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回到未來：家庭醫(yī)學(xué)未來項(xiàng)目歷史的反思

Noemi C.Doohan,Jill Endres,Nerissa Koehn,等.回到未來：家庭醫(yī)學(xué)未來項(xiàng)目歷史的反思[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2015，18(7)：733-735.[www.chinagp.net]

Noemi C.Doohan,Jill Endres,Nerissa Koehn,et al.Back to the future:reflections on the history of the future of family medicine[J].Chinese General Practice，2015，18(7)：733-735.

美國(guó)醫(yī)療保健系統(tǒng)亟需強(qiáng)勁且持久的發(fā)展。為實(shí)現(xiàn)提高醫(yī)療保健水平、促進(jìn)人口健康、降低醫(yī)療保健成本這三重目標(biāo)，家庭醫(yī)學(xué)被指定為首要著力點(diǎn)。反思家庭醫(yī)學(xué)歷史是探討其未來的首要環(huán)節(jié)，這包括對(duì)《家庭醫(yī)學(xué)未來(FFM 1.0)報(bào)告》等關(guān)鍵歷史文件的回顧?；仡橣FM 1.0報(bào)告出現(xiàn)的歷史背景，有助于本行業(yè)為下一輪轉(zhuǎn)型浪潮(FFM 2.0)的推介做好準(zhǔn)備。本文從多代人的角度，對(duì)FFM 1.0 報(bào)告啟動(dòng)的歷史背景進(jìn)行介紹，并著重介紹報(bào)告啟動(dòng)前后的行業(yè)行動(dòng)力。本文旨在引發(fā)關(guān)于家庭醫(yī)學(xué)過去十年演變的持續(xù)代際對(duì)話，并為FFM 2.0推介行動(dòng)計(jì)劃的嚴(yán)謹(jǐn)解讀與制定提供歷史背景。有效的改變需要多代、多學(xué)科設(shè)想者的參與，他們將帶來多方面的經(jīng)驗(yàn)與智慧。歷史能力是必不可少的要素，整個(gè)團(tuán)體對(duì)過去進(jìn)行積極反思有助于借助團(tuán)體之力對(duì)未來做出最佳規(guī)劃。

1 FFM 1.0報(bào)告的歷史背景、形成與啟動(dòng)

家庭醫(yī)學(xué)起源于全科醫(yī)學(xué)。20世紀(jì)之前，標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療實(shí)踐通常是全科醫(yī)生進(jìn)行上門緊急治療。第二次世界大戰(zhàn)之后，希爾·伯頓法案(Hill Burton Act)的頒布帶來資金，醫(yī)院數(shù)量迅速增多，大量門診在醫(yī)院附近建立。隨著針對(duì)具體疾病和器官系統(tǒng)的專門學(xué)科日益發(fā)展，全科醫(yī)學(xué)前景堪憂。Willard和Millis認(rèn)識(shí)到醫(yī)生有必要掌握全身護(hù)理和協(xié)調(diào)患者護(hù)理能力。因此，兩人在1966年提倡建立一項(xiàng)新型住院醫(yī)生培訓(xùn)專業(yè)，以取代全科醫(yī)學(xué)。為進(jìn)一步滿足個(gè)人與社區(qū)醫(yī)療保健的綜合需求，1967年的福爾松報(bào)告(Folsom Report)提出“解決方案群體(communities of solution)”。1969年，上述新型專業(yè)以“家庭醫(yī)療”為名建立起來，并在20世紀(jì)70年代開始盛行。除了提供急性病治療，家庭醫(yī)生還有進(jìn)行慢性病治療和衛(wèi)生防疫的義務(wù)。該專業(yè)的創(chuàng)立者認(rèn)識(shí)到行為會(huì)影響健康，因此，行為教育和生物社會(huì)心理模式從一開始就被納入家庭醫(yī)療培訓(xùn)，成為該專業(yè)必不可少的一部分。到20世紀(jì)晚期，家庭醫(yī)生主要是在門診部門進(jìn)行零散的醫(yī)療。醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的組織和融資有所變化，但Green等在2001年發(fā)文表示，美國(guó)的“醫(yī)療護(hù)理生態(tài)”自1961年被White等首次評(píng)估以來，并未發(fā)生明顯變化。初級(jí)醫(yī)療對(duì)于美國(guó)的醫(yī)療事業(yè)是至關(guān)重要的，大多數(shù)患者都是在初級(jí)醫(yī)療診所接受治療，而多數(shù)診所治療服務(wù)都由家庭醫(yī)生提供。

1998年，美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所醫(yī)療質(zhì)量委員會(huì)(the Institute of Medicine Committee on the Quality of Care)發(fā)表了一篇具有影響力的報(bào)告——《跨越質(zhì)量鴻溝：21世紀(jì)新醫(yī)療系統(tǒng)》(Crossing the Quality Chasm:A New Health System for the 21st Century)。這一報(bào)告做出警示，提出美國(guó)醫(yī)療保健系統(tǒng)已經(jīng)出現(xiàn)了致命缺陷，亟需巨大變革，將基于診所的間斷醫(yī)療轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)醫(yī)療，并由固定的醫(yī)生團(tuán)隊(duì)針對(duì)固定的患者群體在高級(jí)信息系統(tǒng)的幫助下進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)。新系統(tǒng)應(yīng)體現(xiàn)協(xié)作性，以患者為中心，以事實(shí)為基礎(chǔ)，堅(jiān)持高效、平等和安全的醫(yī)療。

進(jìn)入21世紀(jì)，家庭醫(yī)學(xué)的發(fā)展需要進(jìn)行巨大變革。2000年，家庭醫(yī)生領(lǐng)導(dǎo)者們帶著這一共識(shí)(第三次)齊聚科羅拉多州基斯通市(Keystone,Colorado)。這次會(huì)議作為基斯通III會(huì)議而聞名，來自7個(gè)家庭醫(yī)學(xué)組織的各代代表參與其中，進(jìn)行了“美國(guó)家庭醫(yī)療結(jié)構(gòu)對(duì)話”，目的是“檢查家庭醫(yī)療學(xué)科的靈魂”“評(píng)估家庭醫(yī)療的現(xiàn)在”“應(yīng)對(duì)家庭醫(yī)療的未來”。

以基斯通III會(huì)議的推介與論述為基礎(chǔ)，F(xiàn)FM項(xiàng)目在2002年正式啟動(dòng)。這一歷史性的項(xiàng)目出現(xiàn)之時(shí)，醫(yī)療發(fā)展正面臨一系列問題——醫(yī)療保健成本增加，醫(yī)療質(zhì)量下降，醫(yī)療保健不平等加劇，實(shí)證醫(yī)療服務(wù)分散，無醫(yī)保人口比例持續(xù)增加，醫(yī)療碎片化成為主導(dǎo)現(xiàn)象，少有組織良好、統(tǒng)一、協(xié)調(diào)并以患者為中心的系統(tǒng)。人們普遍認(rèn)為管理式醫(yī)療是個(gè)失敗的嘗試，因?yàn)樗鼘?dǎo)致了醫(yī)生的失德與患者對(duì)系統(tǒng)的不信任?；颊邔?duì)家庭醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)不夠，家庭醫(yī)生的價(jià)值被低估，其社會(huì)地位隨之下降。行醫(yī)專業(yè)范圍有所改變，專業(yè)優(yōu)先性缺乏一致的認(rèn)識(shí)，這些也加劇了社會(huì)對(duì)家庭醫(yī)學(xué)的消極印象。同時(shí)，醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生對(duì)初級(jí)醫(yī)療的興趣一落千丈。

FFM 1.0項(xiàng)目組織者將來自7個(gè)全國(guó)家庭醫(yī)學(xué)組織的代表和其他領(lǐng)域的專家分為五個(gè)任務(wù)組(之后增加到6個(gè))，從而進(jìn)行研究。定性研究包括“思想領(lǐng)袖”采訪，并由獨(dú)立的研究機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)生和患者焦點(diǎn)小組調(diào)查。他們發(fā)現(xiàn)了家庭醫(yī)生的五個(gè)關(guān)鍵特點(diǎn)，并做出如下論述：“家庭醫(yī)生通過人性化藥物提供基于科學(xué)的高質(zhì)量醫(yī)療，致力于提高健康水平和進(jìn)行全身醫(yī)療保健?！?/p>

FFM 1.0 報(bào)告指出，家庭醫(yī)學(xué)與美國(guó)醫(yī)療保健系統(tǒng)應(yīng)做出重大改變。這一提倡受到公眾的廣泛支持，并得到了主流媒體的專題報(bào)道。對(duì)于如何實(shí)現(xiàn)以科學(xué)為基礎(chǔ)、全身高質(zhì)量的家庭醫(yī)療護(hù)理，以及如何引領(lǐng)初級(jí)醫(yī)療的轉(zhuǎn)型，報(bào)告提出應(yīng)在以下四個(gè)關(guān)鍵領(lǐng)域做出改變：(1)美國(guó)醫(yī)療保健系統(tǒng)；(2)臨床實(shí)踐；(3)培訓(xùn)和持續(xù)發(fā)展；(4)領(lǐng)導(dǎo)能力與交流。

2 美國(guó)醫(yī)療保健系統(tǒng)

針對(duì)家庭醫(yī)學(xué)對(duì)美國(guó)醫(yī)療保健事業(yè)發(fā)揮的作用，F(xiàn)FM 1.0報(bào)告提出了10項(xiàng)建議。其中一項(xiàng)重要建議是建立一個(gè)名為“以患者為中心的醫(yī)療之家(PCMH)”的“新模式”。這一理念于20世紀(jì)70年代在兒科領(lǐng)域首次出現(xiàn)，被視為家庭醫(yī)療的轉(zhuǎn)型設(shè)計(jì)，用于解決醫(yī)療渠道、患者護(hù)理質(zhì)量和效率等相關(guān)問題，為醫(yī)療實(shí)踐帶來了技術(shù)進(jìn)步。2005年，Ostbye等做出估計(jì)，如果一名初級(jí)醫(yī)療醫(yī)生不依靠團(tuán)隊(duì)，而僅靠一己之力，每天至少需要18 h才能為一組患者提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)，這是不現(xiàn)實(shí)的。所以，PCMH模型的設(shè)想即是通過一組護(hù)理人員以最佳水準(zhǔn)進(jìn)行看護(hù)工作，提高醫(yī)療效率。2007年，羅伯特· 格雷厄姆中心(Robert Graham Center)發(fā)表文件，對(duì)PCMH的特征進(jìn)行更加深入的闡述。PCMH理念受到媒體與公眾的特別關(guān)注，很多初級(jí)醫(yī)療持股人、付款人和政客也表示支持這一理念。然而，目前的付費(fèi)模式無法維持所需門診基礎(chǔ)設(shè)施的建造費(fèi)用，所以初級(jí)醫(yī)療團(tuán)體采用PCMH模式的進(jìn)度較為緩慢。同時(shí)，PCMH的價(jià)值與可行性依舊不明朗。

FFM 1.0報(bào)告出現(xiàn)的時(shí)機(jī)恰好使其有機(jī)會(huì)對(duì)《評(píng)價(jià)醫(yī)療法案》(Affordable Care Act)施加影響?！对u(píng)價(jià)醫(yī)療法案》是五十多年來力度最大的醫(yī)療改革立法，F(xiàn)FM 1.0報(bào)告中的關(guān)鍵理念被納入該法案。在FFM 1.0報(bào)告的影響下，《評(píng)價(jià)醫(yī)療法案》衍生相關(guān)政策，促成以初級(jí)醫(yī)療為中心的醫(yī)療保健系統(tǒng)，以更低的成本改善醫(yī)療質(zhì)量，以更優(yōu)良的醫(yī)療體系促進(jìn)人口健康。此外，F(xiàn)FM報(bào)告還為電子健康檔案在醫(yī)療保健系統(tǒng)中的應(yīng)用打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，提出實(shí)現(xiàn)電子健康檔案的一體化實(shí)施，真正實(shí)現(xiàn)其使用價(jià)值。

3 臨床實(shí)踐

FFM 1.0的目標(biāo)之一是識(shí)別家庭醫(yī)生的核心特征。FFM 1.0對(duì)全身治療綜合方案在內(nèi)的一系列臨床實(shí)踐進(jìn)行大致設(shè)想，并建議通過“一籃子服務(wù)(basket of services)”實(shí)現(xiàn)這一設(shè)想。過去十年的研究通常強(qiáng)調(diào)，在傳統(tǒng)家庭醫(yī)療范疇內(nèi)的關(guān)鍵領(lǐng)域，家庭醫(yī)生的參與有所減少。例如，從1995年到2004年間，由家庭醫(yī)生進(jìn)行的產(chǎn)前護(hù)理的比例下降了50%，這一下降趨勢(shì)一直持續(xù)到2010。家庭醫(yī)生提供的兒童護(hù)理比例也有所下降。一項(xiàng)研究表明，在1992年到2002年間，家庭醫(yī)生與全科醫(yī)生進(jìn)行的兒科門診治療比例下降了33%。另一項(xiàng)研究顯示，從2000年到2009年間，家庭醫(yī)生提供的兒科醫(yī)療服務(wù)比例由78%下降到68%。一些專家指出，從1981年到2004年，兒科醫(yī)生的數(shù)量增加了一倍，而出生率卻呈下降趨勢(shì)。而且，醫(yī)院中提供醫(yī)療護(hù)理的家庭醫(yī)生的數(shù)量持續(xù)下降，由住院醫(yī)生提供的醫(yī)療護(hù)理的比例上升，家庭醫(yī)生占住院醫(yī)生的比例僅為10.5%。專門負(fù)責(zé)門診患者的普通內(nèi)科醫(yī)生的比例也同樣呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。

FFM 1.0 做出了一籃子服務(wù)和大范圍醫(yī)療實(shí)踐的設(shè)想，然而很多家庭醫(yī)生卻因多種因素?zé)o法維持傳統(tǒng)范圍的醫(yī)療實(shí)踐，這些因素包括醫(yī)療事故保險(xiǎn)、賠償、生活方式選擇、資格憑證，以及缺乏其他醫(yī)學(xué)專家的支持等。同時(shí)，越來越多的家庭醫(yī)生開始加入個(gè)人綜合防疫和慢性病治療，并參與了社區(qū)與人口的醫(yī)療保健工作，這說明家庭醫(yī)療的復(fù)雜性增加，但其范圍并未擴(kuò)大。

4 培訓(xùn)和持續(xù)發(fā)展

FFM 1.0的相關(guān)研究表明，家庭醫(yī)療培訓(xùn)的要求嚴(yán)格，且不利于醫(yī)療保健系統(tǒng)的未來發(fā)展。因此，F(xiàn)FM 1.0報(bào)告呼吁住院醫(yī)師訓(xùn)練審議委員會(huì)(Residency Review Committee，RRC)增強(qiáng)教育的“靈活性、責(zé)任感、創(chuàng)新意識(shí)、主動(dòng)實(shí)驗(yàn)精神、持續(xù)性、可靠性、學(xué)員需求的個(gè)性化設(shè)置、團(tuán)體需求的滿足?！盧RC做出回應(yīng)，于2007年批準(zhǔn)了一項(xiàng)關(guān)鍵創(chuàng)新項(xiàng)目，即私人醫(yī)生醫(yī)療實(shí)踐籌備倡議項(xiàng)目(the Preparing the Personal Physician for Practice Initiative)。該項(xiàng)目由TransforMED機(jī)構(gòu)予以執(zhí)行，TransforMED是一家臨床實(shí)踐國(guó)家扶持資源機(jī)構(gòu)，是在FFM 1.0的建議下，由美國(guó)家庭醫(yī)生學(xué)會(huì)(American Academy of Family Physicians)建立。該項(xiàng)目選取了住院醫(yī)生培訓(xùn)的14個(gè)方面實(shí)施創(chuàng)新變革，包括培訓(xùn)持續(xù)時(shí)間和課程大綱內(nèi)容。2013年，該學(xué)科啟動(dòng)了第二組試行培訓(xùn)期和實(shí)踐范圍。2014年，RRC修訂了研究生醫(yī)學(xué)教育鑒定委員會(huì)(the Accreditation Council for Graduate Medical Education)的核心課程要求，要求重視PCMH能力、人口健康、質(zhì)量改進(jìn)培訓(xùn)等課程內(nèi)容。然而，這些創(chuàng)新項(xiàng)目的縱向研究將需要數(shù)年的時(shí)間來完成，通過研究的初步發(fā)現(xiàn)得知，慢性病的醫(yī)療水平有所提高、醫(yī)療實(shí)踐轉(zhuǎn)型和改善出現(xiàn)了成功案例、個(gè)性化住院醫(yī)生培養(yǎng)新模式出現(xiàn)。另有一個(gè)頗具前景的信號(hào)，2013年，美國(guó)的醫(yī)學(xué)專業(yè)大四學(xué)生通過國(guó)家住院醫(yī)生匹配程序(National Resident Matching Program)選擇家庭醫(yī)療行業(yè)的人數(shù)創(chuàng)2002年以來的新高。

除了醫(yī)學(xué)院教育和住院醫(yī)生培訓(xùn)，F(xiàn)FM 1.0還認(rèn)識(shí)到，終身學(xué)習(xí)和職業(yè)發(fā)展對(duì)于家庭醫(yī)生和行業(yè)的健康發(fā)展都至關(guān)重要。與此同時(shí)，美國(guó)家庭醫(yī)學(xué)委員會(huì) (American Board of Family Medicine)創(chuàng)立了美國(guó)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)維護(hù)認(rèn)證(Maintenance of Certification by the American Board of Medical Specialties)。2010年，在所有通過資格驗(yàn)證的、具有維護(hù)認(rèn)證資格的在職家庭醫(yī)生中，參加了這次培訓(xùn)的人數(shù)比例為91%，體現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升。終身學(xué)習(xí)的參與度提高是FFM 1.0的最高成就之一，成為其他專業(yè)委員會(huì)的典范。

5 領(lǐng)導(dǎo)力與交流

FFM 1.0 強(qiáng)調(diào)，有必要加強(qiáng)家庭醫(yī)學(xué)的身份識(shí)別，這需要對(duì)公共信息進(jìn)行界定和強(qiáng)化，利用策略組合加強(qiáng)交流連續(xù)性和交流目的。作為這項(xiàng)公共信息的一部分，專業(yè)和認(rèn)證委員會(huì)的名字得以正式更改，由原來的“家庭醫(yī)療(family practice)”改為“家庭醫(yī)學(xué)(family medicine)”。

研究對(duì)該行業(yè)的重要性已經(jīng)得到認(rèn)可。因此，F(xiàn)FM 1.0提倡建立合作研究議程，包括研究疾病起源、提升看護(hù)服務(wù)質(zhì)量、擴(kuò)展基于實(shí)踐的傳統(tǒng)研究。集中統(tǒng)一的全國(guó)家庭醫(yī)學(xué)研究議程還只是個(gè)倡議，位于華盛頓特區(qū)的羅伯特· 格雷厄姆中心在FFM工作進(jìn)展報(bào)告和目標(biāo)實(shí)現(xiàn)進(jìn)程評(píng)估方面起到了非常重要的作用。

FFM 1.0 報(bào)告表示，委員會(huì)培訓(xùn)和家庭醫(yī)生的多方面優(yōu)勢(shì)使家庭醫(yī)生在美國(guó)醫(yī)療保健系統(tǒng)轉(zhuǎn)型方面起到了關(guān)鍵的領(lǐng)導(dǎo)作用。由于對(duì)領(lǐng)導(dǎo)力培訓(xùn)機(jī)會(huì)的需求日益增多，學(xué)術(shù)部門應(yīng)發(fā)展相關(guān)項(xiàng)目，以滿足需求。FFM 1.0 還提倡建立一個(gè)家庭醫(yī)學(xué)和初級(jí)治療的領(lǐng)導(dǎo)力中心，但這一設(shè)想仍有待全面實(shí)現(xiàn)。

6 總結(jié)

過去十年，家庭醫(yī)學(xué)發(fā)生了積極的改變，這證明了該專業(yè)創(chuàng)始人在40年前的眼界與遠(yuǎn)見，也在近期驗(yàn)證了FFM 1.0創(chuàng)建者和貢獻(xiàn)者的設(shè)想與預(yù)見。FFM 1.0是一個(gè)關(guān)鍵的開始，它會(huì)確保家庭醫(yī)生的準(zhǔn)備與定位滿足美國(guó)醫(yī)療保健系統(tǒng)的變革需求，為實(shí)現(xiàn)三重目標(biāo)貢獻(xiàn)力量。但是，要實(shí)現(xiàn)FFM 1.0的所有目標(biāo)，并設(shè)立FFM 2.0目標(biāo)，還需要很多的工作和努力。家庭醫(yī)療必須加快轉(zhuǎn)型步伐，以最大限度地滿足患者的需求，并對(duì)美國(guó)醫(yī)療保健體系的重大改革起到良好影響。隨著該行業(yè)的發(fā)展，家庭醫(yī)學(xué)歷史的持續(xù)研究，將會(huì)確保所有家庭醫(yī)學(xué)求學(xué)者與教師了解行業(yè)的過去與未來，從而獲得行業(yè)的歷史能力(historical competency)。比如，一群年輕的領(lǐng)導(dǎo)者對(duì)具有歷史意義的福爾松報(bào)告進(jìn)行了回顧，并強(qiáng)調(diào)了該報(bào)告對(duì)如今復(fù)雜的醫(yī)療問題的解決具有借鑒意義。通過代際對(duì)話找到解讀和學(xué)習(xí)歷史的最佳方式，這對(duì)于未來的發(fā)展具有重要意義。作為一個(gè)行業(yè)和一門學(xué)術(shù)科目，家庭醫(yī)學(xué)的未來有賴于當(dāng)前的FFM領(lǐng)導(dǎo)者有效地將指揮棒交到下一代領(lǐng)導(dǎo)者手中。

(原文見：Noemi C.Doohan,Jill Endres,Nerissa Koehn,et al.Back to the future:reflections on the history of the future of family medicine [J].J Am Board Fam Med,2014,27(6):839-845.)

(本文翻譯：中國(guó)全科醫(yī)學(xué)雜志社 王田竹格)

Back to the Future:Reflections on the History of the Future of Family Medicine

Noemi C.Doohan,Jill Endres,Nerissa Koehn,John Miller,Joseph E.Scherger,James Martin,Jennifer E.Devoe

醫(yī)療政策；醫(yī)學(xué)教育；初級(jí)醫(yī)療保健

Health policy;Medical education;Primary health care

加利福尼亞大學(xué)河濱分校醫(yī)學(xué)院(Noemi C.Doohan)；愛荷華大學(xué)羅伊J和露西爾A卡佛醫(yī)學(xué)院家庭醫(yī)學(xué)系(Jill Endres)；蒙大拿大學(xué)衛(wèi)生與生物醫(yī)學(xué)學(xué)院，西蒙大拿家庭醫(yī)學(xué)住院醫(yī)生系(Nerissa Koehn,John Miller)；艾森豪威爾醫(yī)療中心(Joseph E.Scherger)；基督圣羅薩醫(yī)療系統(tǒng)(James Martin)；俄勒岡健康與科學(xué)大學(xué)(Jennifer E.Devoe)

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.07.001

【編者按】 歷史能力對(duì)家庭醫(yī)學(xué)的未來發(fā)展至關(guān)重要，反思家庭醫(yī)學(xué)歷史是探討其未來的首要環(huán)節(jié)。本期為您帶來《Journal of the American Board of Family Medicine 》雜志的最新家庭醫(yī)學(xué)動(dòng)態(tài)——回到未來：家庭醫(yī)學(xué)未來項(xiàng)目(FFM)歷史的反思；從多代人的角度對(duì)FFM歷史和家庭醫(yī)學(xué)過去十年演變進(jìn)行反思，旨在引發(fā)代際對(duì)話。此類代際對(duì)話能夠使年長(zhǎng)者與年輕人共享智慧，同時(shí)以后代之眼呈現(xiàn)學(xué)科歷史，期望對(duì)我國(guó)的全科醫(yī)學(xué)未來發(fā)展規(guī)劃有所啟發(fā)。