孟偉,秦善文,李墨航,郭淑云

1.河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州 450046; 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450000

郭淑云(1953-),女,國(guó)家二級(jí)教授,博士研究生導(dǎo)師,師承首屆國(guó)醫(yī)大師李振華教授,全國(guó)名老中醫(yī)傳承工作室專家,第五批全國(guó)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,河南省教育廳學(xué)術(shù)技術(shù)帶頭人,河南省首屆名中醫(yī)。郭師從醫(yī)40余載,經(jīng)驗(yàn)頗豐,辨證精準(zhǔn),擅于從紛繁的癥狀中找出主要癥狀,抓住主癥,辨明病機(jī),立法遣方執(zhí)簡(jiǎn)馭繁,每獲桴鼓之效?，F(xiàn)將郭淑云教授“抓主癥”診療思路總結(jié)如下。

1 抓主癥,明辨病機(jī)

癥即癥狀,是人體有了病變的客觀反應(yīng),是疾病當(dāng)前所處階段的本質(zhì)外在表現(xiàn)[1]。所謂主癥,是指決定全局而占主導(dǎo)地位的證候[2],與疾病的本質(zhì)有密切聯(lián)系?！白ブ靼Y”是指依據(jù)疾病的主要脈癥,辨明病機(jī),進(jìn)行辨證立法組方的方法[3]。在疾病發(fā)展的每個(gè)階段中,常常會(huì)出現(xiàn)多種癥狀。主癥是指一組能夠代表和反映疾病某證候病機(jī)的癥狀及舌脈,是“證”的主要癥狀,能夠反映病變的主要方面和主要矛盾[4]。郭淑云教授認(rèn)為,臨證只要在眾多繁雜的癥狀中抓住1～3個(gè)主要癥狀,“司外揣內(nèi)”,就可以探尋病證的本質(zhì),明確疾病的證候,進(jìn)而立法遣方,達(dá)到治愈疾病的目的。從表面看,抓主癥似乎很膚淺,像是一種“頭痛治頭,腳痛治腳”的治標(biāo)方法。其實(shí)不然,癥狀與病機(jī)是緊密相關(guān)的,有癥狀必有與之相關(guān)的病機(jī)[5]。抓主癥是抓根本,抓要領(lǐng),是辨證的高度概括[6]。臨癥要真正做到辨證精準(zhǔn)、論治得當(dāng),就要善于抓主癥[7]。

臨床上很多疾病常常是主癥、兼癥并存,抓主癥就是在錯(cuò)綜復(fù)雜的疾病表象中抓住主要矛盾或矛盾的主要方面,“主要矛盾解決了,次要矛盾也迎刃而解了”。因此,“抓主癥”是辨證施治的一種快捷方法和重要技巧[8]。需要強(qiáng)調(diào)的是,舌脈的表現(xiàn)也常常是主癥[9],例如,舌象最能反映疾病之寒熱,可以通過舌質(zhì)之淡、紅,津液之多、寡來判斷病性之寒熱。因此,抓住舌象這個(gè)主癥有利于寒熱真假的辨證,若患者舌體胖大有齒痕,舌質(zhì)淡白,舌面濕潤(rùn)或津液欲滴者,提示病性為寒,即使有某些熱性癥狀,但是抓住舌象這個(gè)主癥,可辨證為真寒假熱證[10]。

《傷寒論》第101條曰:“傷寒中風(fēng),有柴胡證,但見一證便是,不必悉具。” 仲景提出“但見一證便是”,實(shí)為大道至簡(jiǎn)[11],原文本意指柴胡湯證有往來寒熱、胸脅苦滿、心煩喜嘔、默默不欲飲食等主癥,凡見其中一癥,就可給予小柴胡湯。其核心是臨證只要見到一個(gè)或幾個(gè)能反映正邪相爭(zhēng)、少陽不和的癥狀,就可使用[12]。臨床應(yīng)用小柴胡湯治療少陽病證時(shí),應(yīng)堅(jiān)持辨證論治的原則,要善于抓疾病本質(zhì)及主癥,注重抓主癥及“一證”作為辨證依據(jù),就能把握疾病的主要矛盾[13]。受此啟發(fā),郭淑云教授認(rèn)為臨床一些疾病或證型常常會(huì)有幾個(gè)主要癥狀,但具體到某一患者,可能只會(huì)出現(xiàn)其中一個(gè)或數(shù)個(gè)癥狀,從主癥辨病機(jī),依據(jù)這一個(gè)或數(shù)個(gè)主癥就可以確定病證,配伍組方。因此,臨床抓主癥時(shí),以簡(jiǎn)化繁,但見一癥便是,不必悉具。

2 分主次,組方配伍

“抓主癥”的診療思路,不僅有利于精準(zhǔn)辨證,更重要的是可以指導(dǎo)臨床組方配伍[14]。臨證分清主次,根據(jù)主癥、兼癥等可以確定君臣佐使進(jìn)而立法組方。

辨證論治要抓主癥,尤其是反映病機(jī)的主癥,君藥是用以治療主癥。圍繞主癥的兼癥往往可以為病機(jī)辨證提供輔助依據(jù),或從一個(gè)側(cè)面反映病機(jī),或揭示相同病機(jī),是臨證加減用藥的重要依據(jù)[15]。臣藥用以輔助君藥治療主癥或治療兼癥的。佐藥根據(jù)病性的寒熱虛實(shí)等而選用。使藥可用來引藥歸經(jīng)或調(diào)和諸藥。這種組方配伍之法,方義明了,針對(duì)性強(qiáng),療效確切。

對(duì)于重病、疑難雜病及慢性病等尤其需要重視抓主癥。重病、疑難雜病等往往癥見多端,病情復(fù)雜,病機(jī)混雜不明,一時(shí)無從下手,從主癥入手,以癥尋機(jī),抓住一個(gè)或兩個(gè)主癥,立法組方,辨證與對(duì)癥雙管齊下,?？墒盏搅⒏鸵娪爸?。郭淑云教授曾診治一乙肝肝硬化失(失代償期)合并急性肝功能衰竭患者,就診時(shí)極度虛弱,已10余日未進(jìn)食水谷,食即嘔吐,黃疸,水腫,上腹脹痛,怕冷,大便干、小便黃。舌淡胖,苔白膩,脈細(xì)。四診合參,中醫(yī)辨病辨證為:黃疸,脾胃虧虛、水濕內(nèi)停證。本案病機(jī)復(fù)雜,脾虛兼有濕蘊(yùn)、肝郁、血瘀等。黃疸需辨陰黃陽黃,但在臨床上有些黃疸的患者寒或熱并不顯著,不能明確辨別是陽黃或是陰黃,此時(shí)可不必硬性區(qū)分,可應(yīng)用“抓主癥”的方法,組方配伍。治法:健脾理氣、除濕利水。方藥:茵陳30 g,郁金15 g,香附18 g,丹參30 g,炒麥芽30 g,神曲10 g,雞內(nèi)金10 g,牽牛子2 g,姜半夏10 g,砂仁8 g,赤小豆30 g,大腹皮30 g,車前子30 g,澤瀉15 g,生山藥30 g,茯苓20 g,生白術(shù)25 g,炒白術(shù)25 g,黨參15 g,黃芪15 g。7劑,水煎服。本案抓住主癥:黃疸、上腹脹痛、嘔吐、水腫,進(jìn)而立法組方。黃疸是其第一主癥,故以茵陳清熱利濕退黃,為君藥。郁金、香附、丹參理氣化瘀,針對(duì)上腹脹痛之癥而設(shè)[16];針對(duì)嘔吐之癥,施以炒麥芽、神曲、雞內(nèi)金、牽牛子、姜半夏、砂仁,健脾消積、化濕和胃;赤小豆、大腹皮、車前子、澤瀉利水滲濕,系針對(duì)水腫而設(shè),諸藥共為臣藥。觀其整體狀況,一派虛象,且黃疸的病變臟腑在肝膽脾胃,臨證時(shí)不可只注重肝膽,而是要更加注重脾胃[17]。因脾胃一旺,諸臟得養(yǎng),肝臟自然也在其中,故以生山藥、茯苓、生炒白術(shù)、黨參、黃芪益氣健脾,共為佐藥。僅服兩劑,患者嘔吐癥狀消失,能稍進(jìn)食,諸癥亦隨之減輕,后隨癥加減,經(jīng)兩個(gè)月余治療,患者黃疸等癥均消失,肝臟功能恢復(fù)正常。

3 依主癥,施以專方

“抓主癥”是辨證論治與專方專藥兩種方法的緊密結(jié)合,體現(xiàn)了治病求本的原則[18]。抓主癥的目的是為了選用專方專藥,抓主癥即是指抓住該專方所適用的特有的主要癥狀[19]。綜觀《傷寒論》,多數(shù)條文都是辨主癥而立方[20],六經(jīng)病的每篇皆于篇首列出提綱,例如,“少陽之為病,口苦,咽干,目眩也”,列出了少陽病的主癥。又如,第103條“太陽病過經(jīng)十余日,反二三下之,后四五日,柴胡證仍在者,先與小柴胡湯;嘔不止,心下急,郁郁微煩者,為未解也,與大柴胡湯下之則愈?！钡?65條“傷寒發(fā)熱,汗出不解,心中痞硬,嘔吐而下利者,大柴胡湯主之?！边@兩條所講的即是:患者出現(xiàn)往來寒熱,心下痞硬,嘔吐而下利這些癥狀,便可應(yīng)用大柴胡湯治療?？梢?善抓主癥,從病機(jī)抓疾病的本質(zhì),方證相應(yīng),是張仲景重要的治療特色。

郭淑云教授在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中,總結(jié)了很多“抓主癥”選專方專藥的經(jīng)驗(yàn),簡(jiǎn)化了臨床思維過程,列舉如下。

黃芪建中湯出自《金匱要略》,治“虛勞里急諸不足”。該方治療虛寒性胃痛有立竿見影之效,其主癥為胃痛喜暖喜按,得食則減,舌淡苔白。

補(bǔ)腎方:杜仲、川續(xù)斷、桑寄生,此3味藥為郭淑云教授常用的補(bǔ)腎藥物。臨床抓其主癥為腰膝酸軟。臨證凡見此主癥,施用此方,基本上均可獲效。

疏肝行氣方:香附、郁金、厚樸、木香、烏藥,功能:疏肝和胃,理氣止痛。本方對(duì)于肝氣犯胃,肝胃不和而致的胃痛,有確切的療效。但其主癥中必有情志所致,兩脅不適或疼痛的病癥。

止酸方[21]:海螵蛸、浙貝母、煅瓦楞子、炙甘草,吳茱萸、黃連。此方即烏貝散、瓦甘散合左金丸組成,具有制酸止痛,收斂止血的功效。其主癥為反酸、胃灼熱。

止呃方[22]:炒白芍、炙甘草、柿蒂、刀豆子。此方為芍甘湯加味,具有解痙止呃的作用。炒白芍、炙甘草組合是解除膈肌痙攣至關(guān)重要的藥物,柿蒂、刀豆子有降氣止呃之效。其主癥為呃逆頻作,臨床無論任何證型的呃逆均可用之。抓主癥離不開辨證論治,如氣滯呃逆可加厚樸、沉香等;胃寒呃逆可加丁香、桂枝、白芷等;胃熱呃逆可加生石膏、知母等;胃氣虧虛呃逆可加黨參、白術(shù)等;胃陰虧虛呃逆可加沙參、花粉等藥。

泄瀉方:補(bǔ)骨脂、肉豆蔻、芡實(shí)、訶子,此方為二神丸加芡實(shí)、訶子,具有溫補(bǔ)脾腎,澀腸止瀉之功,用于泄瀉日久,損及腎陽之病證。腎陽虛的泄瀉主癥為:(1)病程長(zhǎng),久泄不已;(2)五更即瀉;(3)少腹冷痛或滑脫不禁;(4)舌質(zhì)淡,脈沉細(xì)而弱。

通絡(luò)方:桃仁,雞血藤、土鱉蟲,為瘀阻經(jīng)絡(luò)之要方,使用本方的主癥是手足麻木、舌質(zhì)暗。

4 典型病案

宋某,女,52歲,2022年4月24日來診。主訴:胃脹、噯氣4年余,加重1周。4年來,常因飲食不節(jié)或心情不舒致胃脘脹滿,伴噯氣、反酸,曾查胃鏡提示:萎縮性胃炎。間斷服用奧美拉唑等藥物治療,病情時(shí)輕時(shí)重。近1周,胃脘脹滿、噯氣、反酸、胃灼熱加重,伴兩脅疼痛,背部酸困疼痛,雙手麻木。納可,眠差,大小便正常。舌質(zhì)暗,苔白膩,脈弦。既往 “頸椎病”6年。四診合參,中醫(yī)診斷:胃痞,證屬肝胃不和、氣滯血瘀證。治以疏肝和胃,活血通絡(luò)之法。處方:延胡索15 g,川楝子9 g,郁金12 g,香附12 g,柿蒂10 g,刀豆20 g,丹參30 g,檀香6 g,砂仁6 g,海螵蛸15 g,浙貝母10 g,瓦楞子15 g,炙甘草 6 g,雞血藤30 g,土鱉蟲15 g,桃仁10 g,生山藥 30 g,茯苓15 g。水煎服,每日1劑。7劑后復(fù)診:胃脹、反酸、雙手麻木等癥均減輕,仍有噯氣,舌脈同前。辨證同前,效不更法,上方減桂枝,加枳實(shí)15 g。續(xù)服7劑后諸癥消失。

按語:本例抓住“胃脘脹滿”“兩脅疼痛”“噯氣”3個(gè)主癥,可確定“肝胃不和”的存在,同時(shí)抓住“舌質(zhì)暗,脈弦”“病久”兩個(gè)辨證要點(diǎn),提示本病由氣及血而合并氣滯血瘀[23],故辨病辨證為:肝胃不和、氣滯血瘀型胃痞。針對(duì)肝胃不和這一病機(jī),以金鈴子散(延胡索、川楝子)、香附、郁金疏肝理氣;以柿蒂、刀豆降逆和胃;以瓦甘散(瓦楞子、炙甘草)、烏貝散(海螵蛸、浙貝母)制酸和胃;針對(duì)氣滯血瘀這一病機(jī),選用氣滯血瘀阻滯脘腹之專方[24],丹參飲(丹參、檀香、砂仁)行氣活血;同時(shí)顧及兼證,背部酸困疼痛、雙手麻木,為氣血失和、經(jīng)絡(luò)不暢之象,以雞血藤、土鱉蟲、桃仁活血通絡(luò)。此外,生山藥、茯苓為平補(bǔ)脾胃之要藥,用之以防行氣活血之品耗傷脾胃之氣。諸藥合用,肝胃同治,氣血兼顧,共奏疏肝和胃、活血通絡(luò)、降逆止酸之功。此種“抓主癥”組方配伍之法,抓住核心證候,使辨證更精確,藥與病合,故收捷效。

5 結(jié)語

辨證論治是中醫(yī)的精髓,是中醫(yī)認(rèn)識(shí)和治療疾病的基本原則,臨癥要透過現(xiàn)象看到本質(zhì),探尋疾病的癥結(jié)所在,做到辨證精準(zhǔn)、論治得當(dāng)[25]。如果能夠?qū)η百t經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行系統(tǒng)歸納,總結(jié)出更多病證的主癥,將會(huì)極大地提高中醫(yī)臨床療效。郭淑云教授“抓主癥”診療思路,辨證審慎,要點(diǎn)明晰,實(shí)用性強(qiáng),是精準(zhǔn)辨證的基礎(chǔ),值得我們深入研究和繼承。然而,如何準(zhǔn)確把握主癥,在眾多紛繁的癥狀中找出其中能真正反映病機(jī)本質(zhì)的癥狀作為主癥,并非一朝一夕之功,需要在臨床實(shí)踐中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn),深入探索。