王勇，李楊健

從多例骨科腰腿疼痛的典型誤診病例探討全科醫(yī)學(xué)的臨床思維

王勇，李楊健

目的通過(guò)對(duì)多例骨科腰腿疼痛的典型誤診病例的誤診原因進(jìn)行分析，探討全科醫(yī)學(xué)的臨床思維。方法本研究選取了6例腰腿疼痛誤診誤治患者，對(duì)其臨床資料、診治過(guò)程及誤診原因進(jìn)行分析。結(jié)果6例患者的就診原因均以腰部、下肢或腰腿疼痛為主，其中股骨頭缺血性壞死誤診為腰椎間盤(pán)突出癥2例，帶狀皰疹誤診為腰椎間盤(pán)突出癥2例，闌尾膿腫誤診為腰椎間盤(pán)突出癥1例，十二指腸潰瘍誤診為腰背肌筋膜炎1例。結(jié)論腰部或腰腿疼痛的癥狀可由多種原因引起，臨床醫(yī)生在診斷過(guò)程中要注意將病史、癥狀、查體和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)合起來(lái)(四結(jié)合)。作為骨科專(zhuān)科醫(yī)師，除了要不斷學(xué)習(xí)、掌握和提高本專(zhuān)業(yè)的知識(shí)及技能外，還要培養(yǎng)全科醫(yī)學(xué)的臨床思維。

腰腿痛;誤診;體格檢查;醫(yī)師診療模式

王勇，李楊?。畯亩嗬强蒲忍弁吹牡湫驼`診病例探討全科醫(yī)學(xué)的臨床思維［J］．中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2015，18 (32):3994－3996．［www.chinagp.net］

Wang Y，Li YJ．Study of clinical thinking of general practice by analyzing several typicalmisdiagnosed cases of loin and leg pain in the department of orthopedics［J］．Chinese General Practice，2015，18(32):3994－3996．

自CR、DR、CT、MRI等影像學(xué)檢查技術(shù)在基層醫(yī)院開(kāi)展、應(yīng)用以來(lái)，患者接受影像學(xué)檢查的項(xiàng)目較既往明顯增多。而部分檢查項(xiàng)目有可能是不合理的，從而增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。同時(shí)也反映出醫(yī)者沒(méi)有將患者的病史、癥狀、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查緊密結(jié)合，易片面地、盲目地把影像學(xué)檢查結(jié)果作為唯一的診斷依據(jù)。本研究選取了發(fā)病率較高的骨科腰腿疼痛的典型誤診誤治病例，分別從骨科專(zhuān)科臨床思維和全科醫(yī)學(xué)臨床思維的角度分析誤診原因，以期在今后的工作中提高警惕，加強(qiáng)對(duì)誤診誤治的認(rèn)識(shí)，提高疾病診斷的準(zhǔn)確率，提高治療效果。

1　病例簡(jiǎn)介

1.1股骨頭缺血性壞死誤診為腰椎間盤(pán)突出癥患者1，男，53歲，因“右下肢疼痛2年余、疼痛加重伴跛行1月余”于2013－10－12上午至西昌市人民醫(yī)院骨科門(mén)診就診?；颊邿o(wú)明顯創(chuàng)傷史。近2年內(nèi)，在多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷為“腰椎間盤(pán)突出癥”，行腰椎牽引、針灸、理療、口服藥物等治療，療效不明顯。2年多來(lái)，患者自行長(zhǎng)期口服中藥藥酒治療。2013－10－12骨科專(zhuān)科查體見(jiàn):右臀部外后方明顯壓痛，右腹股溝中點(diǎn)下方約1.5 cm處明顯壓痛，右髖關(guān)節(jié)外側(cè)明顯叩痛，右下肢縱軸叩擊征陽(yáng)性，右髖“4”字試驗(yàn)陽(yáng)性，右下肢Lasegue征陽(yáng)性(約50°)，右下肢肌力Ⅳ級(jí)，左下肢肌力Ⅴ級(jí)，雙下肢感覺(jué)正常。2012年6月CT檢查結(jié)果:L3～4、L4～5椎間盤(pán)膨出。仔細(xì)問(wèn)診及查體發(fā)現(xiàn)，最痛點(diǎn)在右腹股溝中點(diǎn)下方。行骨盆X線檢查，結(jié)果示:右股骨頭缺血性壞死。結(jié)合X線檢查，確診股骨頭缺血性壞死的Ficat分期屬于Ⅲ期。

患者2，男，59歲，因“左下肢疼痛3年余、疼痛加重伴跛行2月余;右下肢疼痛2年余、疼痛加重2月余”于2012年7月至西昌市人民醫(yī)院骨科就診。3年前，患者因左下肢疼痛在當(dāng)?shù)囟嗉裔t(yī)院及診所診治，皆診斷為“腰椎間盤(pán)突出癥”，曾行腰椎牽引、脫水、中成藥針劑注射、針灸、推拿按摩、口服中西藥物治療?；颊邿o(wú)明顯創(chuàng)傷史，無(wú)煙酒嗜好。2012年7月專(zhuān)科查體見(jiàn):雙側(cè)臀部外下方明顯壓痛，左側(cè)髖部叩痛，雙髖“4”字試驗(yàn)陽(yáng)性，左髖關(guān)節(jié)曲髖受限(約40°)，伸髖正常。右髖關(guān)節(jié)曲髖受限(約50°)，伸髖正常。左大腿前上方壓痛，左下肢Lasegue征陽(yáng)性(約50°)，雙下肢肌力Ⅳ級(jí)，雙下肢感覺(jué)正常。2009、2011年CT檢查結(jié)果示: L4～5、L5～S1椎間盤(pán)膨出。行骨盆X線檢查示:雙側(cè)股骨頭缺血性壞死，左側(cè)為重。結(jié)合X線檢查，確診左股骨頭缺血性壞死的Ficat分期屬于Ⅲ期，右股骨頭缺血性壞死的Ficat分期屬于Ⅱa期。

1.2帶狀皰疹誤診為腰椎間盤(pán)突出癥患者3，男，47歲，干部。主訴:右側(cè)腰部疼痛3 d，右下肢疼痛7 d、加重1 d。查體見(jiàn):右側(cè)腰部L3橫突外側(cè)明顯壓痛，右下肢Lasegue征陽(yáng)性(50°)，右下肢第1趾背伸肌力Ⅳ級(jí)，雙下肢感覺(jué)正常。以“腰椎間盤(pán)突出癥”行門(mén)診治療:腰椎牽引、遠(yuǎn)紅外線照射、布洛芬口服、坐骨神經(jīng)阻滯治療。治療5 d后，疼痛無(wú)任何緩解?；颊邘滋靵?lái)由于右下肢疼痛而夜間僅能入睡3～4 h，夜間加服1片布洛芬，疼痛仍然無(wú)明顯緩解。門(mén)診治療第6天，右側(cè)臀部及右下肢出現(xiàn)皮疹，在皮膚科門(mén)診確診為坐骨神經(jīng)區(qū)帶狀皰疹。皮膚科予抗病毒、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥支持治療1周，皮疹逐漸消退，神經(jīng)痛明顯緩解。繼續(xù)在皮膚科治療1周后，皮疹基本消退，神經(jīng)痛完全緩解。

患者4，男，50歲，工人。主訴:左下肢疼痛8 d、加重2 d。骨科門(mén)診查體見(jiàn):右下肢Lasegue征陰性(70°)，右下肢Braqard征陽(yáng)性(50°)，雙下肢肌力和感覺(jué)正常。在理療科行腰椎牽引、中藥熏蒸、美洛昔康口服治療。治療3 d，疼痛無(wú)任何緩解，患者訴因劇烈疼痛夜間睡眠差。門(mén)診治療第4天，右側(cè)臀部及右下肢前方上段出現(xiàn)粟粒大小、簇狀分布而不融合的丘疹，皮膚科醫(yī)師診查后確診為帶狀皰疹，予抗病毒、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及對(duì)癥支持治療1周后，皮疹逐漸消退，神經(jīng)痛明顯緩解。

1.3闌尾膿腫誤診為腰椎間盤(pán)突出癥患者5，因“腰骶部及右側(cè)臀部疼痛1周、癥狀加重3 d”于2010－04－11入院。門(mén)診以“腰椎間盤(pán)突出癥”收入院。經(jīng)治療效果不明顯。2010－04－16上午，患者訴右側(cè)腹部明顯疼痛。請(qǐng)普外科急會(huì)診，考慮為急性闌尾炎，轉(zhuǎn)外科治療。術(shù)后診斷為闌尾膿腫。病例詳細(xì)資料見(jiàn)參考文獻(xiàn)［1］。

1.4十二指腸潰瘍誤診為腰背肌筋膜炎患者6，男，70歲。因“背痛20 d、夜間/凌晨疼痛加重7 d”由其家屬陪同至西昌市人民醫(yī)院骨科門(mén)診就診，初診為腰背肌筋膜炎。骨科專(zhuān)科查體發(fā)現(xiàn):心肺聽(tīng)診未見(jiàn)異常，生命體征平穩(wěn)，腰背部無(wú)明顯壓痛點(diǎn)或疼痛放射點(diǎn)，腹部平軟、無(wú)明顯壓痛，四肢肌力和感覺(jué)正常。胸部X線檢查未見(jiàn)異常。請(qǐng)心血管內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診，亦不考慮心血管疾病，建議請(qǐng)消化內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診。消化內(nèi)科主任接診后，考慮為消化道潰瘍，第2天行胃鏡檢查，檢查結(jié)果為十二指腸潰瘍，幽門(mén)螺桿菌(－)。經(jīng)抗酸等治療，5 d后患者背部疼痛緩解，繼續(xù)規(guī)范化治療1周后，背部疼痛消失。

2　誤診原因分析

2.1股骨頭缺血性壞死誤診為腰椎間盤(pán)突出癥患者1誤診原因分析:患者1的右下肢Lasegue征雖然為陽(yáng)性，但患者疼痛的癥狀及體征主要表現(xiàn)在右髖關(guān)節(jié)周?chē)??；颊咭蛴殷y活動(dòng)性疼痛，有可能出現(xiàn)Lasegue征的假陽(yáng)性。且患者描述，既往診治中，醫(yī)生主要根據(jù)CT檢查報(bào)告，很少行體格檢查。在以“腰椎間盤(pán)突出癥”治療的2年多時(shí)間里，也未行骨盆X線檢查。

患者2誤診原因分析:患者2的右下肢Lasegue征雖然為陽(yáng)性，但患者疼痛的癥狀及體征主要表現(xiàn)在左髖關(guān)節(jié)周?chē)?。患者在以“腰椎間盤(pán)突出癥”治療的3年多時(shí)間里，醫(yī)生主要根據(jù)CT檢查報(bào)告，也沒(méi)有行詳細(xì)的體格檢查，未行骨盆X線檢查。

2.2帶狀皰疹誤診為腰椎間盤(pán)突出癥帶狀皰疹是由于人體免疫力下降后，水痘帶狀皰疹病毒(VZV)感染引起的病毒性皮膚病，如果發(fā)生在坐骨神經(jīng)支配區(qū)，可出現(xiàn)單側(cè)下肢肢體疼痛，易與腰椎間盤(pán)突出癥等疾病混淆。如果以腰部或髂腰部疼痛為主要表現(xiàn)，可能誤診為肌筋膜炎或腰肌勞損。

2.3闌尾膿腫誤診為腰椎間盤(pán)突出癥由于老年人特殊的生理特點(diǎn)，疾病的發(fā)生發(fā)展有其特殊性。老年人由于自身免疫機(jī)能低下，發(fā)生感染后往往體溫升高不明顯或白細(xì)胞變化不明顯，闌尾穿孔后腹膜炎表現(xiàn)也不典型，故專(zhuān)科醫(yī)生在臨床工作中應(yīng)仔細(xì)對(duì)患者進(jìn)行體格檢查，嚴(yán)密觀察病情變化。闌尾炎有一些特殊類(lèi)型，如后腹膜闌尾，病變組織毗鄰腰大肌，刺激相應(yīng)的腰部神經(jīng)根后可以引起腰骶部及下肢的疼痛癥狀。

2.4十二指腸潰瘍誤診為腰背肌筋膜炎本組患者6剛至骨科門(mén)診就診時(shí)，骨科疾病的臨床表現(xiàn)及體征并不典型，患者僅以背痛為主，有每天夜間/凌晨疼痛加重的特點(diǎn)。該患者消化系統(tǒng)的癥狀、體征也不典型，最終在消化內(nèi)科行胃鏡檢查后確診為十二指腸潰瘍。

3　討論

全科醫(yī)學(xué)是一門(mén)新興學(xué)科，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向。全科醫(yī)生對(duì)疾病與健康的認(rèn)識(shí)不同于專(zhuān)科醫(yī)生。對(duì)治病與防病、個(gè)體與群體、內(nèi)因與外因之間，臨床醫(yī)生應(yīng)盡可能找出彼此間的相關(guān)性聯(lián)系，做出綜合判斷。全科醫(yī)生的觀察角度和思維方法具有其特殊性［2］，對(duì)專(zhuān)科醫(yī)生有很大的借鑒價(jià)值。

運(yùn)用全科醫(yī)學(xué)的臨床思維模式，首先在診療方式上不單要依據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查，更需要綜合考慮疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中涉及的個(gè)人、家庭及社會(huì)環(huán)境等多種因素;其次是對(duì)全科醫(yī)學(xué)和基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展模式要有新的共識(shí)。但限于當(dāng)前基層的多種現(xiàn)實(shí)因素，還需要更多努力才能有效改變傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)模式，特別是要改變基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生行政部門(mén)的傳統(tǒng)思維模式。

全科醫(yī)學(xué)臨床思維能力的培養(yǎng)是整個(gè)全科醫(yī)生培訓(xùn)過(guò)程中的重中之重，也是全科醫(yī)生崗位工作中必須具備的核心能力。全科醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和操作技能可以在崗位工作中通過(guò)不斷學(xué)習(xí)獲得，但全科醫(yī)學(xué)臨床思維能力卻只能通過(guò)前期的培養(yǎng)、深化和鞏固，才能更好地應(yīng)用到后期的學(xué)習(xí)和工作過(guò)程中。因此，全科醫(yī)學(xué)臨床思維能力的訓(xùn)練必須貫穿于培訓(xùn)的始終［3］。

全科醫(yī)師和專(zhuān)科醫(yī)師有著不同的衛(wèi)生服務(wù)宗旨［4］。全科醫(yī)師負(fù)責(zé)健康時(shí)期、疾病早期乃至經(jīng)專(zhuān)科診療后無(wú)法治愈的各種病患的長(zhǎng)期照顧，其宗旨是服務(wù)于“患者”而不是“疾病”。專(zhuān)科醫(yī)師負(fù)責(zé)疾病形成以后一段時(shí)期的診治，其宗旨是將科學(xué)對(duì)疾病的深入研究應(yīng)用于臨床治療。如果用金字塔比喻衛(wèi)生服務(wù)，專(zhuān)科醫(yī)師處于衛(wèi)生服務(wù)金字塔的頂層，處理各個(gè)不同專(zhuān)科的重病，往往需要?jiǎng)佑冒嘿F的醫(yī)療資源和高新技術(shù)，解決少數(shù)人的疑難重癥。全科醫(yī)師則處于衛(wèi)生服務(wù)金字塔的底層，處理常見(jiàn)健康問(wèn)題，利用社區(qū)和家庭的衛(wèi)生資源，以低廉的成本維護(hù)大多數(shù)民眾的健康。

多年來(lái)我國(guó)醫(yī)學(xué)教育強(qiáng)調(diào)以疾病為中心的專(zhuān)科、專(zhuān)病培養(yǎng)，使得住院醫(yī)師形成以專(zhuān)科醫(yī)療為主體、以疾病為中心的思維方式，加之專(zhuān)科培訓(xùn)教師對(duì)全科醫(yī)師工作性質(zhì)不熟悉，對(duì)全科醫(yī)學(xué)生的帶教較為陌生，在教學(xué)中缺乏全科醫(yī)學(xué)的臨床思維模式，僅把全科醫(yī)學(xué)教學(xué)當(dāng)成臨床各科常見(jiàn)病的簡(jiǎn)單組合，易將全科醫(yī)師培養(yǎng)成專(zhuān)科化的思維方式［5－6］，而不是全科醫(yī)學(xué)綜合觀、整體觀、醫(yī)療與預(yù)防相結(jié)合、生物－心理－社會(huì)模式的臨床思維［7］。

綜合分析以上案例，有如下體會(huì):(1)任何疾病的規(guī)范治療首先是建立在正確診斷的基礎(chǔ)上。在確診疾病前，臨床醫(yī)生必須認(rèn)真仔細(xì)地全面問(wèn)診和查體，在診斷過(guò)程中要注意將病史、癥狀、查體和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)合起來(lái)。(2)作為專(zhuān)科醫(yī)師，也要培養(yǎng)全科醫(yī)學(xué)的臨床思維，除了要不斷學(xué)習(xí)、掌握和提高本專(zhuān)業(yè)的知識(shí)及技能外，還要不斷學(xué)習(xí)全科醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)知識(shí)，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，在臨床實(shí)踐中才能提高專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平。

［1］王勇.闌尾膿腫誤診為腰椎間盤(pán)突出癥1例報(bào)道［J］．中西醫(yī)結(jié)合研究，2010，2(4):199．

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［3］何蕓芳，李華.全科醫(yī)學(xué)臨床思維訓(xùn)練方法在全科轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)中的實(shí)踐與探索［J］．科學(xué)咨詢(xún)，2013，27(7):107－108．

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［5］Guo AM．Status and thinking of training specialized doctors of general practice in China［J］．Chinese General Practice，2009，12(7): 527－528．(in Chinese)郭愛(ài)民．我國(guó)全科專(zhuān)科醫(yī)師培養(yǎng)現(xiàn)狀與思考［J］．中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2009，12(7):527－528．

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(本文編輯:趙躍翠)

Study of Clinical Thinking of General Practice by Analyzing Several TypicalM isdiagnosed Cases of Loin and Leg Pain in the Department of O rthopedics

WANG Yong，LIYang－jian.Xichang People's Hospital，Xichang 615000，China

Objective To investigate the clinical thinking of general practice by analyzing the reasons formisdiagnosis in several cases of loin and leg pain and to explore the clinical thinking of general practice．M ethods We selected 6 cases of patients with loin and leg pain thatweremisdiagnosed，and their clinical data，process of diagnosisand treatmentand the reasons formisdiagnosis were analyzed．Results The reasons for the 6 patients seeking for diagnosis in hospital were mainly pain in waist，pain in lower limb or loin and leg pain.Among them，2 patientswith ischemic necrosis of femoral head weremisdiagnosed as protrusion of lumbar intervertebral disc，2 patientswith herpes zoster weremisdiagnosed as protrusion of lumbar intervertebral disc，one patient with appendiceal abscess wasmisdiagnosed as protrusion of lumbar intervertebral disc，and one patient with duodenal ulcer wasmisdiagnosed asmyofascitis of the back region．Conclusion Waist pain or loin and leg pain can be caused bymany reasons.Clinical doctors should make diagnosis on the basis ofmedical history，symptoms，physical examination and laboratory examination results.Apart from learning constantly and improving the knowledge and skills of the discipline，doctors of orthopedics should also cultivate the clinical thinking of general practice．

Lumbago－leg pain;Diagnostic errors;Physical examination;Physician's practice patterns

R 441.1

D

10.3969/j.issn.1007－9572.2015.32.024

西昌市2014年度科技計(jì)劃項(xiàng)目(衛(wèi)生－市醫(yī)院002)——頸肩腰腿疼痛與心理因素的相關(guān)性研究

615000四川省西昌市人民醫(yī)院骨科，科教科，營(yíng)養(yǎng)科(王勇)，外一科(李楊健)

王勇，615000四川省西昌市人民醫(yī)院骨科，科教科，營(yíng)養(yǎng)科;E－mail:wangliaobw@sina.com

2015－08－10;

2015－09－25)