方秀統(tǒng)　李　洋　付勝良　宋洪星

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院脊柱外科，北京　100038)

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老年人腰椎管狹窄癥的臨床特點(diǎn)及手術(shù)治療

方秀統(tǒng)李洋1付勝良宋洪星

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院脊柱外科，北京100038)

〔摘要〕目的探討老年人退行性腰椎管狹窄癥的臨床特點(diǎn)和手術(shù)效果。方法回顧性分析42例老年人退行性腰椎管狹窄癥的臨床資料。結(jié)果老年人退行性腰椎管狹窄的特征為腰椎多節(jié)段退變，起病緩慢，間歇性跛行是最長(zhǎng)伴有的癥狀，直腿抬高試驗(yàn)陽性率低，中央椎管和神經(jīng)根管都有不同程度的狹窄，突出較少的椎間盤就能壓迫硬膜囊或神經(jīng)根而產(chǎn)生疼痛，所有患者的手術(shù)均安全完成。平均隨訪2.1年，根據(jù)JOA 評(píng)分系統(tǒng)，將手術(shù)前后JOA評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論老年人退行性腰椎管狹窄癥患者合并內(nèi)科疾病多，較長(zhǎng)的病程，癥狀多體征少，多節(jié)段退變，積極治療內(nèi)科并發(fā)癥，根據(jù)癥狀、體征、影像學(xué)，給予責(zé)任節(jié)段充分減壓及固定融合責(zé)任節(jié)段，能獲得較好手術(shù)療效。

〔關(guān)鍵詞〕退行性腰椎管狹窄癥；手術(shù)

1吉林大學(xué)第一醫(yī)院胸外科

第一作者：方秀統(tǒng)(1973-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事脊柱外科的研究。

老年人退行性腰椎管狹窄癥以腰腿痛為主要特點(diǎn)，發(fā)病率逐漸增高〔1～3〕。本文就其臨床及手術(shù)治療特點(diǎn)進(jìn)行臨床評(píng)估。

1資料與方法

1.1一般資料我院2011年6月至2012年12月收治60歲以上老年人退行性腰椎管狹窄癥42例，其中男23例，女19例，年齡62～85歲，中位年齡73.1歲，病程3～19年，平均5年7個(gè)月。本組患者均有腰背部疼痛及下肢放射痛麻木病史，因工作勞累、運(yùn)動(dòng)或久走導(dǎo)致腰腿痛加重。42例患者中，29例伴有雙下肢放射痛，13例伴有單側(cè)下肢放射痛；33例患者具有間歇性跛行癥狀，行走>500 m的患者20例，<500 m 13例；1例患者伴有大小便功能障礙。體征:15例患者直腿抬高試驗(yàn)陽性，其中，10例單側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陽性，5例雙側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陽性；下肢肌力減弱28例，其中16例單側(cè)下肢肌力減弱，12例雙側(cè)下肢肌力減弱;33例患者下肢感覺減退或異常，其中24例單側(cè)下肢感覺減退或異常，9例雙側(cè)下肢感覺減退或異常;22例患者膝反射減弱，其中13例單側(cè)膝反射減弱，9例雙側(cè)膝反射減弱;23例患者跟腱反射減弱，其中13例單側(cè)跟腱反射減弱，10例雙側(cè)跟腱反射減弱；11例合并高血壓，10例合并糖尿病，6例合并冠心病，2例患者合并房顫，2例合并腦梗死，1例合并下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥，5例合并前列腺肥大。既往患者有手術(shù)史3例，胃大部切除術(shù)1例，闌尾炎切除術(shù)1例。

1.2影像學(xué)檢查所有患者均行腰椎正側(cè)過屈過伸位X線平片、CT及磁共振成像(MRI)檢查。X線攝片表現(xiàn)為所有患者均有多個(gè)節(jié)段椎體骨質(zhì)增生韌帶鈣化，部分患者影像學(xué)表現(xiàn)為椎間隙嚴(yán)重狹窄、骨贅融合形成骨橋。20例患者影像學(xué)表現(xiàn)為腰 L4～5 1個(gè)節(jié)段狹窄，13例表現(xiàn)為 L4～5，L5/S1 2個(gè)節(jié)段狹窄，9例表現(xiàn)為L(zhǎng)3～4，L4～5，L5/S1 3個(gè)節(jié)段狹窄。

1.3手術(shù)治療 高血壓患者術(shù)前均口服降壓藥控制血壓，將患者收縮壓控制在140～160 mmHg 以下，舒張壓控制在90～95 mmHg 以下，術(shù)前合并糖尿病患者，術(shù)前和術(shù)后用胰島素調(diào)整血糖，將血糖水平控制在10 mmol/L 以下。所有患者均采用全身麻醉，手術(shù)前，用X線透視機(jī)確定腰椎相應(yīng)責(zé)任節(jié)段，將責(zé)任節(jié)段椎板切除，切除部分上下關(guān)節(jié)突，擴(kuò)大側(cè)隱窩和神經(jīng)根管，責(zé)任節(jié)段如果有椎間盤突出壓迫神經(jīng)，術(shù)中將間盤摘除。由于患者切除了大部分關(guān)節(jié)突和椎板，腰椎穩(wěn)定性降低，術(shù)中所有病例均用責(zé)任節(jié)段椎體椎弓根螺釘固定，融合方式為橫突間植骨融合。術(shù)中的關(guān)鍵步驟是切除神經(jīng)根周圍的壓迫成分，如肥厚的黃韌帶和增生骨質(zhì)，將神經(jīng)根松解，使神經(jīng)根有一定的活動(dòng)度。手術(shù)后48～72 h常規(guī)靜脈滴注抗生素，同時(shí)靜脈滴注激素及脫水劑治療3 d，緩解神經(jīng)根水腫及降低神經(jīng)根炎性反應(yīng)，同時(shí)肌肉注射神經(jīng)營養(yǎng)藥。由于所有患者均是60歲以上患者，術(shù)后臥床較長(zhǎng)及插管全身麻醉，術(shù)后所有患者均行霧化吸入，同時(shí)鼓勵(lì)患者早期床上做抬腿練習(xí)及活動(dòng)肢體，48～72 h后拔管，拔管后帶腰圍下地活動(dòng)，術(shù)后8～12 w去除腰圍，加強(qiáng)腰背部肌群功能鍛煉。

1.4療效評(píng)價(jià)方法采用日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)(JOA)評(píng)分，根據(jù)JOA評(píng)分系統(tǒng)對(duì)所有患者行術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月主觀癥狀、臨床體征、日常生活及膀胱功能(29分)進(jìn)行JOA評(píng)分。根據(jù)JOA評(píng)分計(jì)算改善率，改善率=(術(shù)后JOA評(píng)分-術(shù)前JOA評(píng)分)/(29-術(shù)前JOA評(píng)分)×100%。

2結(jié)果

本組資料中所有患者因神經(jīng)根壓迫導(dǎo)致疼痛及椎管狹窄導(dǎo)致的神經(jīng)源性跛行術(shù)后均消失。術(shù)后隨訪中所有患者能獨(dú)立進(jìn)行日?；顒?dòng),日?；顒?dòng)無限制;42例患者中,1例患者術(shù)后并發(fā)椎間隙感染，給予靜滴抗生素6 w，癥狀消失；4例患者術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏，給予頭低腳高位，延遲拔出引流管，保守治療治愈；癥狀復(fù)發(fā)1例，術(shù)后半年行翻修手術(shù)，癥狀消失。隨訪時(shí)間6～50個(gè)月，平均2年1個(gè)月。術(shù)前JOA評(píng)分11.2±4.3，術(shù)后半年JOA評(píng)分29.8±2.9，術(shù)后平均改善率79.1%。

3討論

3.1臨床特點(diǎn)老年人腰椎退變明顯，年齡因素與腰椎退變性疾病發(fā)生發(fā)展有著密切關(guān)系。年齡增加，髓核脫水同時(shí)伴隨纖維環(huán)撕裂，椎間盤進(jìn)一步退變，椎間隙高度消失，導(dǎo)致椎間隙變窄，椎體間韌帶松弛，使椎體間活動(dòng)范圍增大，同時(shí)導(dǎo)致相應(yīng)關(guān)節(jié)壓力增高。由于下腰椎活動(dòng)范圍大，并承受較大壓力，更易退變勞損。老年人腰椎管狹窄癥有其特點(diǎn)：較長(zhǎng)的病史，起病緩慢，可由工作勞累、運(yùn)動(dòng)或久走等誘因?qū)е峦蝗患又?；老年人退行性腰椎管狹窄腰背痛反復(fù)發(fā)作，疼痛程度不重，但腰椎活動(dòng)受限明顯，癥狀表現(xiàn)復(fù)雜多樣，間歇跛行為仍是老年人腰椎管狹窄的重要表現(xiàn)，體征表現(xiàn)陽性率低，如直腿抬高和股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽性率較低；患者查體下肢肌力下降不明顯；老年人退行性腰椎管狹窄患者影像學(xué)表現(xiàn)常常伴有退變椎體間滑脫及椎體間不穩(wěn)等，多個(gè)腰椎節(jié)段發(fā)病率較高〔4〕；當(dāng)老年人退行性腰椎管狹窄患者行走不超過500 m時(shí)出現(xiàn)單側(cè)或雙下肢麻痛麻木并難以忍受時(shí)，往往保守治療效果不佳，會(huì)強(qiáng)烈表現(xiàn)出手術(shù)治療的要求；老年人退行性腰椎管狹窄患者的另一個(gè)特點(diǎn)年齡大、體質(zhì)弱，合并內(nèi)科疾病多，尤其合并高血壓、心臟病和糖尿病的患者較多。

3.2手術(shù)治療特點(diǎn)老年人退行性腰椎管狹窄癥手術(shù)治療不同于低于60歲以下的腰椎管狹窄患者，對(duì)于老年人腰椎管狹窄癥的治療術(shù)前詳細(xì)詢問患者病史，仔細(xì)查體，將MRI與CT影像檢查結(jié)果相結(jié)合，確定減壓范圍，手術(shù)方案均采用全麻，后入路首先切除病變節(jié)段的椎板及黃韌帶，有椎間盤突出者切除之，應(yīng)仔細(xì)檢查側(cè)隱窩、神經(jīng)根管有無狹窄，切除部分責(zé)任節(jié)段的關(guān)節(jié)突，減壓范圍相對(duì)較大，手術(shù)操作時(shí)間較長(zhǎng)，盡量注意保護(hù)關(guān)節(jié)突，行關(guān)節(jié)突下潛行減壓；針對(duì)多節(jié)段退變特點(diǎn)，術(shù)前仔細(xì)查體，結(jié)合癥狀、體征及影像學(xué)，必要時(shí)借助選擇性神經(jīng)根封閉，準(zhǔn)確判斷責(zé)任間隙，確定減壓節(jié)段，對(duì)無癥狀節(jié)段原則上不予減壓〔5〕；由于老年人退行性腰椎管狹窄患者腰椎退變?cè)錾黠@，脊柱穩(wěn)定性相對(duì)較好，但腰椎管狹窄明顯，需要將腰椎管狹窄致壓大部分切除，包括突出的椎間盤、肥厚的黃韌帶、狹窄的神經(jīng)根管和側(cè)隱窩等兩個(gè)或者多個(gè)因素導(dǎo)致神經(jīng)的壓迫；腰椎椎板開窗減壓手術(shù)治療方式解除壓迫不徹底。另外，由于椎體間韌帶的松弛、關(guān)節(jié)的退變、責(zé)任節(jié)段椎板及關(guān)節(jié)突大部分切除，導(dǎo)致腰椎穩(wěn)定性明顯下降者〔5〕，因此術(shù)中選擇椎弓根釘內(nèi)固定手術(shù)，可以給予患者腰椎即時(shí)穩(wěn)定性，促進(jìn)和提高椎體間融合率，允許患者盡早下地活動(dòng)，減少老年人手術(shù)后的并發(fā)癥。老年人退行性腰椎管狹窄癥另一個(gè)特點(diǎn)是脊柱退變明顯、椎體骨密度較低表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松，同時(shí)常常伴有嚴(yán)重腰背肌肉疾病，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)〔6〕。

3.3內(nèi)科并發(fā)癥的處理術(shù)前全面身體評(píng)估，評(píng)估患者手術(shù)耐受程度，積極治療和處理合并內(nèi)科疾病。合并高血壓患者，術(shù)前口服降壓藥使收縮壓控制在140 mmHg以下，舒張壓控制在90 mmHg以下，對(duì)于收縮壓超過200 mmHg的患者可將血壓降至160 mmHg左右，避免使患者血壓突然降至正常水平引發(fā)腦梗死〔7〕。對(duì)于術(shù)前并存糖尿病患者，手術(shù)前1～2 w應(yīng)該將口服降糖藥改為皮下注射胰島素治療，使血糖控制在10.0 mmol/L以下，切口愈合后可再改為口服降糖藥，術(shù)前和術(shù)后48～72 h進(jìn)行預(yù)防性抗生素治療；對(duì)術(shù)前伴有冠心病者患者，術(shù)前應(yīng)用擴(kuò)冠狀動(dòng)脈血管、營養(yǎng)心肌的藥物控制心肌缺血；對(duì)于近期頻發(fā)心絞痛或心肌梗死3個(gè)月內(nèi)的老年人腰椎管狹窄患者應(yīng)避免手術(shù)；對(duì)于>70歲的老年人腰椎管狹窄患者，常規(guī)查血?dú)夥治觯瑸轭A(yù)防臥床引起肺部感染及肺栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后霧化吸入并積極鼓勵(lì)患者進(jìn)行早期功能鍛煉，經(jīng)常翻身叩背。

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〔2015-02-11修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)

通訊作者：宋洪星(1966-)，男，主任醫(yī)師，主要從事脊柱外科的研究。

基金項(xiàng)目：教育部留學(xué)歸國人員啟動(dòng)基金資助(No.201301)

〔中圖分類號(hào)〕R592

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2015)22-6487-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.22.082