何凌宇 項(xiàng) 軍 梅 健 王 巖 王 磊 劉 成 薛 松

(中國(guó)人民解放軍第九七醫(yī)院心血管內(nèi)科，江蘇 徐州 221004)

介入封堵術(shù)治療老年冠狀動(dòng)脈瘺3例

何凌宇 項(xiàng) 軍 梅 健 王 巖 王 磊 劉 成 薛 松

(中國(guó)人民解放軍第九七醫(yī)院心血管內(nèi)科，江蘇 徐州 221004)

冠狀動(dòng)脈；動(dòng)脈瘺；介入封堵

冠狀動(dòng)脈瘺(CAF)約占先天性心臟疾病的0.13%，而在總?cè)巳褐械陌l(fā)病率大約為0.002%〔1〕。治療方法包括藥物的保守治療，外科開(kāi)胸手術(shù)治療和新近開(kāi)展的經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療。

1 臨床與資料

1.1 一般資料 2010年10月到2012年10月我院心血管內(nèi)科診斷為CAF的患者3例，男2例，女1例，年齡60～74〔平均(65.8±8.6)〕歲。均因反復(fù)胸悶、胸痛就診，發(fā)現(xiàn)心臟雜音后進(jìn)一步檢查心臟彩超或冠狀動(dòng)脈造影檢查確診為老年CAF。其中左冠狀動(dòng)脈回旋支-右房瘺1例伴房間隔缺損(中央型5 mm)，右冠狀動(dòng)脈右房瘺2例。反復(fù)胸悶、胸痛癥狀最長(zhǎng)達(dá)6年，入院后均常規(guī)行心電圖、心臟彩超、血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖、血脂、凝血功能等檢查排除嚴(yán)重的肝、腎功能不全等手術(shù)禁忌。

1.2 方法 局麻下穿刺股動(dòng)靜脈并行全身肝素化，首先行右心導(dǎo)管術(shù)，測(cè)定肺動(dòng)脈壓力、肺血管阻力和肺循環(huán)，體循環(huán)血流量比值，然后行選擇性冠狀動(dòng)脈造影，了解CAF的形態(tài)、走行和大小。經(jīng)冠狀動(dòng)脈將微導(dǎo)管(2F)送至瘺口處或接近瘺口處的瘺管最狹窄處，使用電解可控生物纖毛彈簧圈封堵2例及直接用封堵器(PDA)封堵1例。封堵術(shù)后觀察心電圖并重復(fù)冠狀動(dòng)脈造影以觀察即刻封堵的療效，術(shù)前給予阿司匹林300 mg、氯吡格雷75 mg、術(shù)中常規(guī)使用肝素，術(shù)后使用低分子肝素3 d同時(shí)口服阿司匹林300 mg，3個(gè)月后改為長(zhǎng)期服用阿司匹林100 mg，氯吡格雷75 mg，至少 3個(gè)月。

1.3 結(jié)果 手術(shù)過(guò)程均順利，即刻封堵成功，復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影瘺管已完全閉塞，成功率100%，無(wú)和封堵手術(shù)相關(guān)的重大并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪1～2年，患者封堵后胸悶、胸痛等癥狀及心臟雜音消失，無(wú)冠狀動(dòng)脈再通及封堵器移位。

2 討 論

通常認(rèn)為CAF是由于心臟在胚胎發(fā)育過(guò)程中，因?yàn)檫z傳或感染等因素，引起心肌竇狀間隙未能退化而持續(xù)存在，冠狀動(dòng)脈的主干或其分支與某個(gè)心腔或血管之間形成異常通道〔2〕。CAF引起冠狀動(dòng)脈“竊血現(xiàn)象”，約71%的成年患者出現(xiàn)臨床癥狀，老年患者最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為呼吸困難、胸悶和胸痛〔3〕。嚴(yán)重者可引起感染性心內(nèi)膜炎、血栓形成及栓塞、心律失常、充血性心力衰竭，以及瘺道破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。

80%的CAF患者無(wú)其他合并疾病，其余20%可能合并法洛四聯(lián)癥、房間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉和室間隔缺損〔4〕。既往CAF多采用外科開(kāi)胸手術(shù)修復(fù)，隨著心導(dǎo)管技術(shù)的不斷發(fā)展，各種材料封堵CAF的報(bào)道逐漸增多〔5〕。對(duì)CAF實(shí)施介入封堵治療最早報(bào)道開(kāi)始于1983年，發(fā)展至今，目前可用的封堵器材包括：可控彈簧圈栓塞、支架植入、自膨脹傘狀封堵器、新型Amplatzer血管塞等。采用介入封堵治療的適應(yīng)證有報(bào)道為：冠狀動(dòng)脈瘺未有其他心血管畸形、冠狀動(dòng)脈血管擴(kuò)張及扭曲程度輕、瘺的出口較入口小可以防止封堵物的脫落、瘺的遠(yuǎn)端允許介入器械到達(dá)、瘺道中無(wú)血栓形成且瘺只有唯一的出口等〔6〕。對(duì)伴有冠狀動(dòng)脈瘤形成的病例，Inoue等〔7〕建議對(duì)于少量分流而且瘤體較小者，開(kāi)胸手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高的患者可考慮行介入封堵治療，其余患者適宜進(jìn)行外科開(kāi)胸手術(shù)治療。

Armsby等〔8〕為了進(jìn)一步明確介入和外科手術(shù)治療的適應(yīng)證，回顧分析了1982～2000年的患者資料，介入治療組45例，一次封堵成功率為83%，其中1例術(shù)中死于回旋支夾層，其余無(wú)嚴(yán)重的并發(fā)癥；45例中42例進(jìn)行了平均12個(gè)月的隨訪，33例影像學(xué)資料顯示完全封堵率 91%。外科開(kāi)胸手術(shù)治療組71例，27%合并需手術(shù)矯正的其他畸形；其中65例平均隨訪7.2年，21例(30%)影像學(xué)資料顯示完全封堵率50%～100%。從上述資料來(lái)看，介入封堵治療并發(fā)癥較少，而且封堵成功率較高，這與本研究觀點(diǎn)也是一致的。當(dāng)然，累及冠狀動(dòng)脈形成巨大瘤樣擴(kuò)張或“竊血”現(xiàn)象導(dǎo)致大量血液分流時(shí)，對(duì)需要精細(xì)操作的介入封堵技術(shù)來(lái)說(shuō)：顯像困難、冠狀動(dòng)脈扭曲、血管壁薄弱、導(dǎo)絲走行及放置封堵器材困難等情況或術(shù)中出現(xiàn)封堵器材提前釋放或脫落造成栓塞、均可導(dǎo)致介入操作的風(fēng)險(xiǎn)增大或無(wú)法進(jìn)行，而不得不采取外科開(kāi)胸手術(shù)。

從封堵使用的材料上來(lái)看，彈簧圈主要用于瘺口較小的CAF，其優(yōu)點(diǎn)主要是通過(guò)輸送微導(dǎo)管管徑較小并且費(fèi)用低廉；Amplatzer Plug主要用于較粗大的CAF，優(yōu)點(diǎn)是可控性好，效果確實(shí)。因此，術(shù)中經(jīng)導(dǎo)管封堵CAF之前，必須通過(guò)選擇性冠狀動(dòng)脈造影來(lái)判斷CAF的形態(tài)、走行方向和大小等情況。Amplatzer Plug通常應(yīng)大于瘺管最狹窄處2～4 mm。并發(fā)癥中封堵器脫落常與封堵器選擇過(guò)小有關(guān)，有報(bào)道右冠狀動(dòng)脈右室瘺，封堵治療過(guò)程中發(fā)生彈簧圈脫落，漂移至右下肺動(dòng)脈，用圈套器抓捕取出后再行外科手術(shù)的例子〔5〕。

總之，經(jīng)皮介入封堵是治療CAF的一種創(chuàng)傷性小、安全性高、臨床療效確切的方法，但術(shù)前必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，術(shù)前及術(shù)后加強(qiáng)抗凝治療，盡可能地減少并發(fā)癥的發(fā)生。

1 Chiu CZ，Shyu KG，Chang JJ，etal.Angiographic and ehnieal manifestations of coronary fistulas in Chinese people：15-year experience〔J〕.Circ J，2008；72(8)：1242-8.

2 Sugium T，Saito S，Kihara S，etal.Giant coronafy artery aneurysm associated with medial mueoid degenemtian〔J〕.Ann Thorae Surg，2009；87(3)：933-4.

3 Dimitrakakis G，von Oppell U，Luckraz H，etal.Surgical repair of triple coronary-pulmonary artery fistulae with associated atrial septal defect and aortic valve regurgitation〔J〕.Interact Cantiovasc Thorac Surg，2008；7(5)：933-4.

4 匡 鋒，周新民，胡建國(guó)，等.先天性冠狀動(dòng)脈瘺的外科治療〔J〕.中國(guó)胸心血管外科臨床雜志，2010；18(1)：22-5.

5 王 承，潘 欣，馬建偉，等.經(jīng)導(dǎo)管封堵12例冠狀動(dòng)脈瘺臨床分析〔J〕.中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2009；20(2)：127-8.

6 Nakamum K，Shiratori K，Hashimoto K.Giant saccular aneurysm of coronary arteriovenous fistula to the main pulmonary artery：intraoperative assessment by using fluorescent imaging〔J〕.Ann Thorac Cardiovasc Surg，2010；16(5)：354-7.

7 Inoue H，Ueno M，Yamamoto H，etal.Surgcal treatment of coronary artery arteurysm with coronary artery fistula〔J〕.Ann Thorac Cardiovaac Stug，2009;15(3)：198-202.

8 Armsby LR，Geane JF，Sherwood MC，etal.Management of coronary artery fistulae.Patient selection and results of transcatheter dosure〔J〕.J Am Coll Cardiol，2002；39(6)：1026-32.

〔2013-11-27修回〕

(編輯 張 慧)

南京軍區(qū)醫(yī)藥衛(wèi)生科研基金課題(12MA028)；中國(guó)人民解放軍第九七醫(yī)院課題基金(YN2011019;YN2011020；YN2-012006)

項(xiàng) 軍(1966-)，男，碩士，主任醫(yī)師，主要從事心血管病研究。

何凌宇(1979-)，女，碩士，主治醫(yī)師，主要從事冠心病研究。

R543.3

A

1005-9202(2015)12-3433-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2015.12.121