張浩亮 趙 松 侯智亮

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科，河南 鄭州 450052)

胸腔鏡在治療胸腺疾病中的臨床應(yīng)用

張浩亮1趙 松 侯智亮1

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科，河南 鄭州 450052)

胸腔鏡;胸腺

胸腺疾病是常見(jiàn)的縱隔疾病，而胸腺瘤是重癥肌無(wú)力常見(jiàn)的病因。隨著胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展，胸腔鏡手術(shù)治療胸腺疾病已逐漸普及。我院自2007年7月至2014年9月共完成胸腔鏡下或胸腔鏡輔助下小切口治療胸腺疾病120例，療效滿(mǎn)意。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組病例共120例，男性79例，女性41例，年齡16～70歲，平均36歲。主訴胸悶、氣短、胸痛39例，眼瞼下垂25例，體檢發(fā)現(xiàn)56例。120例均在術(shù)前行胸部增強(qiáng)CT檢查，提示病灶位于前上縱隔，65例偏向右側(cè)，49例偏向左側(cè)，大體居中6例。病灶最大徑2.1～5.5 cm，平均3.3 cm。術(shù)前根據(jù)影像學(xué)檢查，考慮胸腺瘤87例，考慮胸腺囊腫33例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)影像學(xué)檢查考慮前上縱隔病變，胸腺來(lái)源，CT顯示病變實(shí)性部分<5 cm，邊緣光滑，邊界清，與周?chē)笱荜P(guān)系疏松，分界清晰，或包繞大血管不超過(guò)周長(zhǎng)的1/2，與周?chē)M織無(wú)浸潤(rùn)；或根據(jù)CT表現(xiàn)提示囊性病變。

1.2 方法 根據(jù)術(shù)前患者癥狀，合并重癥肌無(wú)力者術(shù)前口服溴吡斯的明片180～540 mg/d，根據(jù)癥狀控制情況決定服藥頻率。手術(shù)麻醉采用全身麻醉，雙腔氣管插管單側(cè)肺通氣。平臥體位，術(shù)側(cè)墊高45°，腋中線(xiàn)第5肋間切口做觀(guān)察口置入胸腔鏡，腋前線(xiàn)第3肋間做一長(zhǎng)約3 cm的切口做主操作口，腋前線(xiàn)第5肋間做一長(zhǎng)約1.5 cm的切口做輔助操作口。探查病灶的位置、質(zhì)地、活動(dòng)性、與周?chē)M織關(guān)系。用電鉤在病灶后方、膈神經(jīng)前方打開(kāi)縱隔胸膜，分別向上、向下游離，牽拉病灶，用電鉤將病灶與周?chē)M織游離開(kāi)后取出，較大難以取出者則先放入標(biāo)本袋內(nèi)用剪刀剪碎后取出。胸腺切除則先游離胸腺下極，然后分別向上、向?qū)?cè)游離，胸腺動(dòng)脈和靜脈用超聲刀或能量平臺(tái)處理，最后鈍性游離兩上極，行縱隔脂肪組織清掃一并送檢。對(duì)于胸腔粘連嚴(yán)重者，則適當(dāng)延長(zhǎng)主操作口至約4～6 cm，但仍在監(jiān)視器下操作，不放置開(kāi)胸器撐開(kāi)肋骨。

2 結(jié) 果

完全胸腔鏡下手術(shù)92例，其中胸腺瘤切除49例，胸腺囊腫切除28例，胸腺切除加前縱隔脂肪清掃15例。手術(shù)時(shí)間60～165 min，平均88 min，手術(shù)出血50～200 ml，平均70 ml。胸腔鏡下延長(zhǎng)切口手術(shù)28例，胸腺瘤切除13例，胸腺囊腫5例，胸腺切除加前縱隔脂肪清掃10例，手術(shù)時(shí)間50～150 min，平均102 min，手術(shù)出血80～250 ml，平均100 ml。術(shù)后留置胸腔閉式引流管2～7 d，平均4 d。術(shù)后住院5～9 d，平均7 d。術(shù)后病理診斷胸腺瘤70例，胸腺增生17例，胸腺囊腫33例。術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥、二次手術(shù)。合并重癥肌無(wú)力者術(shù)后均未發(fā)生肌無(wú)力危象，術(shù)后癥狀均不同程度緩解，其中18例完全緩解，9例改善。術(shù)后隨訪(fǎng)1～5年共105例，術(shù)后隨訪(fǎng)>5年共15例，均無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討 論

胸腺腫瘤是縱隔發(fā)生率最高的腫瘤之一，約占縱隔腫瘤的19%～42%〔1〕，患者癥狀多無(wú)特異性，因胸骨的阻擋，一般較小的胸腺腫瘤在體檢時(shí)往往難以發(fā)現(xiàn)。隨著胸部CT的普及，胸部CT檢查檢出胸腺腫瘤逐年增多。以往胸腺手術(shù)采用縱劈胸骨方式，創(chuàng)傷大、出血多、術(shù)后手術(shù)刀口不美觀(guān)，并且有術(shù)中損傷左側(cè)頭臂靜脈招致致命大出血的風(fēng)險(xiǎn)。隨著胸腔鏡的普及和發(fā)展，胸腔鏡胸腺手術(shù)亦逐漸增多?，F(xiàn)認(rèn)為縱隔腫瘤直徑<6 cm，CT檢查腫瘤與大血管分界清楚，術(shù)前考慮良性病變，癥狀控制穩(wěn)定的重癥肌無(wú)力的胸腺瘤為胸腔鏡手術(shù)的適應(yīng)征〔2,3〕。合并重癥肌無(wú)力的胸腺切除加前縱隔脂肪廓清經(jīng)胸腔鏡手術(shù)仍存在爭(zhēng)議，主要集中在脂肪廓清的程度上，尤其是對(duì)側(cè)心膈角，但已被廣泛認(rèn)可并且可取得與傳統(tǒng)劈開(kāi)胸骨手術(shù)同樣的中遠(yuǎn)期效果〔4,5〕，對(duì)于I期胸腺瘤患者遠(yuǎn)期手術(shù)療效最為可靠〔6〕。

雖然兩側(cè)入路均可順利完成手術(shù)，無(wú)手術(shù)副損傷或大出血，但作者體會(huì)經(jīng)右胸入路可避免搏動(dòng)的心尖的干擾，更有利于操作的穩(wěn)定性，左胸入路由于心臟占據(jù)部分胸腔，導(dǎo)致手術(shù)操作空間有限，手術(shù)難度增加，需助手與術(shù)者的配合默契。手術(shù)中仔細(xì)探查腫瘤與周?chē)M織的關(guān)系，包膜完整、與周?chē)M織分界清晰者手術(shù)切除機(jī)會(huì)較大，可采用鈍性加銳性方式游離，小血管可直接用電鉤電燒處理，較大者可用超聲刀處理。近3年來(lái)逐步應(yīng)用能量平臺(tái)處理較粗大血管，效果可靠。對(duì)于胸腺囊腫，則應(yīng)盡可能完整切除以防止復(fù)發(fā)，如遇囊壁與重要結(jié)構(gòu)粘連緊密無(wú)法完整切除，則在切除大部分囊壁后用電燒或化學(xué)方法處理剩余囊壁結(jié)構(gòu)。對(duì)于合并重癥肌無(wú)力的患者，經(jīng)胸腔鏡手術(shù)切除胸腺并清掃前縱隔脂肪是一種有效的治療方案，本組病例中術(shù)后均未發(fā)生肌無(wú)力危象，術(shù)后癥狀均不同程度緩解。清掃脂肪的目的是為了盡可能切除異位胸腺組織，但異位胸腺組織可廣泛存在于前縱隔、頸部、后縱隔，甚至于腹部，且胸腺組織與重癥肌無(wú)力的發(fā)病機(jī)制并沒(méi)有完全闡明，作者體會(huì)在胸腔鏡手術(shù)治療重癥肌無(wú)力的療效值得肯定。近年來(lái)有學(xué)者提出雙側(cè)胸腔鏡手術(shù)入路，理論上可以更徹底大清除前縱隔脂肪組織。

綜上所述，胸腔鏡手術(shù)治療胸腺疾病的效果、安全性值得肯定，具有創(chuàng)傷小、出血少、住院時(shí)間短、帶管時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，尤其在合并重癥肌無(wú)力的患者術(shù)后肌無(wú)力危象發(fā)生率低，療效可靠，在一定范圍內(nèi)可替代常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)。

1 段德溥.現(xiàn)代縱隔外科學(xué)〔M〕.北京:人民軍醫(yī)出版社,2001:210.

2 金 將,朱成楚,陳保富,等.前縱隔腫瘤的電視胸腔鏡手術(shù)治療〔J〕. 現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2009;21(9):956-7.

3 葉敏華,陳保富,葉中瑞,等.電視胸腔鏡手術(shù)治療前縱隔小結(jié)節(jié) 32例〔J〕.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2009;15(7):638-9.

4 Meyer DM,Herbert MA,Sobhani NC,etal.Comparative clinical outcomes of thymectomy for myasthenia gravis performed by extended transstemal and minimally invasive approaches〔J〕.Ann Thorac Surg,2009;87(2):385-90.

5 Savcenko M,Wendt GK,Prince SL,etal.Video-assisted thymectomy for myasthenia gravis:an update of a single institution experience〔J〕.Eur J Cardiothorac Surg,2002;22(6):978-83.

6 宋世輝,張 鵬,商忠良,等. 胸腔鏡手術(shù)切除胸腺瘤治療重癥肌無(wú) 力〔J〕.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2008;14(7):594-5.

〔2014-07-25修回〕

(編輯 袁左鳴/滕欣航)

趙 松(1963-)，男，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，主要從事胸部疾病的基礎(chǔ)及臨床研究。

張浩亮(1981-)，男，在讀博士，主治醫(yī)師，主要從事胸部疾病的基礎(chǔ)及臨床研究。

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A

1005-9202(2015)12-3430-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2015.12.119

1 河南省胸科醫(yī)院胸外科