25-羥基維生素D水平與骨關(guān)節(jié)炎的相關(guān)性

潘源城李毅中1莊華烽1林金礦1姚學(xué)東1俞海明1郭良瑞1

(廈門大學(xué)附屬福州市第二醫(yī)院骨科，福建福州350007)

摘要〔〕目的探討骨關(guān)節(jié)炎(OA)患者的25-羥基維生素D水平與疼痛及放射學(xué)表現(xiàn)的關(guān)系。方法選取2011年12月至2012年12月就診的66例OA患者，行血清25-羥基維生素D檢測和X線檢查，通過疼痛VAS評分和放射學(xué)K/L分級作評估。結(jié)果89.39%患者存在維生素D缺乏和不足。血清25-羥基維生素D水平與疼痛VAS評分呈負(fù)相關(guān)，維生素D缺乏組的疼痛VAS評分較不足組、充足組高，輕度疼痛組的維生素D水平較中度疼痛組、重度疼痛組高；K/L分級Ⅱ級組的維生素D水平較Ⅲ級組升高，但Ⅱ級組、Ⅲ級組卻比Ⅳ級組降低；疼痛VAS評分與K/L分級呈正相關(guān)。結(jié)論血清25-羥基維生素D水平與OA的疼痛及放射學(xué)表現(xiàn)密切相關(guān)。

關(guān)鍵詞〔〕骨關(guān)節(jié)炎；25-羥基維生素D；VAS；K/L分級

中圖分類號〔〕R684.3〔文獻標(biāo)識碼〕A〔

通訊作者：李毅中(1961-)，男，碩士，教授，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，主要從事關(guān)節(jié)外科與骨質(zhì)疏松的研究。

1福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科

第一作者：潘源城(1987-)，男，住院醫(yī)師，碩士，主要從事小兒骨科、關(guān)節(jié)外科與骨質(zhì)疏松的研究。

研究發(fā)現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎(OA)存在骨代謝紊亂〔1,2〕。骨與關(guān)節(jié)的正常代謝依賴于維生素D(VD)，其具有減輕OA疼痛以及延緩病情進展的作用〔3,4〕。血清25-羥基維生素D(25-OH-VD)水平是反映體內(nèi)VD水平及活性的良好指標(biāo)。本研究探討OA患者血清25-OH-VD水平與疼痛及放射學(xué)表現(xiàn)的關(guān)系。

1資料與方法

1.1研究對象選取2011年12月至2012年12月就診福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科的66例OA患者，男14例，女52例，年齡33～80〔平均年齡(48.76±9.44)〕歲，其中膝關(guān)節(jié)OA 36例，脊柱OA 26例，髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎 4例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①患者均未接受過藥物治療或停用其他藥物在4 w以上；②符合中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會制定的骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南(2010年)診斷標(biāo)準(zhǔn)；③ESR正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期有服用VD制劑；②有急性關(guān)節(jié)創(chuàng)傷病史等；③診斷為風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，強直性脊柱炎等；④影響骨代謝疾病如甲狀旁腺機能亢進、慢性肝腎功能不全和慢性腸道疾病如慢性腹瀉；⑤關(guān)節(jié)其他疾病，如結(jié)核、腫瘤等；⑥骨關(guān)節(jié)炎放射學(xué)評估Kellgren-Lawrence分級(K/L分級)〔5〕為0級和I級者。

1.2方法對入選的66例OA患者均進行疼痛視覺模擬評分(VAS)評分，檢測血沉(ESR)、血清25-OH-VD,受累部位拍攝X線正側(cè)位片等。

1.3血清25-OH-VD檢測抽取靜脈血3 ml,采用ROCHE檢測儀器(儀器型號：Cobase 601),試劑采用ROCHE公司生產(chǎn)的VD，采用電化學(xué)發(fā)光法進行檢測。VD水平判斷標(biāo)準(zhǔn)〔6〕：缺乏：<20 ng/ml，不足：≥20且<30 ng/ml，充足：≥30 ng/ml。

1.4疼痛評估疼痛為OA的主要癥狀，也常是患者就醫(yī)的主訴。采用VAS〔7〕對疼痛程度進行評分。具體由1位主任醫(yī)師向患者說明VAS評分，由患者根據(jù)疼痛程度自行評分。在紙上面劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。疼痛程度判斷標(biāo)準(zhǔn)：輕度疼痛：0～3分，中度疼痛：4～6分，重度疼痛：7～10分。讓病人根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度。

1.5骨關(guān)節(jié)炎放射學(xué)評估對受累部位拍攝X線正側(cè)位片，由1位骨科主任醫(yī)師根據(jù)K/L分級對其X線片的表現(xiàn)作出評估，分級標(biāo)準(zhǔn)如下：0級為正常；Ⅰ級為可疑關(guān)節(jié)間隙狹窄，骨刺唇樣改變可能；Ⅱ級為明顯骨刺，關(guān)節(jié)間隙狹窄可能；Ⅲ級為中度多發(fā)骨刺，確定關(guān)節(jié)間隙狹窄，有一定的關(guān)節(jié)僵硬，關(guān)節(jié)畸形改變可能；Ⅳ級為嚴(yán)重骨刺，明顯的關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)僵硬，關(guān)節(jié)畸形改變。

2結(jié)果

2.1基本特征描述66例OA患者血清25-OH-VD水平4.00～41.50〔平均(22.04±8.44)〕ng/ml。其中VD缺乏24例，VD不足35例，VD充足7例，高達(dá)89.39%的患者存在著VD缺乏和不足。疼痛VAS評分2～10〔平均(6.00±2.08)〕分,輕度疼痛10例，中度疼痛28例，重度疼痛28例。OA放射學(xué)評估K/L分級分別為Ⅱ級36例、Ⅲ級20例、Ⅳ級10例。

2.2血清25-OH-VD水平與疼痛VAS評分的關(guān)系VD缺乏組OA患者VAS評分〔(7.39±1.37)分〕較VD不足組、VD充足組高〔(5.28±1.99)分及(5.14±2.34)分，均P<0.01〕。血清25-OH-VD 水平<20 ng/ml組的疼痛VAS評分較血清25-OH-VD水平≥20 ng/ml組顯著升高〔(7.39±1.37) vs (5.26±2.02)分，P<0.01〕，說明血清25-OH-VD水平與疼痛VAS評分存在一定關(guān)系。輕度疼痛組的血清25-OH-VD水平較中度疼痛組、重度疼痛組高〔(28.36±3.97)vs(21.46±7.26)及(20.35±9.76)ng/ml，均P<0.05〕,說明疼痛程度越重，血清25-OH-VD水平越低。

2.3血清25-OH-VD水平與疼痛VAS評分及K/L分級的相關(guān)性應(yīng)用Pearson相關(guān)分析：血清25-OH-VD水平與疼痛VAS評分呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.367,P=0.002)。血清25-OH-VD水平在K/L分級Ⅱ級組較Ⅲ級組高〔(23.20±6.44)vs(16.19±8.64)ng/ml,P<0.01〕，但Ⅱ級組、Ⅲ級組比Ⅳ級組低〔(29.53±7.17)ng/ml,均P<0.05〕,說明血清25-OH-VD水平可能與早中期的OA病情進展相關(guān)。

3討論

OA多發(fā)于中老年人，在40歲以上人群的患病率為10%～17%，60歲以上為50%，而在75歲以上人群則高達(dá)80%，最終致殘率為53%〔8〕。關(guān)節(jié)軟骨退變是OA的基本病理改變，然而關(guān)節(jié)軟骨結(jié)構(gòu)和功能離不開正常的軟骨下骨。軟骨下骨和軟骨解剖位置上緊密相鄰,共同維持關(guān)節(jié)形態(tài)和承受應(yīng)力，而且軟骨下骨能釋放因子通過生物學(xué)信號影響軟骨細(xì)胞的代謝〔9～11〕。Hayami等〔12〕的研究中發(fā)現(xiàn)OA早期軟骨下骨量減少，骨轉(zhuǎn)換速率加快，骨吸收大于骨形成。隨著病情的發(fā)展，骨重建骨量增加，軟骨下骨硬化，骨贅形成。在這些骨重建的過程中，軟骨下骨組織產(chǎn)生一系列細(xì)胞因子和生長因子調(diào)節(jié)組織重建和軟骨的分解代謝，最終影響了OA的病情進展〔13，14〕。1α,25-羥基VD是VD的活性代謝產(chǎn)物，可通過調(diào)節(jié)多種細(xì)胞因子、生長因子的信號傳導(dǎo)途徑影響骨代謝過程〔15～18〕。對于體外培養(yǎng)的成骨細(xì)胞,1α,25-羥基VD可以刺激其產(chǎn)生骨鈣素(OCN)和骨橋蛋白(OPN),促進成骨細(xì)胞成熟,加強其功能活性〔15〕。在骨吸收的過程中破骨細(xì)胞的分化成熟是重要環(huán)節(jié)，1α,25-羥基VD可以通過增加破骨細(xì)胞RANKL合成和抑制OPG的合成,使OPG/RANKL的比例升高,促進破骨細(xì)胞前體分化成熟和調(diào)節(jié)骨吸收〔16，17〕。1α,25-羥基VD還能下調(diào)軟骨細(xì)胞合成前列腺素(PG)E和基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)，減少其對關(guān)節(jié)軟骨的損傷，從而防治骨關(guān)節(jié)病變〔18〕。血清25-羥基VD水平是反映體內(nèi)VD水平及活性的良好指標(biāo)，目前國外學(xué)者對血清25-OH-VD水平與骨關(guān)節(jié)炎的臨床癥狀及放射學(xué)表現(xiàn)相關(guān)性存在一些爭議。Al-Jarallah等〔19〕和Konstari等〔20〕報道血清25-OH-VD水平與OA無明顯相關(guān)。Muraki等〔21〕則認(rèn)為血清25-OH-VD水平可能與骨關(guān)節(jié)炎疼痛程度有關(guān)，而與放射學(xué)表現(xiàn)無明顯相關(guān)。臨床流行病調(diào)查證實,充足的25-OH-VD水平可以預(yù)防或者延緩OA的病情進展〔22〕。低25-OA-VD水平將增加OA的風(fēng)險性以及影響其病情的進展〔22，23〕。在中低25-OH-VD水平的人群，膝關(guān)節(jié)OA進展的風(fēng)險比高水平者多 3 倍〔23〕，同樣低25-OH-VD水平發(fā)生髖關(guān)節(jié)OA的風(fēng)險也顯著增加〔22〕。VD不足或缺乏廣泛存在于骨科就醫(yī)人群和中老年人〔24〕。本組研究資料發(fā)現(xiàn)OA患者也普遍存在VD不足或缺乏的現(xiàn)象，高達(dá)89.39%，與目前國內(nèi)外的OA流行病調(diào)查結(jié)果基本一致〔19,25〕。Heidari等〔25〕發(fā)現(xiàn)60歲以下的膝關(guān)節(jié)OA患者，特別是55歲以下患者的血清25-OH-VD水平較正常組顯著降低，而60歲以上的人群降低不明顯。原因可能為年輕OA患者對VD依賴性更強，病情雖不太嚴(yán)重，但對VD缺乏更敏感。本文提示10例K/L分級Ⅳ級組患者，日常生活中暴露在陽光下時間較長，可能是導(dǎo)致本組VD水平較高的原因，同時因Ⅳ級組的樣本量較少，對結(jié)果可能存在一定誤差。在OA的預(yù)防和治療中補充VD是否有效，目前國內(nèi)外在研究觀察之中，尚缺乏充足循證醫(yī)學(xué)臨床證據(jù)〔3〕。鑒于血清25-OH-VD水平與OA的疼痛及放射學(xué)表現(xiàn)密切相關(guān)，應(yīng)該重視對OA患者血清25-OH-VD水平的檢測，同時對于存在VD不足或缺乏的患者應(yīng)該補充VD，可能有助于緩解疼痛、阻止和延緩疾病的發(fā)展及保護關(guān)節(jié)功能。

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〔2013-07-16修回〕

(編輯趙慧玲/曹夢園)