周 清 王晨霖

1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350000；2.山東省文登整骨醫(yī)院，山東 文登 264400

Bennett骨折的臨床治療進展

周 清1王晨霖2

1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350000；2.山東省文登整骨醫(yī)院，山東 文登 264400

Bennett骨折的修復(fù)是困擾廣大骨科醫(yī)師的難題之一，目前臨床上雖有多種治療方法但現(xiàn)階段尚無行內(nèi)金標(biāo)準(zhǔn)。通過對其損傷機制、創(chuàng)傷病理特點，臨床治療方法及療效的分析。為臨床診治Bennett骨折提供適合、有效的治療方案參考。

Bennett骨折；克氏針；鋼板；研究進展

Bennett骨折是發(fā)生在第1掌骨基底部骨折合并腕掌關(guān)節(jié)脫位或半脫位，于1882年由愛爾蘭外科醫(yī)師Edward Hallaran Bennett首次對該類骨折進行描述[1]。多由第1掌骨受軸向暴力所致，骨折線自掌骨基底部上方斜向外下方并進入腕掌關(guān)節(jié)，因掌骨間韌帶的附著致尺側(cè)三角骨保持原位。拇指腕掌關(guān)節(jié)呈鞍狀關(guān)節(jié)，掌骨基部尺側(cè)骨折后，失去骨性阻擋，加之外側(cè)骨塊受拇長展肌及魚際肌的牽拉，造成背側(cè)骨折塊從大多角骨的鞍狀關(guān)節(jié)上脫出，骨折遠端滑向橈、背和近側(cè)，很不穩(wěn)定[2]。此類骨折的主要問題是復(fù)位較為容易，但維持復(fù)位卻相當(dāng)困難且易發(fā)生復(fù)位再丟失[3]。如治療不當(dāng)，常造成腕掌關(guān)節(jié)疼痛、僵硬，關(guān)節(jié)活動受限，嚴(yán)重影響患者日常生活。現(xiàn)對Bennett骨折的臨床治療方法作概述如下。

1 閉合復(fù)位外固定

根據(jù)創(chuàng)傷特點，外固定都需要維持骨折復(fù)位后的對位穩(wěn)定，則必須保持第1掌骨于外展位，并在第1掌骨基底部橈側(cè)有一個持續(xù)的壓力[4]。因此選擇合適的外固定來維持復(fù)位后的位置極為重要。

1.1 石膏外固定 先于第1掌骨基底部放置一1.5cm×1.5cm的2層厚度的壓骨墊、拇指近節(jié)至前臂下1/3上一石膏管型，在石膏未凝固之前進行手法整復(fù)，待骨折復(fù)位將拇指外展、掌指關(guān)節(jié)輕度屈曲位，直到石膏完全硬固為止，透視檢查若骨折復(fù)位滿意制動4～6周多可愈合[5]。王先冬[6]在手法復(fù)位滿意后于掌骨基底部背側(cè)放置一約4cm×2cm小墊，將制作好的石膏條中部放置于虎口，背側(cè)端經(jīng)第1掌骨基底部斜行繞向前臂掌側(cè)，掌側(cè)端經(jīng)第1掌骨基底繞向前臂背側(cè)，使兩者交叉于第1掌骨基底橈側(cè)，作成拇指前臂“8”字形石膏外固定治療Bennett骨折11例總有效率72.7%，療效明顯。

1.2 前臂石膏鐵絲指夾板 柳巖等[7]將一根6號鐵絲制成長8～30cm、寬1～2cm的“U”形鐵絲指夾板，然后用石膏繃帶將其纏繞12～14層置水中浸透擠出水分置于通風(fēng)處晾干備用，制成石膏鐵絲指夾板。將其折彎后放置于外展位的拇指外側(cè)，夾板超出拇指遠端2cm為宜。將寬度為10cm的石膏條固定指夾板于前臂下1/3處及腕部，并用紗布繃帶固定。拔伸牽引適度加壓，向掌、尺側(cè)傾斜。于第1掌骨外展位固定，固定4～8周后拆除石膏鐵絲指夾板。46例患指運動功能恢復(fù)優(yōu)良率達89.1%，療效確切。曲狄等[8]設(shè)計蹺板型夾板外固定治療28例Bennett患者均一次性復(fù)位成功,X線片示骨折均達到解剖復(fù)位，治療后拇指功能恢復(fù)良好。

1.3 繃帶卷外固定 袁榮霞等[9]手法復(fù)位滿意后將腕掌關(guān)節(jié)背伸，在第1掌骨基底部及患拇近節(jié)掌側(cè)各放一紗布墊，膠布固定。然后用繃帶自前臂下1/3中部內(nèi)側(cè)向下外側(cè)纏繞，經(jīng)橫放的繃帶卷中部，越過拇指近節(jié)外側(cè)，繞拇指掌側(cè)紗布墊上到掌內(nèi)側(cè)，再向上繞過橫放的繃帶卷與內(nèi)側(cè)繃帶相交叉到前外上，呈“8”字形，將拇指固定在外展位，最后環(huán)繞橫放的繃帶卷包扎2層。治療37例Bennett骨折優(yōu)良率達85.8%。

2 閉合復(fù)位經(jīng)皮內(nèi)、外固定

手法復(fù)位外固定術(shù)治療效果不滿意時，可使用經(jīng)皮鋼針內(nèi)固定或經(jīng)皮穿針外固定治療。甚至國外學(xué)者認(rèn)為切開前應(yīng)常規(guī)試行閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定[10]。

2.1 經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定 在C型臂X線機透視下復(fù)位滿意后，先用1枚1.2mm鋼針將第1掌骨固定于大多角骨上，如果三角骨片很大，可用1枚克氏針1.2mm鋼針將第1掌骨基底與第2掌骨基底固定，兩枚鋼針交叉固定，增加抗旋轉(zhuǎn)力[11]。如三角骨片很小，可在維持復(fù)位情況下，拇外展對掌位，用鋼針將第1掌骨遠段與三角骨固定[12]。C型臂X線機透視，骨折對位對線良好后，于腕關(guān)節(jié)伸位、拇指外展位石膏固定2～3周，術(shù)后6～8周復(fù)查X線片，根據(jù)骨折愈合情況拔除克氏針。

2.2 Stryker微型外固定架 由固定針、針夾、連接桿組成。楊辰等[13]選擇第1掌骨橈背側(cè)拇短伸肌腱橈側(cè)成45°進針，在C型臂透視機下分別在第1掌骨和大多角骨各打2枚固定針，用連接桿盡可能在同一平面骨固定。術(shù)后第2天即可在保護下開始功能鍛煉。術(shù)后6周復(fù)查，根據(jù)骨折愈合情況考慮拆除外固定架時間。湯樣華等[14]采用微型外固定支架結(jié)合克氏針固定治療46例Bennett骨折，優(yōu)良率達93.5%。

2.3 經(jīng)皮鉗夾復(fù)位外固定 陳海濤等[15]采在X線透視下確定骨折已復(fù)位的情況下，用經(jīng)皮鉗分別鉗夾第1掌骨基底部的內(nèi)外側(cè)骨塊骨皮質(zhì)，兩齒線連線與掌骨干軸線垂直，再緩慢加壓鉗柄固定鎖牢。然后行前臂石膏托固定拇指外展位，術(shù)后石膏固定2～3周，鉗夾外固定4～8周。治療56例Bennett骨折優(yōu)良率達92.9%，效果滿意。

3 切開復(fù)位內(nèi)固定

對于閉合復(fù)位失敗或陳舊性骨折者，宜采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療。

3.1 AO微型鋼板 臨床較常用的手術(shù)入路是Wagner法，從第一掌骨橈背側(cè)作一弧形切口，在腕橫紋處彎向掌側(cè)，向橈側(cè)牽開拇短伸肌腱及拇長伸肌腱，鈍性分離后顯露第1腕掌關(guān)節(jié)囊，在第一掌骨近端切開骨膜及關(guān)節(jié)囊，顯露骨折部，可見骨折斷端和腕掌關(guān)節(jié)面。牽引復(fù)位，視骨折具體情況用“T”或“L”微型鋼板固定，將第1掌骨底部與內(nèi)側(cè)三角形骨塊固定在一起，關(guān)節(jié)囊、韌帶或肌腱亦作一期修復(fù)。術(shù)后應(yīng)用抗生素3d,2周后拆線[16]。

3.2 空心拉力螺釘 沈華等[17]通用術(shù)前手部三維CT檢查測量骨折塊的掌尺側(cè)最大縱橫徑距離，以近端掌側(cè)骨塊縱橫徑是否大于6.0mm采用兩種不同的固定方法，以此分類分別將拉力螺釘直接固定骨折塊或第2掌骨。術(shù)后石膏托外固定制動拇指1周，術(shù)后3周拔除克氏針，如觀察骨折線模糊，即去除拉力螺絲釘。本組16例運用空心拉力螺釘治療優(yōu)良率達93.8%。高濟宇等報道應(yīng)用微型螺釘交叉內(nèi)固定治療14例Bennett骨折，按拇指腕掌關(guān)節(jié)功能評定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)10例、良4例，療效確切[18]。

3.3 鐵絲張力帶 手術(shù)入路選擇Wagner法，切口起自第1掌骨背尺側(cè)中1/3至鼻煙窩中點拇長展肌橈側(cè)，呈“L”形，逐層分離顯露斷端，用1枚1.5mm克氏針經(jīng)第1掌骨橈側(cè)穿至骨折面的中心，然后骨折復(fù)位，保持拇指外展、對展位，繼續(xù)穿入克氏針，當(dāng)克氏針穿出尺側(cè)小骨片3～5mm時停止進針，將直徑0.3mm的鋼絲繞過穿出的克氏針尖，將針尾彎成弧形貼于骨面，將鋼絲以“8”字纏繞，加壓固定骨折。透視骨折、關(guān)節(jié)面復(fù)位滿意，關(guān)閉切口。術(shù)后第二天可以開始手部主動緩慢活動，術(shù)后每2周行X線檢查直至骨折愈合。術(shù)后6～10個月取出內(nèi)固定物[19]。

3.4 可吸收縫線鉆孔環(huán)扎 王清義等[20]選擇切開位，根據(jù)骨折塊大小選用直徑1mm克氏針分別在骨折的合適部位鉆1～2個孔，用1.0～3.0號PDS帶針醫(yī)用可吸收線縫于相應(yīng)部位環(huán)繞第1掌骨間韌帶附著處，骨折達到解剖復(fù)位后，收緊縫線，牢固打結(jié)。關(guān)節(jié)面平整，骨折解剖復(fù)位后關(guān)閉切口。前臂石膏托于拇指外展對掌位外固定4～6周。本組21例，優(yōu)良率達93.2%。

4 結(jié)語

臨床上報道治療Bennett骨折的方法到目前為止有20余種，大體上分為三類：閉合復(fù)位外固定、閉合復(fù)位穿針內(nèi)固定、切開復(fù)位內(nèi)固定[21]。但對于該損傷可以接受的脫位限度尚存在爭議，有人認(rèn)為骨折有1～3mm的臺階均可提供良好的關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，但解剖復(fù)位愈合可明顯減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的機會，有利于關(guān)節(jié)運動功能的恢復(fù)[22]。因此在允許的條件下，還應(yīng)以此為治療標(biāo)準(zhǔn)。

閉合復(fù)位外固定術(shù)具有簡便易行、無創(chuàng)傷、患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)小等優(yōu)點，但同時存在消腫后固定出現(xiàn)松動，可致骨折端再移位且存在皮膚壓瘡、畸形愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥[23]。切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)多可達到解剖復(fù)位且穩(wěn)定性可靠，可盡早進行功能康復(fù)鍛煉活動。同時該術(shù)式弊端如下：①術(shù)中對骨折周圍血運的破壞，導(dǎo)致延長骨折愈合時間；②易損傷關(guān)節(jié)囊及周圍韌帶，降低；③肌腱與鋼板摩擦易影響功能活動；④如果關(guān)節(jié)面粉碎性骨折或三角骨片太小，即使切開復(fù)位也難將其固定；⑤需二次手術(shù)將內(nèi)固定物取出[24]。閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定術(shù)是目前治療Bennett骨折有效之一。經(jīng)皮穿針操作具有簡便﹑微創(chuàng)手術(shù)﹑骨折愈合快﹑固定確切的優(yōu)點，但對術(shù)者熟練掌握局部解剖及閉合穿針能力要求較高[25]。但在閉合手法復(fù)位,進行固定穿針過程中易造成再次移動，造成復(fù)位再丟失從而降低解剖復(fù)位率。如何有效解決該問題,將成為提高手法復(fù)位經(jīng)皮穿針解剖復(fù)位率的重點。我們在處理Bennett骨折時，首先應(yīng)明確診斷及分型，然后根據(jù)病情的不同選擇正確的療法，是治療成功的關(guān)鍵。

[1]賴震,石仕元,魏威，等．兩種方法治療Bennett骨折的病例對照研究[J].中國骨傷，2011,(24)6:479-481.

[2]奕央華,楊亞杰．Bennett、Rolando骨折的閉合復(fù)位內(nèi)固定治療[J].臨床合理用藥，2014,(7)1:158.

[3]周維鋒,徐建杰,童松林，等．閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定治療Bennett骨折[J].中國骨傷，2009,(22)7:539-541.

[4] 余文君,田綱，黃釗.本奈氏骨折不同內(nèi)固定方法的療效分析[J].廣西醫(yī)學(xué)，2008,(30)11:1698-1699.

[5]胥少汀,葛寶豐,徐印坎．實用骨科學(xué)[M].4版．北京:人民軍醫(yī)出版社,2014.

[6]王先冬,楊培娟.Bennett骨折23例診治體會[J].中國民族民間醫(yī)藥，2012,17:107-108.

[7]柳巖,牛杰,葉會躍，等.手法整復(fù)前臂石膏鐵絲指夾板外固定治療Bennett骨折[J].中醫(yī)正骨，2013,(25)7:60-61.

[8]曲狄,趙升宇,王雪瑩，等.蹺板型夾板外固定治療早期閉合性Bennett骨折 [J].中外醫(yī)療，2010,11:80.

[9]袁榮霞,袁峰,董霞，等.鄭氏正骨治療Bennett骨折的病例對照 [J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013,(28)11:1089:1090.

[10]孫磊,徐軍,田軍.Bennett骨折修復(fù)：植入物選擇的適宜原則及進展[J]中國組織工程研究,2014,18(44):7199-7204.

[11] 梁獻丹,朱玉輝,呂游，等.閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針微創(chuàng)治療新鮮Bennett骨折23例[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2014,(8)22:14-15.

[12] 王君.C型臂下閉合復(fù)位克氏針固定術(shù)治療第一掌骨基底部骨折脫位21例[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2010,(32)9:827.

[13] 楊辰,陳山林,劉波，等.微型外固定架治療閉合性第一掌骨基底關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[J].實用手外科雜志，2013,(27)4:315-321.

[14] 湯樣華,曾林如,徐燦達，等.微型外固定支架結(jié)合克氏針固定治療Bennett骨折[J].中華手外科雜志，2012,(28)6:372-373.

[15] 陳海濤,麥亞坤,劉惠軍，等.經(jīng)皮鉗夾復(fù)位外固定治療Bennett骨折[J].實用手外科雜志，2010,(24)2:112-113.

[16] 李杰峰,茍中坤,鐘文輝，等.AO微型鋼板治療Bennett骨折18例[J].廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010,(28)2:178-179.

[17] 沈華,沈尊理,馬杰，等.空心拉力螺釘治療Bennett骨折的臨床研究[J]. 中華手外科雜志，2014,(30)5:365-367.

[18]高濟宇,匡贏,佘國武.微型螺釘交叉內(nèi)固定治療Bennett骨折[J]. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012,(27)1：72-73.

[19] 朱宏偉,張旭,李彥闖，等.鋼絲張力帶治療Bennett骨折 [J].實用手外科雜志，2013,(27)4:364-365.

[20] 王清義,張瑞云,關(guān)富龍，等.可吸收縫線鉆孔環(huán)扎治療Bennett骨折 [J]. 中華手外科雜志，2011,(27)5:319.

[21]劉德淮,莊小強,白宇，等.經(jīng)皮克氏針固定微創(chuàng)治療Bennett骨折[J].實用骨科雜志,2014,20(3):278-280.

[22]韋加寧.韋加寧手外科手術(shù)圖譜[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2003.

[23]馮晰旻,田興輝,姜荃月.不同手術(shù)方式對Bennett骨折遠期療效的影響[J]. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013,(28)5：485-486.

[24]王學(xué)磊,康志秋.兩種手術(shù)方法治療Bennett骨折[J].實用手外科雜志，2014,(28)2：176-179.

[25]魏志勇,李銘雄,蘇源冰，等.閉合復(fù)位穿針內(nèi)固定治療第1掌骨基底部骨折32例[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志，2012,(20)12：58.

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2015.07.06)