尹書東

（湖南省常寧市中醫(yī)院，湖南 常寧 421500）

微創(chuàng)固定治療不穩(wěn)定骨盆骨折78例臨床療效分析

尹書東

（湖南省常寧市中醫(yī)院，湖南 常寧 421500）

目的分析微創(chuàng)固定治療不穩(wěn)定骨盆骨折的臨床療效。方法擇取我院近期接診的78例不穩(wěn)定骨盆骨折患者，根據(jù)患者的骨折類型對其實施針對性的微創(chuàng)固定治療，并進行療效評價。結(jié)果隨訪1～3年，全部患者均未發(fā)生切口感染、內(nèi)固定松動及骨折不愈合等并發(fā)癥，患者骨折愈合時間（15.1±2.2）周。根據(jù)Matta標(biāo)準(zhǔn)：75例復(fù)位滿意、3例可；根據(jù)Majeed標(biāo)準(zhǔn)：41例優(yōu)、34例良、3例可，優(yōu)良率96.15%。結(jié)論微創(chuàng)固定治療在不穩(wěn)定骨盆骨折的治療中具有明顯的優(yōu)勢，其手術(shù)創(chuàng)傷輕、骨折愈合快、固定效果佳、并發(fā)癥少，值得臨床推廣應(yīng)用。

不穩(wěn)定性；骨盆骨折；微創(chuàng)固定

骨盆骨折是一種高能量損傷，多見于交通事故、高處墜落等，損傷嚴(yán)重，若救治不及時、不妥當(dāng)則可導(dǎo)致較高的致殘、致死率。據(jù)統(tǒng)計顯示，在骨盆骨折中有7%～20%為不穩(wěn)定骨折，對患者的生命安全有著巨大的威脅，在過去很長時間內(nèi)盡管對骨盆骨折致殘、致死率控制方面取得了長足的進展，但其仍是創(chuàng)傷領(lǐng)域最為棘手的難點之一[1]。20世紀(jì)90年代，切開復(fù)位、內(nèi)固定治療逐漸在臨床應(yīng)用，雖然其療效優(yōu)于保守治療，但這種開放式手術(shù)的創(chuàng)傷性較大、并發(fā)癥較多。近年來，伴隨著影像學(xué)、手術(shù)技術(shù)、骨盆生物力學(xué)研究的不斷成熟，微創(chuàng)固定治療已逐漸替代了傳統(tǒng)的開放式手術(shù)而成為骨盆骨折治療的首選措施。我院近期應(yīng)用該術(shù)式對78例不穩(wěn)定骨盆骨折患者實施了治療，取得了理想的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：擇取我院骨科在2009年3月至2011年2月收治的78例不穩(wěn)定型骨盆骨折患者，全部患者均經(jīng)臨床影像學(xué)確診，并根據(jù)術(shù)前檢查明確骨折類型、部位及骨盆穩(wěn)定性，同時排除受傷超過2周，伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松及嚴(yán)重肝腎、心肺器官病變與嚴(yán)重慢性疾病不宜手術(shù)的患者。78例患者中男50例，女28例；年齡25～58歲，平均年齡（39.7 ±6.3）歲。致傷原因為：47例車禍致傷、23例高處墜落致傷、8例重物擠壓致傷?；颊吆喜闆r：15例合并肋骨骨折、19例合并上肢骨折、15例合并臟器損傷、4例合并骶叢神經(jīng)損傷、26例患者合并下肢骨折、3例患者合并顱腦損傷。參照Tile骨折分型：B1型7例、B2型6例、C1型39例、C2型23例、C3型3例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備：患者入院后，對伴有休克癥狀的患者應(yīng)給予積極的抗休克、輸血等治療，并行患側(cè)股骨髁上牽引，牽引重量一般為患者自身體質(zhì)量的1/5左右，牽引過程中將床腳墊高30 cm以抵抗骨牽引，牽引3～7 d，并在證實垂直移位完全或基本復(fù)位后進行手術(shù)治療。

1.3 手術(shù)治療：手術(shù)均在連續(xù)硬膜外麻醉下進行，手術(shù)形式根據(jù)患者Tile分型進行選擇，其中主要包括骨盆前環(huán)及骨盆后環(huán)微創(chuàng)固定，本組骨盆前環(huán)固定術(shù)中26例行經(jīng)皮恥骨支螺釘固定，7例行經(jīng)皮恥骨聯(lián)合螺釘固定；骨盆后環(huán)固定術(shù)中13例行經(jīng)皮骶髂螺釘固定，32例行經(jīng)皮重建鋼板固定。具體手術(shù)方法如下：①經(jīng)皮恥骨支螺釘，取仰臥位，C型臂下定位，分別于兩側(cè)恥骨結(jié)節(jié)下1 cm處沿恥骨支走行方向穿刺，到達(dá)骨折處后借助導(dǎo)針，輔以下肢牽引骨折復(fù)位后繼續(xù)進針4 cm左右，之后沿導(dǎo)針方向擰入長度、直徑合適的螺釘固定。②經(jīng)皮恥骨聯(lián)合螺釘固定，取仰臥位，C型臂下定位恥骨聯(lián)合，透視下糾正兩側(cè)恥骨結(jié)節(jié)水平或垂直移位，經(jīng)皮將骨盆鉗兩齒放置于兩側(cè)恥骨結(jié)節(jié)進行臨時固定，并與一側(cè)齒下平行恥骨結(jié)節(jié)上緣向?qū)?cè)后方以15°～20°角方向斜行鉆入導(dǎo)針，導(dǎo)針與恥骨結(jié)節(jié)上緣保持1 cm間距，沿著導(dǎo)針方向擰入合適螺釘固定。③經(jīng)皮重建鋼板固定，取俯臥位，沿兩側(cè)髂后上棘外側(cè)順髂嵴方向作長約3～6 cm的弧形切口，充分暴露髂后上棘后將臀肌自髂骨外板向外下方骨膜下剝離，暴露外板后選取重建鋼板，長度以兩側(cè)可固定3枚以上螺釘為宜。在行鋼板固定前將一側(cè)預(yù)彎塑形，在患側(cè)將鋼板送到對側(cè)后行鋼板對側(cè)的預(yù)彎塑形，將鋼板放置在兩側(cè)髂骨背側(cè)，擰入螺釘。④經(jīng)皮骶髂骨螺釘固定，取俯臥位，患肢牽引，于髂后上棘旁側(cè)4 cm左右處做1 cm的小切口，分離軟組織直達(dá)髂骨。定位套管插入髂骨位置，透視正位、出口位，套管平行S1上部及骶孔上緣后向前傾斜20°、向上傾斜10°，之后取長約2 mm導(dǎo)針緩慢打入直達(dá)S1椎體，沿著導(dǎo)針方向擰入空心加壓螺釘固定。

1.4 術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)抗生素預(yù)防感染治療，術(shù)后第1天指導(dǎo)患者進行半臥位功能鍛煉，3周后指導(dǎo)患者拄拐下地不負(fù)重行走或根據(jù)情況進行部分負(fù)重行走，術(shù)后3個月再復(fù)查顯示骨痂形成、骨折線模糊的情況下可指導(dǎo)患者獨立行走并逐步進行體力勞動。

1.5 觀察項目：Matta標(biāo)準(zhǔn)[2]評定：根據(jù)骨盆三個位置平片處骨折最大移位距離進行，其中低于4 mm為優(yōu)，5～10 mm為良，10～20 mm為可，高于20 mm為差；Majeed標(biāo)準(zhǔn)[3]評定，根據(jù)疼痛、術(shù)后工作能力、端坐、站立、性生活五方面進行。

2 結(jié) 果

隨訪1～3年，全部患者均未發(fā)生切口感染、內(nèi)固定松動及骨折不愈合等并發(fā)癥，患者骨折愈合時間（15.1±2.2）周。根據(jù)Matta標(biāo)準(zhǔn)，26例優(yōu)、49例良、3例可；根據(jù)Majeed標(biāo)準(zhǔn)，41例優(yōu)、34例良、3例可，優(yōu)良率達(dá)96.15%。

3 討 論

不穩(wěn)定骨盆骨折屬于高能量損傷，該骨折常常合并各種并發(fā)癥，具有較高的致殘率、病死率。以往開展的切開復(fù)位內(nèi)固定治療，其療效雖優(yōu)于過去的保守治療，但手術(shù)也存在創(chuàng)傷性大、出血量多、感染概率高等缺點，其也容易損傷機體內(nèi)重要的神經(jīng)、血管、臟器等，因此存在著較大的手術(shù)風(fēng)險。近年來，伴隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的更新、臨床對骨盆結(jié)構(gòu)、生物力學(xué)特點、骨折機制等的進一步研究，使得微創(chuàng)固定技術(shù)成為了骨盆骨折治療的發(fā)展方向[4]。

不穩(wěn)定骨盆骨折的遠(yuǎn)期療效不僅與周圍軟組織的損傷有關(guān)，也與骨盆的穩(wěn)定性有著密切的聯(lián)系。生物力學(xué)研究表明，骨盆剛度3/5來自骨盆后方結(jié)構(gòu)、2/5來自前方結(jié)構(gòu)[5]，因此在對骨盆穩(wěn)定性進行重建時，應(yīng)從前后環(huán)兩個方面進行考慮。微創(chuàng)固定治療是近年來在臨床應(yīng)用的新型技術(shù)，本研究所應(yīng)用的四種手術(shù)方式都是比較常見的微創(chuàng)固定手術(shù)，其對比傳統(tǒng)的開放式手術(shù)，其優(yōu)點在于[6]：手術(shù)的創(chuàng)傷性較輕、對軟組織的剝離較少、手術(shù)的時間較短；手術(shù)盡可能的保護了骨折端的血供，利于術(shù)后骨折的愈合；可靠的固定為患者術(shù)后早期活動提供了扎實的穩(wěn)定性，從而減少術(shù)后的臥床時間、感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，促進了患者的功能恢復(fù)。在此筆者就微創(chuàng)固定手術(shù)適應(yīng)證進行如下總結(jié)：旋轉(zhuǎn)/垂直不穩(wěn)定骨盆骨折；不需進行骶神經(jīng)或骶管減壓的骨盆骨折；無移位或移位較小的骨盆骨折；有移位但經(jīng)術(shù)前牽引滿意或閉合復(fù)位較為容易的骨盆骨折。

微創(chuàng)固定治療不穩(wěn)定骨盆骨折，其不僅使得骨折得到了有效的固定，還避免了開放式手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多及影響患者早期康復(fù)等缺點。但任何一種術(shù)式都不可能是完美的，微創(chuàng)固定治療也存在著一定的局限性，如合適的骨折類型、術(shù)前準(zhǔn)確的復(fù)位等。此外，空心釘固定因需要避開血管、神經(jīng)等，其固定范圍也受到了一定的限制；肥胖、氣腹患者對于C型臂的定位也有困難等都阻礙了微創(chuàng)固定技術(shù)的發(fā)展應(yīng)用[7]。本研究對78例不穩(wěn)定骨盆骨折患者實施了微創(chuàng)固定治療，結(jié)果顯示優(yōu)良率高達(dá)96.15%。因此，在把握好手術(shù)適應(yīng)證的情況下，微創(chuàng)固定治療在不穩(wěn)定骨盆骨折的治療中具有明顯的優(yōu)勢，其手術(shù)創(chuàng)傷輕、愈合快、固定效果佳、并發(fā)癥少，值得臨床推廣應(yīng)用。

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