陳在嘉

難忘病例

談醫(yī)學(xué)生涯中部分難忘的病例（四十一）

陳在嘉

病例82 顱內(nèi)感染與腦血管病混淆不清

家庭主婦， 65歲，患者于1976-08-24晚畏寒，未試體溫，次日早起覺頭暈、惡心并有嘔吐，至校醫(yī)院檢查血壓190/110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），當(dāng)時(shí)神智尚清楚，處理情況不詳。08-26嗜睡，說(shuō)話不清即來(lái)我院急診，體溫39.5℃，神志欠清，左側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)不靈，嘴角歪斜，頸項(xiàng)強(qiáng)直，克尼格征（-），白細(xì)胞24.62×109/L，中性粒細(xì)胞91%，淋巴細(xì)胞9%，為排除顱內(nèi)感染，行腰椎穿刺，顱內(nèi)壓140 mmH2O（1 mmH2O=0.098 kPa），1976-08-27收入院。

患者于5年前發(fā)現(xiàn)血壓高160～190/100～110 mmHg，間斷服藥，未堅(jiān)持持續(xù)治療，血壓不平穩(wěn)，家族中無(wú)特殊。

入院查體：體溫39℃，脈搏90次/分，呼吸16次/分，血壓150/80 mmHg，發(fā)育營(yíng)養(yǎng)良好，神志不清，皮膚無(wú)黃染，眼球斜向左側(cè)，瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在，角膜反射左側(cè)較遲鈍。頸強(qiáng)直，未觸及腫大淋巴結(jié)。右肺底部可聞及濕性啰音，心界不大，心律齊，心率90次/分，無(wú)明顯雜音，腹平軟，肝、脾未觸及。左上肢軟癱，右上肢和兩下肢強(qiáng)直，病理反射存在，腱反射亢進(jìn)，巴賓斯基征（-），克尼格征（-）。

實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)：糖（-），蛋白（+），紅細(xì)胞16～19/hp，白細(xì)胞5～9/hp；便常規(guī)：除蛔蟲卵外，無(wú)其他發(fā)現(xiàn)。X線胸片：兩肺未見明確實(shí)變，心臟不大，氣管向左移，可能為增大甲狀腺推壓所致。心電圖：左心室肥厚勞損。眼底檢查：無(wú)視神經(jīng)乳頭水腫。

在急診室即開始應(yīng)用青霉素和氯霉素。入院當(dāng)日白細(xì)胞上升至42.95×109/L，中性粒細(xì)胞86%，淋巴細(xì)胞14%，08-28再次腰椎穿刺，顱內(nèi)壓110 mmH2O，腦脊液：無(wú)色透明，未見紅、白細(xì)胞，生化檢查：蛋白68 mg/ml，糖91 mg/dl，氯化物112 mmol/L。

從兩次腰椎穿刺檢查結(jié)果，考慮可以除外顱內(nèi)感染，認(rèn)為系腦血管病并有繼發(fā)感染，用羥乙基淀粉，后繼用高張葡萄糖及甘露醇，一直高熱至08-30降至37℃，深度昏迷，09-01 2 am面色蒼白，血壓升至220/80 mmHg，心率132次/分，兩肺有干性啰音，右肺有濕性啰音，呼吸機(jī)給氧，注射速尿，呼吸急促60次/分，5：50 am全身大汗，兩肺滿布濕啰音，靜脈注射西地蘭。血壓逐漸降低，心率減慢，四肢冰冷、應(yīng)用阿拉明靜脈滴注，9：55 am 心跳呼吸驟然停止、搶救未能成功。

尸體病理檢查：腦重1 275 g，腦膜未見炎性滲出或粘連，蛛網(wǎng)膜下腔無(wú)膿性分泌物，軟腦膜輕度充血。腦回變寬，腦溝變深，固定后左腦半球稍膨隆，右腦前稍突。扁桃體切跡較清楚，腦底無(wú)粘連或分泌物，未見腦疝。腦組織柔軟，切面腦組織未見異常。主要發(fā)現(xiàn)右大腦、底節(jié)、右內(nèi)囊及丘腦、橋腦中有散在病灶，包括神經(jīng)β細(xì)胞退變伴膠質(zhì)細(xì)胞噬節(jié)現(xiàn)象，有灶性圓細(xì)胞及少量中性細(xì)胞浸潤(rùn)，腦血管充血，周圍有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，蛛網(wǎng)膜下有單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、紅細(xì)胞等滲出。這種病變符合病毒性腦炎。頸內(nèi)、外動(dòng)脈無(wú)血栓，顱內(nèi)無(wú)出血，左右腦中動(dòng)脈及基底動(dòng)脈有中度粥樣硬化，右大腦中動(dòng)脈及基底動(dòng)脈有大血塊，其余腦血管未見異常。冠狀動(dòng)脈：左右及其主支未見明顯病變，心肌肥大，尤以左心室明顯。氣管、支氣管，肺內(nèi)、外有急性炎癥為繼發(fā)于腦炎臨終合并支氣管肺炎改變，結(jié)合臨床及病理發(fā)現(xiàn)，患者死于急性病毒性腦炎合并支氣管肺炎，呼吸循環(huán)功能失調(diào)乃中樞神經(jīng)病變所致。

老年患者伴有高血壓，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)問題，易與腦血管病聯(lián)系，腦血管病也常繼發(fā)呼吸道感染，本例起病像是感染，兩次腰椎穿刺，因系病毒感染，腦脊液改變不像細(xì)菌感染明顯，因而傾向是腦血管病，繼發(fā)身體其他部位感染。

2014-08-12)

（編輯：漆利萍）

100037 北京市，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 阜外心血管病醫(yī)院 冠心病診治中心

陳在嘉 教授 博士研究生導(dǎo)師 主要從事冠心病方面研究 Email:chenzaijia102@126.com

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1000-3614（2015）01-0080-01

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.01.021