金桂嫻 孫建光

1.山東中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院，山東 濟南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院肝病科，山東 濟南 250011

利膽排石藥在膽石癥中的應用概況

金桂嫻1孫建光2

1.山東中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院，山東 濟南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院肝病科，山東 濟南 250011

目的：總結大劑量利膽排石藥在膽石癥中的應用。方法：查閱中醫(yī)藥在膽石癥中的臨床報道，歸納并總結大劑量中藥在膽石癥的應用。結果：在文獻中有大量關于大劑量中藥在膽結石中的應用，常用的藥物有：金錢草、茵陳、蒲公英、郁金、青皮、威靈仙、赤芍等。結論：大劑量利膽排石藥的應用能促進膽石癥的治療，使中藥的效果更加明顯。

膽石癥；利膽排石；應用概況

近年來，隨著飲食結構的改變及檢查手段的普及，膽石癥的發(fā)生率呈上升趨勢。膽石癥是指在膽囊或膽管中形成結石，根據(jù)化學成分的不同分為：膽固醇結石、膽色素結石和混合型膽結石。膽結石屬于中醫(yī)“脅痛”、“黃疸”、“膽脹”等范疇，中醫(yī)藥以其效果顯著，毒副作用少，價格低廉等特點在膽石癥的治療中發(fā)揮著重要作用。

中醫(yī)理論認為，膽為中精之腑，附屬于肝，主疏泄，人體膽腑功能以疏泄通降為順，膽石發(fā)病緣于肝氣郁結，情志不暢，寒溫不調、外邪內侵，飲食不節(jié)，以致肝膽氣滯，濕熱壅阻，通降失常，疏泄失調而引起膽氣郁結久熬成石[1]。邱明路[2]認為膽石癥分為氣郁型(靜止型)、濕熱型(急性型)和瘀阻型。根據(jù)膽石癥不同的臨床證型，常用的治法有：疏肝利膽、理氣運脾、清熱利濕、活血化瘀和軟堅散結等[3]。其中，清熱利濕、疏肝理氣、活血化瘀藥在臨床文獻中有很多大劑量應用的報道，故在此總結大劑量利膽排石藥在膽石癥中的應用。本文中的大劑量中藥是指單味藥在方劑中用量超過30g。用藥之大劑量，臨床一脈相承，由來已久，早在《尚書·說命》就提出“藥不瞑眩，厥疾弗廖”[4]。一首方劑要想取得療效，除了辨證準確無誤、理法恰合病機之外，基礎有效劑量便是一個突破口。

1 清熱利濕藥

1.1 金錢草 單獨大劑量應用 臨床中，金錢草主要用于治療肝膽結石、膽囊炎及尿路結石等。金錢草可清熱利濕，使?jié)駸釓男”愣?，正中膽石癥濕熱蘊結之病機，符合膽為“中清之府”的特點。常配伍雞內金、海金沙等藥物用于排石。大劑量的應用可增加其利膽排石之功。金錢草性甘、咸、微寒，歸肝、膽、腎、膀胱經(jīng)，具有清熱利濕、通淋、消腫的功效。實驗研究金錢草具有抗炎利膽的作用，能促進膽汁分泌及降低膽汁中游離膽紅素和鈣離子的含量，從而抑制膽紅素結石的形成。還能明顯降低血清中總膽固醇和甘油三酯的含量，提高高密度質蛋白的含量，通過調節(jié)脂質的代謝達到防治結石的作用[3]。也有實驗證明金錢草可明顯的促進膽汁分泌、松弛膽囊平滑肌、增加膽囊的排空[6]。石澤武[7]用自擬金雞膽石湯治療膽石癥82例，其中金錢草100g，雞內金15g，虎杖30g，柴胡、枳殼、青皮、蒲公英、郁金、延胡索各10g，香附、茵陳各15g。隨證加減，一日一劑。有效率79.55%，明顯高于對照組(單用優(yōu)思弗)的47.37%。曹忠義等[8]用自擬清膽化石湯(清熱化濕，疏肝利膽，行氣止痛)治療膽石癥25例，重用金錢草60g，柴胡15g,延胡索20g，川楝子13g，通草13g，黃芩13g，蒲公英30g，茵陳13g，生牡蠣30g，皂角刺13g，九香蟲9g。便秘者加芒硝6g沖服。每日1劑，水煎分2次溫服。其中18例結石完全排出，5例結石較前變小，2例未見明顯改變。孟憲萌等[9]采用三金利膽排石湯76例：金錢草50g，雞內金、郁金、柴胡、青皮、茵陳、梔子各20g，香附、砂仁各15g，木香、元胡各10g，甘草5g，大黃10g后下。每日1劑，早晚分服，每次100ml，以4周為一個療程，連續(xù)觀察2個療程。治療期間均停用其他利膽消石藥物。總有效率達82.9%，療效可靠，安全可行。

1.2 金錢草配合茵陳、蒲公英大劑量應用 茵陳自古即是利膽退黃之佳品，舒達肝氣兼能清熱利濕。藥理研究表明茵陳能加速膽汁排泄，改善膽汁淤結，在增加膽汁分泌的同時，也能增加膽汁中的固體物、膽酸和膽紅素的排出量；且其揮發(fā)油能增加大鼠的膽汁分泌[10]。蒲公英清熱解毒，消腫散結，主入肝經(jīng)、胃經(jīng)，可清肝、胃之火，消肝之結氣。錢鑫[11]等人將離體膽囊條置入37℃的10ml恒溫麥氏浴皿krebs液中,采用BL-420生物信號記錄系統(tǒng)描記膽囊條收縮張力曲線。與對照組比較，蒲公英煎劑可提高中國白兔膽囊平滑肌收縮張力，推論其作用機制可能選擇性部分是通過阻斷M、β、α、H受體所介導。林長春[12]、潘志明[13]觀察利膽排石湯治療肝膽濕熱型膽結石的臨床療效。重用金錢草、茵陳、蒲公英各50g，木香25g,姜黃25g，大黃10g,枳殼20g,連翹15g,白芍10g,延胡索20g,甘草6g。日1劑,水煎取汁200ml,早晚分服?？傆行拭黠@優(yōu)于對照組，療效顯著，有針對性，副作用少。利膽排石湯方中重用金錢草、茵陳及蒲公英清熱利濕治黃，配伍其他行氣利膽排石藥在治療肝膽濕熱型膽結石取得較滿意。

2 疏肝理氣藥

2.1 郁金 郁金為血分之氣藥，行氣解郁，涼血破瘀。其性寒入肝膽經(jīng)，能清熱利膽退黃。姜宏偉[14]等人通過LSD多重比較顯示,使用大量郁金與使用常規(guī)量及不使用郁金間對降低血清總膽紅素均有非常顯著性差異(P=0.001、P=0.000),而使用常規(guī)量及不使用郁金間無顯著性差異(P=0.119)。劉宇富[15]在臨床治療探索中發(fā)現(xiàn)：郁金40～70g具有安石解痙止痛之功，80～90g時具有溶石排石利膽的作用，經(jīng)驗方安石方和溶石方中均以大劑量郁金為主藥，配伍白芍、延胡索、夏枯草、丹參、茵陳、海浮石、雞內金、大黃、枳殼等，水煎服，日一劑，40劑為一個療程，服用1～2個療程即可。邱志濟[16]等人臨床體會到郁金用于虛實夾雜之膽石證, 即使劑量稍大, 亦不損正氣,此乃有病病當之也。

2.2 青皮、茵陳聯(lián)合大劑量應用 青皮為臨床中常用的理氣藥，性味苦辛，微溫，有破氣行痰、消積除滿之功效。青皮破氣之力雄，多用于肝郁氣滯之膽石癥?！侗静菝审堋罚骸袄先跆撡纫巳洹?，在臨床中大劑量應用時要慎重。青皮能松弛奧迪括約肌、收縮膽囊、促進膽汁排泄[17]。劉明鳳[18]等治療肝膽氣郁，濕熱蘊結之膽石癥，用茵陳、青皮各50g，金錢草、郁金各30g，檳榔20g，雞內金、大黃、延胡索、香附、砂仁各15g，姜黃10g，加水煎成劑，每日1劑內服2次。

2.3 威靈仙 威靈仙其味雄厚，善走竄十二經(jīng)，具有散風祛濕，行氣通絡的功效，多用于治療氣滯痰凝血瘀之癥?，F(xiàn)在藥理研究表明可降低血清膽固醇濃度和促進肝膽汁分泌，具有一定的利膽作用[19]。方新生[20]用單品威靈仙每日100g，煎水代茶飲，治療膽囊內泥沙樣結石，3月后行B超復查，未見陰影。無論寒熱虛實，威靈仙皆可用之。其劑量是病情而定，久病宜重，可達30～100g。

3 活血化瘀藥

赤芍：赤芍性味酸、苦、微寒，入肝經(jīng)，具有清瀉肝火、散結消瘀、止痛的作用。程淑紅[21]等在臨床中用靈芍湯加減治療肝膽郁熱、氣滯血瘀型膽囊炎伴膽結石，以赤芍30～50g為主藥，配伍威靈仙、金錢草、柴胡、木香、大黃、枳殼、甘草、青陳皮等，總有效率達94%。在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)：赤芍用量大于30g時效果顯著。赤芍總苷的具有一定的退黃降酶作用，其作用機制可能與增加膽汁分泌量，增強肝微粒體氧化酶的活力，增加肝臟解毒的能力，提高UDPG-T 的活性，促進膽紅素代謝等有關[22]。

綜上所述，臨床在治療膽石癥中，常用到的大劑量藥物有：金錢草、茵陳、蒲公英、郁金、青皮、威靈仙、赤芍等?？蓡为毤哟髣┝浚部膳湮榧哟髣┝?。運用中醫(yī)藥治療膽石癥，必須根據(jù)患者的具體情況辨證施治，合理應用大劑量中藥。膽石癥的形成多與七情郁結、寒溫不適，飲食不節(jié)、蟲積等因素有關，引起中焦?jié)駸崽N結或肝膽氣郁，日久也會影響氣血的運行，以至膽汁排泄不暢，煉液為石，故在大劑量藥物的選擇上多用清熱利濕、疏肝理氣及活血化瘀等，文中所舉的中藥在臨床中多用，而且臨床報道的不良反應少見，故可以在辨證論治的基礎上合理應用。當然，大劑量的應用可能與醫(yī)生的用藥習慣有關，在應用時要綜合辨證，注意其不良反應，不可盲目應用。

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