焦秋粉，張 瓊，苗 青

(1．首都醫(yī)科大學良鄉(xiāng)教學醫(yī)院，北京 102401;2．中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院，北京 100091)

《溫病條辨》手太陰溫病論治時行感冒(流感)探析

焦秋粉1，張 瓊2△，苗 青2

(1．首都醫(yī)科大學良鄉(xiāng)教學醫(yī)院，北京 102401;2．中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院，北京 100091)

手太陰溫病為溫邪襲表犯肺，以致手太陰肺經(jīng)功能失調所形成的一類病證，其臨床表現(xiàn)與時行感冒(流行性感冒)相類。臨床可見咳嗽、頭痛、發(fā)熱、汗出、咽痛、周身肌肉骨骼酸痛、食欲不振、疲倦乏力等癥狀。吳鞠通《溫病條辨》對手太陰溫病進行了詳細的論述，故主要從手太陰溫病的本證、兼證、變證及類證進行探析，以對臨床有所裨益。

《溫病條辨》;手太陰溫病;時行感冒

手太陰溫病為溫邪襲表犯肺，以致手太陰肺經(jīng)功能失調所形成的一類病證，是構成上焦溫病的主要內容之一，可見咳嗽、頭痛、發(fā)熱、汗出、咽痛及周身肌肉骨骼酸痛、食欲不振、疲倦乏力等癥狀，其臨床表現(xiàn)與時行感冒(流行性感冒)相類。我們對吳鞠通《溫病條辨》手太陰溫病相關條文進行整理，根據(jù)其臨床表現(xiàn)、發(fā)病特點等分為手太陰溫病本證、兼證、變證及類證，分別涉及條文數(shù)目為8條、4條、10條和12條，共計條文34條，現(xiàn)將治療手太陰溫病的思路與用藥特點總結如下，期對流感的治療提供一定的思路。

1 手太陰溫病本證:辛涼為正

《溫病條辨·上焦》(第3條)云:“太陰之為病，脈不緩不緊而動數(shù)，或兩寸獨大，尺膚熱，頭痛，微惡風寒，身熱自汗，口渴，或不渴，而咳，午后熱甚者，名曰溫病。”此為溫病初起的證候表現(xiàn)。太陽屬寒水而主表，故惡風寒，溫病之惡寒，肺合皮毛而亦主表，故亦惡風寒;肺主天氣，天氣郁則頭痛;肺病不能化氣，氣郁則身熱;太陰自汗，則因風疏衛(wèi)表，皮毛開泄;肺氣郁閉，宣降失常則咳;口渴為火克金，午后熱甚濁邪歸下，又為火旺之時，又為太陰受火克之象。肺為清虛之臟，微苦則降，辛涼則平，風者木也，辛涼者，金氣，金能制木故也。風轉化轉熱，辛涼苦甘則化涼氣，故吳鞠通以辛涼苦甘為正治之法，“辛涼三劑”為代表，治以辛涼清熱。溫病初起，邪在衛(wèi)分，辛涼平劑銀翹散;風熱犯肺，表熱不甚而咳嗽明顯者，則辛涼輕劑桑菊飲;熱入氣分，肺胃熱盛，則辛涼重劑白虎湯。陰液耗傷者，佐以甘寒養(yǎng)陰。

手太陰溫病正治之法辛涼苦甘法以白虎湯為例。溫熱、暑溫、伏暑、秋燥等皆可在手太陰肺經(jīng)有所表現(xiàn)。上焦篇第7條“太陰溫病，脈浮洪，舌黃，渴甚，大汗，面赤惡熱者，辛涼重劑白虎湯主之。”為手太陰溫熱，邪在肺經(jīng)氣分，肺胃熱盛，熱逼津液，予辛涼重劑白虎湯辛寒清透，甘寒保津。第22條為手太陰暑溫，主要臨床表現(xiàn)為“形似傷寒，但右脈洪大而數(shù)，左脈反小于右，口渴甚，面赤，汗大出”，仍給予白虎湯，脈芤甚者則白虎加人參湯主之。白虎乃金秋之氣，所以退煩暑，白虎為暑溫之正例，源出自《金匱》，守先圣之成法也。脈芤者，陰虛而陽不固，白虎退邪陽，人參固正陽，使陽能生陰，救化源欲絕之手太陰溫病之重癥。誠如第8條所述:“汗涌、鼻扇、脈散，皆化源欲絕之征兆也?！钡?7條則為手太陰伏暑:“頭痛微惡寒，面赤煩渴，舌白，脈濡而數(shù)者，雖在冬月，猶為太陰伏暑也。”太陰伏暑邪在氣分而表實者，給予銀翹散去牛蒡子、元參加杏仁、滑石主之;在氣分而表虛證，則用銀翹散去牛蒡子、元參、芥穗，加杏仁、石膏、黃芩主之，或仍用白虎法或白虎加人參法。第54條為手太陰秋燥，以桑杏湯清氣分之燥。

2 手太陰溫病之兼證:分消走泄

濕溫較諸溫病勢雖緩而實重，上焦最少，病勢不甚顯張，中焦病最多，以濕為陰邪故也，手太陰溫病常兼病足太陰及手足陽明經(jīng)，故治療時當于中焦求之，分消走泄，宣上，和中，通下。手太陰濕溫兼足太陰證，給予三仁湯輕開肺氣，化濕清熱。“頭痛惡寒，身重疼痛，舌白不渴，脈弦細而濡，面色淡黃，胸悶不饑，午后身熱，狀若陰虛，病難速已”(上焦篇第43條)，濕為陰邪，陰邪自旺于陰分，濕邪閉阻清陽道路，則可見清竅不利、頭身疼痛等癥，惟以三仁湯輕開上焦肺氣，蓋肺為一身之氣，氣化則濕化也。中焦篇第63條亦為手太陰濕溫兼足太陰證，可見“脈緩身痛，舌淡黃而滑，渴不多飲，或竟不渴，汗出熱解，繼而復熱”等證，以黃芩滑石湯苦辛寒法治之，以黃芩、滑石、茯苓皮清濕中之熱，白蔻仁、豬苓宣濕邪之正，再加大腹皮、通草氣化則濕化，共成宣氣利小便之功，小便利而火熱自清。上焦篇第29條暑溫手足太陰同病:“兩太陰暑溫，咳而且嗽，咳聲重濁，痰多不甚渴，渴不多飲者，小半夏加茯苓湯再加厚樸、杏仁主之?！奔瓤惹宜?，痰涎復多，兼足太陰濕土可知，不甚渴，渴不多飲，則可知其中有水氣，此暑溫而兼水飲，故以小半夏加茯苓湯蠲飲和中;再加厚樸、杏仁，借《傷寒論》“喘者(桂枝湯)加厚樸、杏子”意，利肺瀉濕，預奪其喘滿之路。另外，中焦篇第17條宣白承氣湯苦辛淡法則為溫熱手太陰、手陽明臟腑同病的治療之法:“喘促不寧，痰涎壅滯，右寸實大，肺氣不降者”，肺氣不降，而里證又實，必喘促、脈實，痰熱阻肺，腑有熱結，以杏仁、石膏宣肺氣之郁閉，以大黃逐腸胃之結，臟腑合治。

3 手太陰溫病變證:隨證治之

變證是指由于治療、調養(yǎng)失當?shù)纫蛩兀共∏樽冎?、變復雜，或不按其本來規(guī)律發(fā)展而出現(xiàn)異常變化的證候?？勺瘛秱摗纷冏C治療原則“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，針對疾病的病因病機及發(fā)展階段，給予相應的治療。如上焦篇第15條:“太陰溫病，寸脈大，舌絳而干，法當渴，今反不渴者，熱在營中也，清營湯去黃連主之。”渴乃溫之本病表現(xiàn)，今反不渴，蓋邪熱入營，蒸騰營氣上升，故不渴，給予清營湯清營分之熱，去黃連，不欲其深入。而手太陰溫病邪入血分之表實、表虛證則分別為第39條“太陰伏暑，舌赤口渴，無汗”和第41條“太陰伏暑，舌赤口渴汗多”，分別以銀翹散加生地、丹皮、赤芍、麥冬主之和加減生脈散治之。太陰溫病，氣血兩燔者，第10條玉女煎去牛膝加元參主之，辛涼合甘寒法，辛涼清熱，甘寒養(yǎng)陰，氣血兩治。去牛膝，為其性趨下，改熟地為細生地，取其輕而不重、涼而不溫之義，且能發(fā)血中之表，加元參壯水制火，預防氣血兩燔、氣血妄行所致的咽痛、失血等證。溫熱之邪繼續(xù)深入，傷及陰液致陰虛者(第12條)，口渴甚，或吐白沫黏滯不快者，則需甘冷、甘寒法補陰救液，雪梨漿沃之、五汁飲沃之?！昂苟?，脈散大，喘喝欲脫者”(26條)，為手太陰溫病熱傷氣陰，生脈散主之，酸甘化陰，益氣養(yǎng)陰。肺燥亦可變生諸證，其變證為喘證者，非行氣即瀉氣，少有用潤劑者。吳鞠通用喻昌之清燥救肺湯辛涼甘潤，存陰救焚。并指以加減化裁之法，痰多加貝母、栝樓，血枯加生地黃，熱甚加犀角、羚羊角或加牛黃。喘促不僅為手太陰肺燥之變證，亦可見于手太陰濕溫(上焦篇第47條)，治以千金葦莖湯加杏仁、滑石，利竅而逐熱飲。下焦篇第48條:“咳喘息促，吐稀涎，脈洪數(shù)，右大于左，喉啞”，亦為病在上焦，熱飲犯肺，用麻杏石甘湯辛涼甘淡，宣氣分之郁熱而平喘促。手太陰濕溫，氣分痹郁而噦者，手太陰肺經(jīng)還行胃口，上焦清陽閉郁，肺氣不利，引動胃氣上逆則可致噦，治法以清宣肺痹為主，以苦辛通法的上焦宣痹湯治之。

4 手太陰溫病之類證:鑒證斟因

類證是指同一疾病患者具有相同的中醫(yī)主證，個體之間只是兼夾證的差異，因此在治療上可采用中醫(yī)類證法，即在應用主方治療的基礎上根據(jù)兼夾證適當加減。強調病和證的同質性，使辨病治療和辨證治療有更高的融合度。上焦篇第13條:“太陰病得之二三日，舌微黃，寸脈盛，心煩懊憹，起臥不安，欲嘔不得嘔，無中焦證，梔子豉湯主之?！贝藯l與手太陰溫熱相類。溫病二三日，或已汗，或未汗，舌微黃，邪已不全在肺;寸脈盛，心煩懊憹，起臥不安，欲嘔不得嘔，無中焦證，為邪在上焦膈中。熱郁胸膈，在上者因而越之，故以梔子、香豆豉酸苦涌泄開郁。第14條亦為太陰病得之二三日，但與上條有輕重之分及有痰無痰之別?！靶臒┎话?、痰涎壅盛，胸中痞塞欲嘔”，此為痰涎壅盛，須用瓜蒂散急吐之，防其邪入心包而成痙厥之證。《溫病條辨·補秋燥勝氣論》第2、3條論述手太陰涼燥，為手太陰溫燥之類證，皆有咳嗽、頭痛、咽痛等癥狀，但其為涼燥搏襲皮毛所致，故治以苦溫甘辛法，方予杏蘇散、桂枝湯。外感涼燥，以蘇葉、前胡辛溫解表，甘草、桔梗從上開，枳殼、杏仁、前胡從下降，橘皮、半夏、茯苓逐飲而補肺胃之陽，姜、棗調和營衛(wèi)。傷燥如傷太陽證，指頭痛、身痛、惡風寒而言，有汗不得再發(fā)其汗，燥為小寒，較寒為輕，故少與桂枝湯小和之。與手太陰暑溫相類似的為第48條之暑濕傷表證“身熱疼痛而脈微弱”，此為夏月傷冷，水行皮中，熱少濕多，陽氣被郁所致，給予一物瓜蒂散涌吐其邪，宣暢肺表，與解表異曲同工，暑濕俱解，陽氣復辟。第49條寒濕郁表傷陽，可見“形寒脈緩，舌淡，或白滑，不渴，經(jīng)絡拘束”，給予苦辛熱法的桂枝姜附湯燥濕溫中，通行表陽。此條可與手太陰濕溫互證，以此可見寒濕、濕溫不可混也。而中焦篇第65條“寒戰(zhàn)熱熾，骨骱煩疼，舌色灰滯，面目痿黃”之濕痹，亦與手太陰濕溫相類，皆有發(fā)熱、身痛等癥，但此條以舌灰目黃知其為濕中生熱，寒戰(zhàn)熱熾知其病位在經(jīng)絡，骨骱煩疼知其為痹癥，故治療以清熱利濕、宣痹通絡為法，中焦宣痹湯主之。與手太陰風溫相類似的條文則為中焦篇第67條:“風寒暑濕，雜感混淆，氣不主宣，咳嗽頭脹，不饑舌白，肢體若廢”，六淫雜感，病非一端，以氣不主宣為要點，故治療時以宣氣之藥為君，此條為兼雨濕中寒邪，自當變辛涼為辛溫，杏仁薏苡湯主之。中焦篇第88條亦為六淫雜感，但表里俱急，“寒熱迭作”、“腹不和而滯下”，用喻昌之法，給予活人敗毒散“逆流挽舟”。以人參為君，坐鎮(zhèn)中州，以羌活、獨活、柴胡、前胡領邪外出，以枳殼宣中焦之氣，茯苓淡滲利濕，桔梗開肺與大腸之痹甘草調和諸藥，扶正匡邪，散風祛濕。下焦篇第47條為秋濕內伏、冬寒外加所致的“脈緊無汗，惡寒身痛，喘咳稀痰”，與手太陰濕溫相類，吳鞠通謂以《黃帝內經(jīng)》有“秋傷于濕，冬生咳嗽”之明文，補三焦飲證之伏濕痰飲，以小青龍湯外驅寒而內逐飲。下焦篇第49條“支飲不得息”與手太陰溫病變證之熱飲喘證相類，皆有喘息氣短、呼息難通等癥狀，但此條為支飲阻肺喘證，支飲上壅胸膈，直阻肺氣，不令下降，喘促不得息，須急瀉肺中之壅塞，通利水道，故給予葶藶子、大棗一急一緩、一苦一甘，葶藶子瀉肺祛痰，利水平喘，大棗顧護脾胃并監(jiān)制之，使其不傷他臟。

5 結語

流行性感冒是呼吸系統(tǒng)的臨床常見病癥之一，極易傳播，發(fā)病率高，近年來有不同范圍的新亞型流感流行。挖掘和發(fā)揮中醫(yī)藥在流感防治中的作用具有重要意義。吳鞠通《溫病條辨》手太陰溫病對時行感冒的相關論治多出自于先賢，但法古而不泥古，尤善化裁，知常達變，獨出心裁。白虎湯、梔子豉湯、麻杏石甘湯、小青龍湯、小半夏加茯苓湯等古方經(jīng)吳鞠通化裁后，別開生面，另有意境;此外，銀翹散、桑菊飲、三仁湯等新方劑的創(chuàng)立，更加豐富了對時行感冒的治療。

R373．1+4

A

1006-3250(2015) 02-0141-02

2014-11-20

焦秋粉(1987-)，女，河南南陽人，醫(yī)師，醫(yī)學碩士，從事中醫(yī)肺系疾病的臨床與研究。

△通訊作者:張 瓊，Tel:010-62835376，E-mail:zhangq810@ 263．net。