變林某自我貶低的認(rèn)知，提高其自我效能感。

5.2.2 兼顧血糖控制 林某求治的主要癥狀是抑郁，但高血糖是引發(fā)抑郁的重要因素之一，如若血糖無(wú)法得到有效控制，抑郁癥狀將會(huì)反復(fù)發(fā)作。因此在心理治療的過(guò)程中，也要兼顧對(duì)于血糖的控制。國(guó)際糖尿病聯(lián)盟指出糖尿病的綜合治療包括藥物、飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、健康教育五大原則，林某目前對(duì)藥物治療有強(qiáng)烈的抵觸情緒，所以心理治療時(shí)可以與林某及?？漆t(yī)生商議采用其依從性強(qiáng)的治療方案，以達(dá)到血糖控制的目的。

5.2.3 強(qiáng)調(diào)自我管理 糖尿病作為心身疾病的主要致病因素之一就是不良的行為方式，而行為又是控制血糖、預(yù)防并發(fā)癥關(guān)鍵的策略。因此，基于患者主動(dòng)參與的糖尿病自我管理是糖尿病控制的首選模式。國(guó)外學(xué)者20余年的研究表明，基于授權(quán)理論[1]的糖尿病健康教育對(duì)于患者的自我行為管理有顯著作用。林某雖有求治的意愿，但缺乏有效自我管理的方案與支持，所以在心理治療過(guò)程中要幫助林某逐步獲得自我行為管理的能力和方法，這種技能的獲得同時(shí)也能有效地提高患者的自我效能感、控制血糖，緩解抑郁情緒。

5.3 治療思路、經(jīng)過(guò)與結(jié)果

5.3.1 巧用激將、樹立動(dòng)機(jī) 林某進(jìn)入診室后情緒低落，由女兒介紹其病史及相關(guān)背景。醫(yī)生觀察發(fā)現(xiàn)，患者雖然一言不發(fā)，但在聽到女兒介紹其曾經(jīng)的工作業(yè)績(jī)時(shí)，神情中閃過(guò)一絲欣慰。醫(yī)生在聽完介紹后，故意對(duì)女兒說(shuō)：“你媽媽是小學(xué)老師？太好了。我在籌備進(jìn)行一項(xiàng)研究，由糖尿病患者組成心理自助團(tuán)體，正需要一個(gè)既有糖尿病知識(shí)、又有教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的助手，最好本人也是患者，比較有說(shuō)服力。你媽媽最合適不過(guò)了！只是…”醫(yī)生將目光轉(zhuǎn)向林某，發(fā)現(xiàn)林某也正看向自己，搖著頭接著說(shuō)，“只是她目前血糖控制情況和情緒狀況，恐怕…”女兒察覺出醫(yī)生的意圖，趕緊說(shuō)道：“我媽媽可以的。她主要是被之前吃藥的副作用給嚇著了，醫(yī)生你幫幫她，她一定能很快恢復(fù)的?！绷帜尺@時(shí)也開始說(shuō)話：“其實(shí)我看了不少糖尿病的資料，我知道治療有‘五駕馬車’，我知道患者要‘管好嘴、邁開腿’，我都知道，我就是做不到?！贬t(yī)生接著激將，“你老公的血糖不是控制得不錯(cuò)嗎？他怎么做到的？”林某嘆了口氣，“我沒他有毅力，他把抽了幾十年的煙都戒了，每天堅(jiān)持鍛煉，原來(lái)喜歡吃的東西說(shuō)不吃就不吃了。我不行，我忍不住，餓了就會(huì)想吃，有時(shí)還臨睡前吃。我知道不好，很想改，但不知道怎么改?！贬t(yī)生開始共情，“確實(shí)，辛苦了大半輩子，現(xiàn)在本來(lái)是該享福的時(shí)候。好在你意識(shí)到控制飲食的重要性，這就說(shuō)明你有了改變的意圖，有意圖就好辦?！?/p>

5.3.2 評(píng)估行為、確立目標(biāo) 通過(guò)與醫(yī)生討論，林某表示，在藥物、飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、健康教育五個(gè)方面，目前她最為關(guān)心的是飲食控制。因藥物有副作用，故而傾向于回避，運(yùn)動(dòng)及血糖監(jiān)測(cè)可以與丈夫同步進(jìn)行，健康教育可以自行完成，惟飲食控制是有難度的，故而將控制飲食與減輕體質(zhì)量作為行為改變的終極目標(biāo)。林某首先與醫(yī)生一起評(píng)估了目前的飲食狀況，包括日常進(jìn)食習(xí)慣、食物搭配和每天進(jìn)食的鹽、油、總熱量等；其次，確定飲食控制的具體方案，如每天具體攝入的熱量、食物類別等；再者，根據(jù)林某可能遇到的困難，商討解決方案，比如，向丈夫討教飲食控制的心得，請(qǐng)女兒、丈夫或是外孫監(jiān)督自己的行為并予以陽(yáng)性強(qiáng)化獎(jiǎng)勵(lì)等。

5.3.3 授權(quán)鼓勵(lì)、提高信心 通過(guò)向林某介紹授權(quán)原理，使其認(rèn)可：糖尿病患者應(yīng)該自我管理疾病，決定日常的飲食控制、體育鍛煉、血糖監(jiān)測(cè)等活動(dòng)。因?yàn)橹挥凶约翰抛盍私庾约海讷@得充分的信息后，自己有權(quán)力選擇最適合自己的生活方式和治療方案。通過(guò)施測(cè)中文版糖尿病授權(quán)簡(jiǎn)化量表[2](C-DES-SF)，幫助林某獲悉8個(gè)條目中條目7對(duì)自己的影響力最大，即“我知道支持自己照顧糖尿病的信念與動(dòng)力是什么(如為了長(zhǎng)壽、減輕家庭負(fù)擔(dān)、看到孫子結(jié)婚等)?！绷帜潮硎?，自己一手帶大外孫，非常疼愛，所以自己最大的信念與動(dòng)力就是看著外孫長(zhǎng)大成人。醫(yī)生指出，林某一直以來(lái)將孩子、丈夫放在比自己更重要的位置，一心照顧他人忽略自己，其實(shí)是得不償失的。只有自己擁有更好的身體狀況，才有可能更持久地照顧家人。林某決定在以后飲食控制遇到困難時(shí)，會(huì)不斷提醒自己這一信念與動(dòng)力，鼓勵(lì)自己堅(jiān)持下去。

5.3.4 定期反饋、鞏固療效 醫(yī)生要求林某每月復(fù)診一次，向醫(yī)生進(jìn)行飲食行為、血糖水平與情緒狀況的反饋，根據(jù)反饋情況進(jìn)一步調(diào)整行為改變目標(biāo)與方案。4個(gè)月后，林某的血糖水平有顯著下降，情緒狀態(tài)正常，并向醫(yī)生匯報(bào)說(shuō)，自己已經(jīng)聯(lián)絡(luò)了一群糖尿病病友定期聚會(huì)交流心得，由于自己飲食控制效果明顯，所以在病友中非常有成就感，找回了原先工作時(shí)的自信感覺。

5.4 治療的理論依據(jù)

5.4.1 心理學(xué)理論 本案例中采用的治療方法源于中醫(yī)心理、醫(yī)學(xué)心理、心理咨詢理論。根據(jù)中醫(yī)心理學(xué)情志養(yǎng)生的情志相勝[3]原理，抑郁癥狀屬于“思”志[4]，所以在治療初期觀察到患者的情緒變化時(shí)，通過(guò)激將之法，以“怒勝思”來(lái)緩解、轉(zhuǎn)移、制約抑郁情緒。根據(jù)醫(yī)學(xué)心理學(xué)有關(guān)糖尿病的研究成果，授權(quán)理論以患者為中心，激發(fā)患者自主有效地管理自己的行為，幫助其學(xué)會(huì)控制自己的行為和培養(yǎng)內(nèi)在驅(qū)動(dòng)力，與患者共同制訂符合個(gè)體的正確策略，因而可以有效控制糖尿病相關(guān)癥狀。此外，在心理咨詢方法的選擇上，因患者好強(qiáng)求勝，則在行為改變過(guò)程中輔以陽(yáng)性強(qiáng)化法；因其關(guān)愛家人甚過(guò)自己，則在認(rèn)知改變上強(qiáng)調(diào)治療信念，激發(fā)求治動(dòng)機(jī)。

5.4.2 哲學(xué)理論 哲學(xué)理論唯物辯證法認(rèn)為，只有透過(guò)現(xiàn)象看本質(zhì)[5]，才能夠清晰準(zhǔn)確地把握事物的真實(shí)原貌，從而找到解決問題的思路。本案例中林某的抑郁癥狀在本質(zhì)上表現(xiàn)為自我貶低的認(rèn)知，而這種認(rèn)知源于林某的個(gè)性特點(diǎn)及一系列的社會(huì)生活事件。因此，治療時(shí)要針對(duì)本質(zhì)，故而選取林某關(guān)注的糖尿病相關(guān)癥狀的改善為治療載體，借由幫助其建立糖尿病自我管理模型，以提高林某的自我效能感為治療目標(biāo)。此外，唯物辯證法強(qiáng)調(diào)個(gè)體的主觀能動(dòng)性，在本案例中更是通過(guò)授權(quán)理論的教育，激活患者對(duì)于糖尿病治療及抑郁情緒緩解的責(zé)任意識(shí)，有效發(fā)揮其主觀能動(dòng)性。

5.4.3 辯證統(tǒng)合心理療法 本案例借鑒李薦中[6]提出的辯證統(tǒng)合心理療法兼收并蓄、靈活機(jī)動(dòng)的特點(diǎn)，對(duì)糖尿病伴抑郁發(fā)作的患者，以唯物辯證法作為臨床思路而統(tǒng)合心理治療實(shí)踐，既有中醫(yī)特色的情志相勝，又有針對(duì)患者特點(diǎn)的治療目標(biāo)商討，更有以行為及認(rèn)知改變?yōu)槟繕?biāo)、自我管理為路徑的具體方案，并充分調(diào)動(dòng)了患者對(duì)治療的主觀能動(dòng)性，因而治療效果顯著。

本文鏈接：抑郁發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)

以心境低落為主要特征且持續(xù)至少2周，在此期間至少有下述癥狀中的4項(xiàng)：

(1)對(duì)日?；顒?dòng)喪失興趣，無(wú)愉快感；

(2)精力明顯減退，無(wú)原因的持續(xù)疲乏感；

(3)精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越；

(4)自我評(píng)價(jià)過(guò)低，或自責(zé)，或有內(nèi)疚感，可達(dá)妄想程度；

(5)聯(lián)想困難，或自覺思考能力顯著下降；

(6)反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭，或有自殺行為；

(7)失眠，或早醒，或睡眠過(guò)多；

(8)食欲不振，或體質(zhì)量明顯減輕；

(9)性欲明顯減退。

[1]Ye HL.Application of empowerment theory in health education of diabetes patients and analysis on the status quo of it[J].Chinese Nursing Research,2010,24(1):97-100.(in Chinese) 葉會(huì)玲.授權(quán)理論在糖尿病教育中的應(yīng)用現(xiàn)狀[J].護(hù)理研究,2010,24(1):97-100.

[2]胡貝貝.糖尿病授權(quán)中文簡(jiǎn)化量表的修訂及初步應(yīng)用研究[D].杭州:浙江大學(xué),2010.

[3]董湘玉.中醫(yī)心理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007：84-86.

[4]杜文東.論“思”的實(shí)質(zhì)及其臨床意義[J].南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)：社會(huì)科學(xué)版,2005,1(2):100-102.

[5]潘佳銘.馬克思主義哲學(xué)原理[M].重慶:西南師范大學(xué)出版社，2006:114.

[6]李薦中.臨床心理治療與行為干預(yù)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:282-288.

(本文編輯：崔沙沙)

Case Studies of Mental Health in Chinese Community——Type2DiabeteswithDepressiveEpisode

Diabetes mellitus,type 2;Depression;Dialectical integration psychotherapy;General practice;Mental health

江蘇省教育廳高校哲學(xué)社會(huì)科學(xué)基金指導(dǎo)項(xiàng)目(2013SJD190002)——中醫(yī)情志養(yǎng)生思想的心理學(xué)研究

210023江蘇省南京市，南京中醫(yī)藥大學(xué)心理學(xué)院(王蓓，李薦中)；江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院內(nèi)分泌科(劉媛)

李薦中，210023江蘇省南京市，南京中醫(yī)藥大學(xué)心理學(xué)院；E-mail:13739193157@163.com

R 587.29 R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.04.004

2014-11-22；

2014-12-23)

【編者按】繼“澳大利亞John Murtagh全科病案研究”“全科醫(yī)學(xué)中的心理健康病案研究”之后，我刊于2013年又推出了“中國(guó)社區(qū)中的心理健康案例研究”，旨在通過(guò)一個(gè)個(gè)生動(dòng)的病例，向廣大全科醫(yī)生介紹國(guó)內(nèi)外知名專家在處理社區(qū)常見問題中的全科思維與診療經(jīng)驗(yàn)，受到了讀者的廣泛好評(píng)。今年本刊將繼續(xù)邀請(qǐng)李薦中教授組稿本專欄，以推動(dòng)我國(guó)社區(qū)心理學(xué)服務(wù)的能力建設(shè)，并帶動(dòng)社區(qū)心理學(xué)研究的深入。如果您在工作中遇到典型的案例，希望推廣自己的診療經(jīng)驗(yàn)和技巧，希望得到國(guó)內(nèi)外專家的點(diǎn)評(píng)，歡迎您登錄《中國(guó)全科醫(yī)學(xué)》官網(wǎng)：http://www.chinagp.net投稿至本刊，投稿時(shí)注明本欄目即可。

王蓓，劉媛，李薦中.中國(guó)社區(qū)中的心理健康案例研究(十二)——2型糖尿病伴抑郁發(fā)作[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2015，18(4)：371-373.[www.chinagp.net]

Wang B,Liu Y,Li JZ.Case studies of mental health in Chinese community——Type 2 diabetes with depressive episode[J].Chinese General Practice，2015，18(4)：371-373.