趙 紅，王蘇平，宋 品，李 莉，劉贊華，李淑敏

吉蘭－巴雷綜合征 (Guillain－Barré syndrome，GBS)是一種周圍神經(jīng)髓鞘脂蛋白或軸突受損的自身免疫性疾病。多并發(fā)于感染或疫苗接種后，以手術(shù)為誘因的較為少見。本文報(bào)道了1例雙側(cè)甲狀腺癌伴甲狀旁腺腺瘤患者，行雙側(cè)甲狀腺切除加雙側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)后并發(fā)GBS的診治經(jīng)過。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，62歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺占位”于2013－07－03入住本院普外科。入院后行甲狀腺超聲示:甲狀腺雙葉多個(gè)低回聲團(tuán)，邊界模糊，邊緣不規(guī)整，呈毛刺狀;內(nèi)見散在強(qiáng)回聲光斑，周邊和內(nèi)部見點(diǎn)狀血流信號(hào);甲狀腺右葉后方見低回聲區(qū)，大小約3.1 cm×2.4 cm，邊界清，形態(tài)不規(guī)整，與甲狀腺界限不清，周邊和內(nèi)部見點(diǎn)條狀血流信號(hào);右頸部Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)腫大，左頸部Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)腫大。診斷為甲狀腺雙葉實(shí)質(zhì)性占位伴雙側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，甲狀腺右葉后方異常回聲考慮為右甲狀旁腺腺瘤。建議行雙側(cè)甲狀腺切除加雙側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。因手術(shù)范圍較大，建議分兩次進(jìn)行。于2013－07－06行左側(cè)甲狀腺切除加左側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后囑患者服用左甲狀腺素鈉片，100 μg/d，恢復(fù)良好。2個(gè)月后，行右側(cè)甲狀腺、右下甲狀旁腺切除加右側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后囑患者繼續(xù)服用左甲狀腺素鈉片，250 μg/d。術(shù)后3 d，患者出現(xiàn)面部、四肢末梢麻木，偶有肢體抽搐，血鈣1.4～1.6 mmol/L(參考值2.1～2.6 mmol/L)?？紤]為甲狀旁腺切除術(shù)后引起的低鈣血癥，予以補(bǔ)鈣治療，肢體麻木癥狀明顯好轉(zhuǎn)。1周后停止補(bǔ)鈣，患者再次出現(xiàn)肢體麻木癥狀，繼續(xù)予以靜脈補(bǔ)鈣治療。持續(xù)補(bǔ)鈣接近1個(gè)月時(shí)，患者仍感四肢末梢麻木，同時(shí)四肢乏力，以雙下肢為主，雙腿發(fā)沉。持續(xù)補(bǔ)鈣癥狀無(wú)緩解，血鈣水平維持正常低限 (1.8 mmol/L左右)，血鉀水平正常。考慮低鈣血癥已糾正，預(yù)約出院。出院后，患者四肢無(wú)力癥狀逐漸加重，以至雙手不能持物，走路費(fèi)力，吃飯、穿衣等日常生活需他人協(xié)助，并逐漸出現(xiàn)呼吸費(fèi)力、氣短、排尿及排便困難。

于2013－11－07入住本院神經(jīng)科。體檢:神清語(yǔ)利，心、肺、腹未見明顯異常，腦神經(jīng)檢查未見異常，雙上肢肌力Ⅳ級(jí)，雙下肢肌力Ⅳ級(jí)，四肢腱反射消失，四肢肌張力減低，四肢針刺覺對(duì)稱存在，雙側(cè)Babinski征陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查:C反應(yīng)蛋白 (CRP)29.7 mg/L(參考值0～5 mg/L)，自免系列為參考范圍;血鈣2.0 mmol/L(參考值 2.25～2.75 mmol/L)，肝腎功能正常，血糖、血脂各項(xiàng)指標(biāo)正常。肌電圖運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度示:雙側(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)及脛神經(jīng)波幅降低，近端降低明顯;感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常;雙側(cè)尺神經(jīng)F波出現(xiàn)率明顯降低，雙側(cè)脛神經(jīng)H反射未引出。腰穿檢查示:腦脊液壓力100 mm H2O(參考值80～180 mm H2O，1 mm H2O=0.009 78 kPa)，葡萄糖4.0 mmol/L(參考值2.2～3.9 mmol/L)，氯122 mmol/L(參考值118～132 mmol/L)，蛋白1 015 mg/L(參考值120～600 mg/L)，白細(xì)胞計(jì)數(shù) (WBC)1個(gè)/mm3(參考值0～5個(gè)/mm3)，提示蛋白－細(xì)胞分離。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、腦脊液蛋白－細(xì)胞分離及肌電圖改變，考慮為急性軸索性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病。給予丙種球蛋白靜脈滴注，0.4 mg·kg－1·d－1，連用 5 d，輔以鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子、B族維生素、硫辛酸及前列地爾營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，并改善微循環(huán)。應(yīng)用丙種球蛋白第3天，患者呼吸費(fèi)力癥狀明顯緩解。1周后四肢無(wú)力癥狀有所好轉(zhuǎn)，可獨(dú)自步行50 m左右，但仍雙手無(wú)力，持物不能。后于本院康復(fù)病房行手法訓(xùn)練40 d，出院時(shí)患者四肢無(wú)力癥狀好轉(zhuǎn)，雙上肢肌力Ⅳ級(jí)，雙下肢肌力正常?？紤]到患者的自身狀況，未針對(duì)甲狀腺癌行I131放射治療。隨訪至2014－06－01，患者四肢肌力基本正常，雙手精細(xì)動(dòng)作稍差，生活可以自理。復(fù)查肌電圖仍示雙側(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)及脛神經(jīng)波幅降低。

2 討論

2.1 GBS及其分型 GBS是一種周圍神經(jīng)炎性脫髓鞘性疾病，是由體液和細(xì)胞免疫共同介導(dǎo)的自身免疫性周圍神經(jīng)病，多為單時(shí)相自限性病程。主要病變?cè)谏窠?jīng)根(尤其是神經(jīng)前根)、神經(jīng)節(jié)及周圍神經(jīng)。該病包括急性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病(acute inflammatory demyelinating polyneuropathy，AIDP)、急性運(yùn)動(dòng)軸索型神經(jīng)病 (acute motor axonal neuropathy，AMAN)、急性運(yùn)動(dòng)感覺軸索型神經(jīng)病(acute motor and sensory axonal neuropathy，AMSAN)及miller fisher綜合征 (miller fisher syndrome，MFS)等［1－2］。一般把以脫髓鞘為主的AIDP稱為GBS經(jīng)典型，把軸索型或不典型GBS稱為GBS的變異型。AIDP是GBS的常見型，但我國(guó)北方以AMAN為主。AIDP的病理表現(xiàn)是在損傷的神經(jīng)周圍有單核巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，這些免疫細(xì)胞直接攻擊髓鞘蛋白 (P0、P2及PMP22)，破壞完整的髓鞘。AMAN可能與空腸彎曲菌 (campylobacter jejuni，CJ)的感染有關(guān)，CJ感染引起的AMAN患者血清中神經(jīng)節(jié)苷脂抗體 (GM1、GM1b、GD1a及GaNac－GD1a)的滴度明顯升高。

2.2 臨床表現(xiàn) GBS常繼發(fā)于感染或疫苗接種，過度勞累和外科手術(shù)也可能為其發(fā)病誘因。臨床主要表現(xiàn)為急性進(jìn)展性對(duì)稱性肢體癱瘓，近端重于遠(yuǎn)端，腱反射減弱或消失伴感覺障礙，無(wú)病理反射，部分患者可累及腦神經(jīng)和自主神經(jīng)，出現(xiàn)相應(yīng)功能障礙。本例患者起病前有2次甲狀腺手術(shù)史，第2次術(shù)后1個(gè)多月出現(xiàn)四肢無(wú)力、麻木、大小便障礙、胸悶及氣短等癥狀，存在周圍神經(jīng)、自主神經(jīng)及呼吸肌受累征象。

2.3 診斷 國(guó)內(nèi)的GBS診斷標(biāo)準(zhǔn)主要參照《中國(guó)吉蘭－巴雷綜合征診治指南》［3］，國(guó)際上廣泛采用 Asbury 等［4］修訂的GBS診斷標(biāo)準(zhǔn)。GBS的診斷主要依據(jù)典型的臨床癥狀和體征、肌電圖及腦脊液檢查。腦脊液在發(fā)病2～3周時(shí)出現(xiàn)蛋白－細(xì)胞分離現(xiàn)象。神經(jīng)肌電生理檢測(cè)異常是診斷GBS的敏感指標(biāo)，異常表現(xiàn)為神經(jīng)傳導(dǎo)速度 (NCV)減慢，復(fù)合肌肉動(dòng)作電位 (CMAP)波幅正?；蛳陆怠Ｒ话阏J(rèn)為，NCV是反映運(yùn)動(dòng)神經(jīng)脫髓鞘的重要指標(biāo)，CMAP波幅降低是反映軸索損害的指標(biāo)。NCV的減慢與病程早晚有關(guān)，GBS早期NCV可能正常，隨著病情的發(fā)展NCV逐漸減慢，因此在病程早期NCV正常也不能除外GBS。CMAP波幅下降雖然是軸索型GBS的重要特征，但在脫髓鞘組中也經(jīng)常出現(xiàn)。當(dāng)脫髓鞘病變伴有傳導(dǎo)阻滯或繼發(fā)性軸索損害時(shí)，CAMP明顯降低。因此NCV減慢是將經(jīng)典型與軸索型鑒別開來的關(guān)鍵因素。NCV的檢測(cè)僅限于周圍神經(jīng)遠(yuǎn)端，有一定的局限性，而F波和H反射可以彌補(bǔ)周圍神經(jīng)近端(神經(jīng)根)的不足。F波潛伏期延長(zhǎng)和F波消失是診斷GBS高度特異性、敏感性指標(biāo)。F波異常見于脫髓鞘型，在GBS的早期診斷和分型中有著比NCV減慢和CMAP波幅降低更為重要的意義［5］。本例患者腦脊液檢查顯示蛋白－細(xì)胞分離，肌電圖示運(yùn)動(dòng)神經(jīng)波幅下降，F(xiàn)波和H反射消失，符合AMAN的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

本例患者在行甲狀旁腺切除術(shù)后低鈣血癥時(shí)間較長(zhǎng)，考慮為甲狀旁腺腺瘤的產(chǎn)生導(dǎo)致正常甲狀旁腺功能長(zhǎng)期抑制，腺瘤切除后，正常甲狀旁腺功能不能立即恢復(fù)，或骨饑餓時(shí)間較長(zhǎng)，大量再吸收血鈣所致。肢體麻木癥狀長(zhǎng)時(shí)間存在，掩蓋了周圍神經(jīng)損害所致的四肢末梢麻木。因頸部血管神經(jīng)豐富，且患者手術(shù)范圍較廣，故后期出現(xiàn)的肢體無(wú)力癥狀首先考慮為手術(shù)中神經(jīng)損傷所致。但補(bǔ)鈣后肢體麻木癥狀無(wú)緩解，血鈣水平維持在正常低限，低鈣血癥不能解釋麻木癥狀。且后期患者肢體無(wú)力癥狀逐漸加重，出現(xiàn)大小便障礙和呼吸困難癥狀，不是單用低鈣血癥和術(shù)后神經(jīng)損傷所能解釋的，提示應(yīng)考慮同時(shí)合并其他疾病。經(jīng)腦脊液和電生理檢查，確診為術(shù)后并發(fā)GBS。

2.4 治療及預(yù)后 目前，血漿置換(PE)和靜脈注射免疫球蛋白 (IVIg)是治療GBS的首選。因聯(lián)合治療并不增加療效，故推薦單一使用［6］。本例患者經(jīng)免疫球蛋白和營(yíng)養(yǎng)支持等綜合治療后，四肢無(wú)力、大小便障礙及氣促癥狀明顯好轉(zhuǎn)，隨訪半年肢體無(wú)力基本好轉(zhuǎn)，提示GBS預(yù)后良好。復(fù)查肌電圖無(wú)明顯改善，表明AMAN電生理與臨床表現(xiàn)呈非線性相關(guān)，軸索損害的恢復(fù)較臨床癥狀恢復(fù)滯后。

2.5 GBS與外科手術(shù)的關(guān)系 1916年Guillain等［7］首次發(fā)現(xiàn)并描述了 GBS，至今已有接近100年的時(shí)間，人們對(duì)GBS的認(rèn)識(shí)不斷深入。GBS繼發(fā)于麻醉或外科手術(shù)的病例也有報(bào)道，GBS可繼發(fā)于“剖宮產(chǎn)”“闌尾切除術(shù)”及“腰椎椎體骨折術(shù)”等術(shù)中需行硬膜外麻醉的術(shù)后［8－11］，也可繼發(fā)于氣管插管、全身麻醉下的“蛛網(wǎng)膜下腔出血”“頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫”等中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)術(shù)后［12－13］。Bamberger 等［14］報(bào)道了硬膜外麻醉的胰腺癌患者術(shù)后2 h即出現(xiàn)右上肢癱瘓的癥狀，經(jīng)核磁、神經(jīng)傳導(dǎo)速度等檢查證實(shí)為GBS。目前認(rèn)為導(dǎo)致術(shù)后周圍神經(jīng)損害的因素有多種，包括手術(shù)損傷和牽拉、止血器的壓迫止血及患者體位不正導(dǎo)致神經(jīng)受壓等。而長(zhǎng)期住院治療可能為其易感因素。此外，椎管內(nèi)麻醉時(shí)使用的麻醉藥物多為鈉通道阻斷劑，通過抑制神經(jīng)細(xì)胞的去極化而發(fā)揮作用，可與周圍神經(jīng)髓鞘蛋白相互作用，伴有神經(jīng)損傷時(shí)可誘發(fā)周圍神經(jīng)的自身免疫反應(yīng)?；颊咛幱趹?yīng)激狀態(tài)時(shí)，體內(nèi)的免疫功能可能處于不平衡狀態(tài)，尤其當(dāng)患者對(duì)自身免疫反應(yīng)有高度敏感性時(shí)，免疫反應(yīng)過度強(qiáng)烈也可能是發(fā)病原因之一。Kung等［15］報(bào)道了臺(tái)灣首例GBS合并重癥肌無(wú)力的病例，認(rèn)為兩者合并的發(fā)生機(jī)制為感染產(chǎn)生一種交叉抗原，繼而產(chǎn)生抗體，該抗體對(duì)周圍神經(jīng)髓鞘蛋白和神經(jīng)肌肉接頭的乙酰膽堿受體 (acetylcholine receptor，Ach－R)有共同作用。CRP是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，被用作非特異性炎性標(biāo)志物。有研究發(fā)現(xiàn)GBS患者血清中的CRP升高，這可能是因?yàn)镚BS也是一種自身免疫性炎性反應(yīng)，可以刺激產(chǎn)生較多的炎性產(chǎn)物，從而導(dǎo)致CRP增高［16］。本例患者有2次在氣管插管、全身麻醉下行甲狀腺切除加頸部淋巴結(jié)清掃的手術(shù)史，第2次術(shù)后1個(gè)多月出現(xiàn)GBS，因患者手術(shù)范圍較廣，術(shù)中可能損傷、牽拉及壓迫神經(jīng)根，故考慮手術(shù)為GBS誘因?；蛞蝮w內(nèi)出現(xiàn)特殊抗體等，誘發(fā)周圍神經(jīng)自身免疫炎性反應(yīng)，出現(xiàn)軸索損傷，且機(jī)體在短時(shí)間內(nèi)的2次術(shù)后呈高敏狀態(tài)，加重了炎性反應(yīng)。術(shù)后并發(fā)GBS的病例在臨床上較為少見，臨床醫(yī)生應(yīng)警惕術(shù)后GBS的發(fā)生，避免漏診和誤診。

［1］Hughes RA，Cornblath DR.Guillain － Barré syndrome ［ J］.Lancet， 2005， 366(9497):1653－1666.

［2］Dash S， R Pai A，Kamath U， et al.Pathophysiology and diagnosis of Guillain－Barré syndrome － challenges and needs［J］.Int J Neurosci，2014.

［3］崔麗英，蒲傳強(qiáng)，胡學(xué)強(qiáng)，等.中國(guó)吉蘭－巴雷綜合征診治指南 ［J］.中華神經(jīng)科雜志，2010，43(8):583－585.

［4］Asbury AK，Cornblath DR.Assessment of current diagnostic criteria for Guillain－Barré syndrome ［J］.Comment in Ann Neurol，1991，30(6):851 －852.

［5］Li HY，Wang GP，Shi Q，et al.Contrastive studies on clinical，electrophysiological and pathological finding of GBS［J］.Journal of Apoplexy and Nervous Diseases，2002，19(4):230－232.(in Chinese)

李淮玉，王國(guó)平，施勤，等.吉蘭－巴雷綜合征的臨床、電生理、病理對(duì)照研究［J］.中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2002，19(4):230－232.

［6］Cornblath DR，Hughes RA.Treatment for Guillain － Barré syndrome ［J］.Ann Neurol，2009，66(5):569 －570.

［7］Guillain G，Barré JA，Strohl A.Sur un syndrome de radiculonévrite avec hyperalbuminose du liquide céphalo －rachidien sans réaction cellulaire.Remarques surles caractères cliniques et graphiques des réflexes tendineux ［J］.Bull Soc Méd Hop Paris，1916，40:1462－1470.

［8］周惠芬，陳斌.硬膜外阻滯下剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)格林巴利綜合征 ［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2007，27(4):382－383.

［9］崔美仙.硬膜外麻醉行闌尾切除術(shù)后并發(fā)格林巴利綜合征1例［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2007，23(2):136.

［10］賀躍光，林宏.腰椎椎體骨折手術(shù)后并發(fā)格林巴利綜合征1例［J］.西南國(guó)防醫(yī)藥，2012，22(8):826.

［11］Oliver N，Laribi H，Pages M，et al.Recurrent Guillain － Barré syndrome after surgery ［J］.Rev Neurol:Paris，2010，166(6－7):644－647.

［12］Foubert－ Samier A，Penchet G，Yekhlef F，et al.Guillain － Barré syndrome secondary to cranial surgery:direct or fortuitous relationship?［J］.Neurochirurgie，2005，51(6):604－606.

［13］吳凌峰，曹文鋒，高幼奇，等.蛛網(wǎng)膜下腔出血術(shù)后吉蘭－巴雷綜合征1例［J］.實(shí) 用 醫(yī) 學(xué) 雜 志，2013，29(7):1180.

［14］Bamberger PD，Thys DM.Guillain － Barré syndrome in a patient with pancreatic cancer after an epidural－general anesthetic［J］.Anesth Analg，2005，100(4):1197－1199.

［15］Kung SL， Su JM， TsaiSJ， et al.Concurrent Guillain － Barré syndrome and myasthenia gravis:the firstcase in Taiwan ［J］.Acta NeurolTaiwan，2009，18(3):193－197.

［16］Vaishnavi C，Kapoor P，Behura C，et al.C－reactive protein in patients with Guillain Barré syndrome ［J］.Indian JPathol Microbiol，2014，57(1):51 －54.