徐 慧，高 穎

(1.湖南中醫(yī)藥高等專科學(xué)校，湖南株洲 412000;2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700)

從抓主癥入手談眩暈的中醫(yī)診治思路

徐 慧1，高 穎2△

(1.湖南中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校，湖南株洲 412000;2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700)

從抓主癥入手談眩暈的中醫(yī)診治思路，強(qiáng)調(diào)應(yīng)重點(diǎn)把握眩暈的發(fā)作特點(diǎn)、起病緩急、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)加重因素及伴隨癥狀，通過抓主癥探析其病機(jī)，同時(shí)參面色、察舌脈、四診合參以辨寒熱虛實(shí)。眩暈的病位在腦，病機(jī)關(guān)鍵為清濁混亂、升降失司，治當(dāng)從“風(fēng)、火、痰、瘀、虛”論治，以調(diào)理肝、脾、腎三臟為重點(diǎn)。治療關(guān)鍵在于升清降濁、虛者升其清陽為主，佐以降濁，益氣養(yǎng)血，填精生髓;實(shí)者降其濁陰為主，輔以升清，祛其雜濁之邪，使腦府復(fù)歸于純靜清靈。

眩暈;主癥;升清降濁;診治思路

眩暈是以頭暈、眼花為主癥的一類病證。眩即眼花，暈即頭暈，二者常同時(shí)并見。其輕者閉目可止，重者如坐舟車、旋轉(zhuǎn)不定、不能站立或伴有惡心、嘔吐、汗出甚則昏仆等癥狀。眩暈的病因繁多而復(fù)雜，可由多學(xué)科、多系統(tǒng)的疾病所引起，涉及神經(jīng)科、耳鼻喉科和內(nèi)科等眾多領(lǐng)域［1］，以眩暈為主訴的病例在中醫(yī)內(nèi)科門診中占有相當(dāng)大的比例。本文試從抓主癥入手談眩暈的中醫(yī)診治思路。

1 抓主癥，析病機(jī)

眩暈的臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，臨床診治時(shí)應(yīng)圍繞主訴有目的、有選擇地收集具有辨證意義的臨床資料，重點(diǎn)把握眩暈的發(fā)作特點(diǎn)、起病緩急、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)加重因素及伴隨癥狀，通過抓主癥探析其病機(jī)。

1.1 眩暈的發(fā)作特點(diǎn)

首先判斷眩暈的性質(zhì)是眩暈、頭暈還是頭昏，中醫(yī)眩暈包含現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的真性眩暈和假性眩暈在內(nèi)，屬于廣義的眩暈。①旋轉(zhuǎn)性眩暈又稱為“真性眩暈”，多屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)前庭系統(tǒng)性眩暈范疇，是一種運(yùn)動(dòng)幻覺，感覺自身或環(huán)境的旋轉(zhuǎn)、擺動(dòng)感［1］。旋轉(zhuǎn)性眩暈中醫(yī)病機(jī)常見3種情況:一是上氣不足，清陽不升。如《靈樞·口問》:“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩”［2］;二是腎精虧虛、髓海不足。如《靈樞·海論》:“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥”［2］;三是痰飲上泛、阻遏清陽。如張仲景所言:“心下有支飲，其人苦冒?！保?］，“假令瘦人臍下有悸，吐涎沫而癲眩，此水也”［3］;②非旋轉(zhuǎn)性眩暈又稱為“假性眩暈”，多屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)非前庭系統(tǒng)性眩暈的范疇，常有兩種表現(xiàn)形式:一為“頭暈”，是以在行立起坐臥等運(yùn)動(dòng)或視物之中間歇性地出現(xiàn)自身搖晃不穩(wěn)的一種感覺［4］。患者常描述為頭重腳輕，踩棉花感，步行不穩(wěn)，辨證屬上實(shí)下虛之候。常見證候有氣虛清陽不升、痰濁上蒙，脾腎陽虛、水飲上泛，肝腎陰虛陽亢或挾風(fēng)、挾痰、挾瘀等。二為“頭昏”，是以持續(xù)頭腦昏沉或迷糊不清晰的一種感覺［4］，往往為痰濁、水飲、瘀血、肝風(fēng)等濁邪害清、擾亂清空所致。

1.2 起病緩急及持續(xù)時(shí)間

突發(fā)眩暈，卒然為病，旋即而復(fù)，突發(fā)突止者，多為實(shí)證，多因風(fēng)致眩、風(fēng)性善行而數(shù)變，如風(fēng)邪上犯、風(fēng)陽上擾、風(fēng)火上炎、風(fēng)痰阻絡(luò)等;眩暈起病緩慢、病程日久、時(shí)輕時(shí)重、反復(fù)發(fā)作者多為虛證或虛實(shí)夾雜。

1.3 誘發(fā)加重因素

眩暈常見的誘發(fā)加重因素有體位改變、過度勞累、情志、飲食、經(jīng)期、跌打損傷等。①體位改變，如直立性低血壓常于直立位誘發(fā)，起立后頭暈持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘，坐位或躺下后緩解［5］;良性陣發(fā)性位置性眩暈，常于起坐、躺下、翻身、前傾或后仰時(shí)發(fā)病［6］;深感覺頭暈和小腦性頭暈，多出現(xiàn)在行立中，坐臥時(shí)消失。與體位改變相關(guān)的眩暈，常見證候有氣虛清陽不升、氣血虧虛、上奉不足或痰飲上犯致眩。如《傷寒論》第67條所言“起則頭?！頌檎裾駬u”［7］。另外，頸性眩暈多在頭頸部活動(dòng)時(shí)誘發(fā)，需考慮與督脈、太陽、少陽經(jīng)氣不利有關(guān);②勞則加重:勞力太過誘發(fā)加重者多因勞則耗氣、清陽不升，因思慮勞倦加重者多為氣血虧虛，房勞太過誘發(fā)加重者多為腎虛精虧;③情志、飲食、經(jīng)期、外傷因素:情志過激誘發(fā)加重者多為肝火、肝郁、肝風(fēng)，飽餐、食后加劇者多因脾虛運(yùn)化不及、水谷痰濁不化、郁阻中焦、升降失常，經(jīng)行之際或經(jīng)凈后加重多為氣血虧虛，外傷后眩暈多從瘀論之。

1.4 伴隨癥狀

仔細(xì)詢問眩暈發(fā)作時(shí)是否伴有耳鳴、聽力下降、惡心嘔吐、頭痛、肢麻震顫等癥狀。①伴見耳鳴、聽力下降。如耳鳴如潮，起病突然，怒則加重，多為實(shí)證，多因邪犯少陽、肝火、痰瘀上擾所致;耳鳴如蟬，起病緩慢，遇勞加重，多為虛證，多因清陽不升或腎精虧虛、清竅失養(yǎng)所致;②伴見惡心嘔吐，多為風(fēng)痰上擾，或痰飲、痰濕中阻，或肝胃不和、胃失和降所致;③伴見頭痛。如頭痛且脹，多從肝陽、肝火、肝郁論治;頭重且悶如裹如蒙，多因痰濁、痰濕為患;頭部空痛多因腎精不足，腦髓失充;頭痛如刺、痛有定處，夜間尤甚多責(zé)之于瘀血;④伴見肢麻震顫，或?yàn)殛柨簰短祾娥龌L(fēng)，或?yàn)殛幪撗撋L(fēng)，或?yàn)殛柼撍?，筋脈失養(yǎng);頸性眩暈除伴有肢麻外，還伴見頸僵肩痛及轉(zhuǎn)側(cè)受限，需考慮經(jīng)脈痹阻的因素。

2 參面色、察舌脈，辨寒熱虛實(shí)

除抓主癥外，需參面色、察舌脈、四診合參，以辨寒熱虛實(shí)。如面色蒼白無華或萎黃少華為氣血虧虛;面色紅赤為肝陽上亢，面部烘熱、兩顴潮紅為肝腎陰虛，面色晦暗或黧黑為血瘀之象。痰濕中阻者舌苔多厚濁或膩，脈濡滑、苔白膩多為寒濕阻滯，苔黃膩多為濕熱蘊(yùn)結(jié);瘀血阻絡(luò)者舌質(zhì)多紫黯或有瘀點(diǎn)瘀斑，或舌下絡(luò)脈曲張，脈澀或結(jié)代;氣虛或氣血虧虛者舌質(zhì)淡嫩、脈細(xì)弱，腎精不足偏陰虛者多見舌紅少苔、脈弦細(xì)數(shù)，偏陽虛者多見舌質(zhì)胖嫩淡暗、脈沉細(xì)尺弱。

3 治療關(guān)鍵在于升清降濁

眩暈的發(fā)生病位在腦，腦為元神之府，具有“喜清而惡濁，喜盈而惡虧，喜靜而惡躁，喜通而惡瘀”的生理特性［8］。眩暈的病機(jī)關(guān)鍵為清濁混亂，升降失司，治療重點(diǎn)在于升清降濁，升其清氣，降其濁氣，升清降濁并用，攝其所需，排其所棄［9］。虛者升其清陽為主，佐以降濁、益氣養(yǎng)血、填精生髓，使清陽得升，但不可一味補(bǔ)益升提，過升則壅滯;實(shí)者降其濁陰為主、輔以升清。腦為至清之臟，不能容邪［10］，當(dāng)祛其雜濁之邪，或平肝潛陽，息風(fēng)清熱，或除濕化痰，祛瘀通絡(luò)，使諸陽之首、清空之地不受諸邪之干擾，雜去則病愈，邪去則正安，腦府復(fù)歸于純靜清靈，但不可降之太過，過降則礙升清。脾胃為升降之樞，肝主疏泄調(diào)暢，腎主蒸騰氣化，在升清降濁的過程中起到至關(guān)重要的作用，因此眩暈的治療當(dāng)以調(diào)理肝脾腎三臟為重點(diǎn)，使氣機(jī)條達(dá)，氣血調(diào)順，水火既濟(jì)，升降有序，出入有節(jié)。

4 治法方藥

眩暈的治療當(dāng)從“風(fēng)、火、痰、瘀、虛”論治?！帮L(fēng)”指肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，以暈且耳鳴、頭痛且脹、肢麻震顫、舌紅苔黃、脈弦數(shù)為主癥，方選天麻鉤藤飲加減?！盎稹笔歉位鹕涎?，以暈且頭痛、面紅目赤、心煩易怒、口苦舌紅、苔黃、脈弦數(shù)為主癥，方選龍膽瀉肝湯加減。“痰”為痰濁中阻，以暈且重、惡心嘔吐、苔膩、脈滑為主癥，方選半夏白術(shù)天麻湯加減。“瘀”是氣滯血瘀，以暈且頭痛、痛有定處、唇舌紫暗、有瘀點(diǎn)瘀斑、或舌底絡(luò)脈怒張、脈澀為主癥，方選血府逐瘀湯加減?！疤摗背Ｒ?種情況，以反復(fù)發(fā)作、神疲乏力、遇勞加重為共同特征。一為氣虛清陽不升，以眩暈、頭部昏沉、頭重腳輕、舌淡、脈細(xì)為主癥，方選益氣聰明湯加減;二為氣血虧虛，以眩暈、面色蒼白、心悸少寐、舌淡、脈細(xì)弱為主癥，方選歸脾湯加減;三為肝腎虧虛，以暈且空、兩目干澀、耳鳴耳聾、脅肋隱痛、腰膝酸軟、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)為主癥，方用一貫煎加減。

但上述證候不是靜止不變的，臨床更多見證候的動(dòng)態(tài)變化與證候的復(fù)合。如肝腎陰虛、虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)宜鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯，痰濕中阻、濕從寒化宜平胃散，郁而化熱宜三仁湯，脾陽虛、痰飲上犯宜苓桂術(shù)甘湯合澤瀉湯，脾腎陽虛水飲泛溢宜真武湯，肝膽郁熱、痰火上擾者宜柴芩溫膽湯，氣虛血瘀宜補(bǔ)陽還五湯，痰瘀阻絡(luò)宜化痰通絡(luò)湯，腎精不足、陰陽兩虛宜地黃飲子加減。臨床當(dāng)仔細(xì)辨析，圓機(jī)活法，隨證治之。

5 典型驗(yàn)案

案1:李某，男，72歲，頭暈反復(fù)發(fā)作5年，2013年10月16日初診:5年前出現(xiàn)頭暈、頭部昏沉，無視物旋轉(zhuǎn)，無惡心嘔吐，曾在宣武醫(yī)院查頭顱MRI示雙額葉皮層下，側(cè)腦室旁散在腔隙性缺血灶。頸動(dòng)脈B超示雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈增厚伴斑塊形成，診斷腔隙性腦梗塞，給予擴(kuò)張腦血管等治療，頭暈改善不顯。癥見頭暈、頭部昏沉、頭重如蒙如裹，頭暈與體位改變有關(guān)，多在起身行走中出現(xiàn)，坐臥休息時(shí)緩解，行走時(shí)有頭重腳輕、踩棉花感，遇勞加重，伴耳鳴如蟬、疲乏困倦、納呆、便溏、舌質(zhì)淡胖色暗、苔白厚膩、脈沉細(xì)等。平素血壓偏低，查站位血壓85/60 mmHg，坐位血壓95/65 mmHg，診斷眩暈，證屬氣虛清陽不升、痰瘀阻絡(luò)，治宜益氣升清、化痰通絡(luò)。方選益氣聰明湯、四物湯、澤瀉湯合方加減:生黃芪30 g，黨參15 g，蔓荊子10 g，升麻6 g，葛根15 g，黃柏6 g，當(dāng)歸20 g，熟地20 g，川芎10 g，白芍15 g，澤瀉30 g，蒼術(shù)15 g，丹參10 g，荷葉10 g，蟬衣6 g，水煎服每日1劑。二診:服上方14劑，頭暈、頭部昏沉感、耳鳴均有所減輕。久行后仍頭暈乏力、頭重腳輕，口中黏膩，苔白膩，脈沉細(xì)等。擬前方去熟地，黃芪加至40 g、加遠(yuǎn)志10 g、石菖蒲10 g、白蒺藜10 g、白芷10 g，繼進(jìn)14劑。三診:訴藥后效果顯著，血壓100/ 70mmHg，自覺頭腦清爽，頭重腳輕感消失，站立、行走平穩(wěn)，精神轉(zhuǎn)佳，納食漸增，耳鳴、口中黏膩感明顯減輕，大便成形，白膩苔已退。效不更方繼服20余劑，頭暈未再發(fā)作，諸證改善。

按:本案抓住頭暈頭昏、頭重如裹、頭重腳輕、起眩臥安、遇勞加重、耳鳴如蟬的主癥，參考舌脈特點(diǎn)，辨證屬脾虛清陽不升、痰瘀蒙蔽清竅?；颊卟〕倘站?，年事已高，脾虛清陽之氣漸衰，氣血上奉漸少，淸竅失養(yǎng)，痰瘀阻絡(luò)，濁陰不降，淸竅不利，故頭暈、頭昏、頭重如裹、耳鳴、起眩臥安、遇勞則發(fā);上實(shí)下虛故頭重腳輕、踩棉花感，濕性重濁、清陽不達(dá)四末則疲乏困倦，痰濕內(nèi)蘊(yùn)則納呆、便溏、口中黏膩，舌質(zhì)淡胖色暗、苔白厚膩、脈沉細(xì)為痰瘀阻絡(luò)之征。經(jīng)云:“氣虛宜掣引之”［2］，欲治此證，一則健運(yùn)中州，使中焦恢復(fù)升清降濁之職，引清陽之氣上騰;二則化痰活絡(luò)，祛其雜濁之邪，降濁以升清。首診以益氣聰明湯、四物湯、澤瀉湯合方加減。方中黃芪、黨參益氣健脾;當(dāng)歸、熟地、川芎、白芍、丹參養(yǎng)血活血、瘀除絡(luò)通、濕濁易化;葛根、升麻、蔓荊子、荷葉輕揚(yáng)升發(fā)，引清陽之氣上騰;芍藥斂陰和血;黃柏補(bǔ)腎生水，以防升發(fā)太過;澤瀉利水滲濕降濁、導(dǎo)濁陰下行;蒼術(shù)燥濕運(yùn)脾、絕生痰之源;蟬衣祛風(fēng)止鳴。二診因口中黏膩、苔白膩為痰濁未清，去熟地以防壅滯，加石菖蒲、遠(yuǎn)志豁痰開竅;巔頂之上，惟風(fēng)可到加白芷、白蒺藜取風(fēng)能勝濕、以助陽升之意。諸藥同用，脾健氣旺，氣血上奉，痰瘀得化，清升濁降，標(biāo)本兼治，切合病機(jī)，收效甚捷。

案2:王某，男，42歲，2013年12月16日初診:頭暈反復(fù)發(fā)作3年余，加重3個(gè)月。3年前因工作壓力大、精神緊張出現(xiàn)頭暈，近3個(gè)月頭暈發(fā)作頻繁，癥見頭暈、頭昏蒙，發(fā)作時(shí)偶有惡心嘔吐，每因情緒波動(dòng)而加重，伴見兩顳側(cè)頭部脹痛、耳鳴如潮、耳內(nèi)脹悶、性情急躁、心煩易怒、納呆脘悶、口苦口黏、咽干、夜寐欠安、眠淺夢(mèng)多、舌紅苔黃膩、脈弦滑數(shù)等。脈癥合參，證屬肝膽氣郁、痰熱上擾之證，治宜疏肝解郁、清熱化痰、寧心安神。方選柴芩溫膽湯加減:柴胡10 g，黃芩6 g，陳皮10 g，清半夏10 g，茯苓15 g，枳實(shí)10 g，竹茹6 g，膽南星6 g，石菖蒲10 g，郁金10 g，天竺黃6 g，白蒺藜10 g，合歡皮30 g，炒棗仁15 g，水煎服每日1劑。二診:服上方14劑，頭暈發(fā)作次數(shù)減少，頭痛、口苦癥狀消失，納食、情緒、睡眠改善，仍心煩、耳鳴、黃膩苔漸退、脈弦細(xì)等。上方去膽南星，加蓮子心10 g、蟬衣6 g，繼進(jìn)14劑。三診:服上藥諸癥改善，頭暈未作，耳鳴減輕，心情舒暢，舌苔薄白，方證相投，續(xù)服14劑以鞏固療效。半年后隨訪，病未復(fù)發(fā)。

按:本案抓住頭暈、頭昏蒙，每因情緒波動(dòng)而加重，伴兩顳脹痛、耳鳴如潮的主癥，參考舌紅苔黃膩、脈弦滑數(shù)，辨證屬肝膽郁熱、痰熱上擾淸竅作眩?；颊咂剿匦郧榧痹?，長(zhǎng)期精神緊張致氣郁化火、灼津成痰、痰熱上擾則頭暈頭昏;痰熱郁阻少陽則口苦口黏、咽干、惡心嘔吐、耳鳴耳脹，少陽經(jīng)氣不利則兩顳側(cè)頭部脹痛，濕困中焦則納呆脘悶，痰火擾心則心煩失眠、舌紅苔黃膩、脈弦滑數(shù)，為肝郁痰熱之象。治當(dāng)疏肝解郁、清熱化痰、寧心安神，藥用柴芩溫膽湯加減。方中柴芩同用取小柴胡湯之意，和樞機(jī)，透達(dá)郁熱;溫膽湯清疏以化痰濕;膽南星、天竺黃、郁金清熱化痰;石菖蒲、遠(yuǎn)志化痰開竅;白蒺藜疏風(fēng)清熱、平肝解郁以止眩;合歡皮、炒棗仁解郁安神。二診黃膩苔漸退，痰熱漸消，故去清熱化痰之膽南星，心煩、耳鳴未解，加蓮子心清心除煩，蟬衣搜風(fēng)通竅止鳴。諸藥合用郁解氣行，熱清痰化，濁降清升，頭暈耳鳴漸愈。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)，中華神經(jīng)科雜志編輯委員會(huì).眩暈診治專家共識(shí)［J］.中華神經(jīng)科雜志，2010，43(5):369-374.

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2015-03-10

徐 慧(1973-)，女，湖南人，副教授，醫(yī)學(xué)碩士，從事中醫(yī)內(nèi)科及中醫(yī)經(jīng)典教學(xué)與研究。

△指導(dǎo)老師:高 穎(1963-)，女，北京人，主任醫(yī)師，教授，醫(yī)學(xué)博士，博士生研究生導(dǎo)師，從事中醫(yī)腦病的臨床研究。