任海靜 劉同分

(河北大學護理學院，河北 保定 071000)

老年高血壓患者用藥依從性及護理干預研究進展

任海靜 劉同分1

(河北大學護理學院，河北 保定 071000)

原發(fā)性高血壓；用藥依從性；護理

高血壓能否普遍有效的控制，主要是與患者的用藥依從性有關〔1〕。依從性是指病人的行為在藥物、飲食、生活方式改變的方面與醫(yī)學指引的意見相一致的程序〔2〕。原發(fā)性高血壓用藥依從性，即高血壓患者嚴格按醫(yī)囑堅持服藥的程度〔3〕。這不僅直接影響到能否有效控制血壓，還影響到高血壓的轉歸和進程及相關靶器官受損的程度。本文對老年高血壓患者用藥依從性及護理干預的研究進展進行綜述。

1 老年高血壓患者用藥依從性差

孫志敏〔4〕對100例確診為高血壓的老年患者于4、8、12 w進行隨訪，能完全按醫(yī)囑服藥者分別為71例、42例、25例。張麗麗等〔5〕研究結果為，老年高血壓患者住院期間在醫(yī)護人員的監(jiān)督下都能遵醫(yī)囑服藥，但是出院6 w以后能完全遵醫(yī)囑服藥的僅為45.59%，不能遵醫(yī)囑服藥的為54.41%。梁湘琦〔6〕也指出，105例患者在住院期間均能按醫(yī)囑服藥，但出院后能完全按醫(yī)囑用藥者僅為48.6%，而不能按醫(yī)囑服藥者為51.4%。此外，多項研究〔7～9〕都證明，社區(qū)老年高血壓患者用藥依從性差。

2 用藥依從性差的原因分析

2.1 記憶力減退、認知分辨力差 有研究〔6〕表明，遺忘占依從性差原因的44.68%。老年人隨著年齡的增長，神經系統(tǒng)的功能明顯衰退，再加之患有腦萎縮、腦動脈硬化等多種老年病，更造成了老年人記憶力衰退和認知分辨能力差。另外，藥物品種繁多、給藥方案或劑量過于復雜，造成了老年人誤服、多服或漏服的問題時有發(fā)生，導致其用藥劑量不足或用藥過量。

2.2 藥物的品種、劑型增多 現(xiàn)在有的藥物因為生產廠家不同商品名不同，如倍他樂克又叫酒石酸美托洛爾片，心痛定又名硝苯地平片；絡活喜又叫苯磺酸氨氯地平片等，這更使患者不好分辨，感到迷惑。有的藥物因為劑型的不同，用藥次數(shù)和用藥劑量也不同，比如多種控釋片和長效劑，患者往往分辨不清，導致誤服、多服或漏服〔10〕。所以藥物品種、劑型的增多，又是老年高血壓患者服藥依從性差的原因之一。

2.3 高血壓知識缺乏及自我保健意識差 大多數(shù)高血壓患者一旦確診便需長期服藥，及時合理地用藥，可以有效地控制血壓，預防并發(fā)癥。據統(tǒng)計，高血壓人經過有效降壓治療者要比未經治療者長壽10～20年〔11〕。目前由于對高血壓的宣傳教育不到位，老年人對高血壓病的危害大多認識不足，有的因為沒有自覺癥狀，有的因為癥狀好轉，還有的害怕麻煩等原因而擅自停藥〔12〕。

2.4 患者家屬監(jiān)督力度不夠 對于生活自理能力差的老年人，其家屬的監(jiān)督與照顧格外重要。若家屬由于工作繁忙、身患疾病等原因對其關心不夠，不能及時督促、幫助老人按時服藥〔12〕，漏服的情況就會時有發(fā)生。

2.5 藥物的不良反應 患者自行停藥的原因還有藥物的不良反應〔13〕。有些老年人患病后求醫(yī)心切，重復就醫(yī)概率很高，當患者面對的醫(yī)生對其既往病史和用藥情況缺乏細致了解的情況下開處方，就造成了患者重復用藥或多服藥的問題。老年人不清楚藥物的作用及不良反應，一旦出現(xiàn)不良反應患者就會自行停藥〔10〕。還有一些老年人拒絕長期服藥的原因是擔心降壓藥的不良反應〔14〕。

2.6 經濟因素 由于醫(yī)療制度的改革，享有公費醫(yī)療的老年人越來越少，大部分老年人是半自費或自費，而且老年人的收入下降，經濟的因素導致患者癥狀好轉后就不再用藥。再者有些藥價格較高，尤其是進口藥，長期服用使患者難以承受，也容易造成沒有癥狀不服藥或血壓控制后停藥的現(xiàn)象〔6〕。

3 護理干預措施

3.1 教育病人 健康教育使病人提高了對疾病的認識，樹立了正確的健康信念，對治療的依從性有明顯的增加〔15～17〕。健康教育的方式一般可采用健康講座、書面指導、計劃指導、個別咨詢等方式進行。馬芳芳〔18〕研究指出，加強對患者及家屬高血壓相關知識的教育，包括高血壓的病因、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥及治療方法等，加強用藥指導，強調規(guī)則用藥的重要性和不規(guī)則用藥的危害性等，可采用專題講座、宣傳欄、小組學習等方法開展。通過教育使患者深刻認識到高血壓雖不能根治，但是堅持長期治療可以有效地控制和減少并發(fā)癥〔19〕。黃麗芬等〔12〕指出，要針對老年人的自身特點，仔細耐心地講解高血壓的一般常識，讓患者了解高血壓及并發(fā)癥的危害，充分認識到長期合理用藥的重要性，進而提高服藥的依從行為。

3.2 建立伙伴式的護患關系，增強服務意識 研究表明醫(yī)護人員理解、尊重、體諒患者，患者信任醫(yī)護人員，對于提高患者的服藥依從行為是非常有利的〔20，21〕。建立良好的護患關系，與患者常保持聯(lián)系，電話隨訪，及時有效溝通等措施，有利于提高老年高血壓患者服藥依從性〔18〕。醫(yī)護人員要細心地詢問老年高血壓患者的用藥及血壓控制情況，及時提供有關口頭或文字知識，對于患者的問題要耐心解答。護患之間通過親密地交流，縮短彼此的距離，形成一種伙伴式的護患關系?；颊邔︶t(yī)護的信任感增強了，其服藥依從程度也提高了〔6〕。

3.3 簡化治療方案 最大程度地簡化治療方案，向病人推薦副作用小、價格低、藥效長的控釋片劑，有助于病人用藥依從性的提高〔22，23〕。老年人用藥要針對其特點，選擇適合老年人服用的劑型，在不影響療效的前提下減少用藥的次數(shù)和種類，緩釋、長效降壓藥，既避免了多次用藥的麻煩，又能比較持久地維持降壓藥的血藥濃度。盡量避免應用貴重的藥物，減輕患者的經濟負擔，有利于長期服藥〔10〕。梁湘琦〔6〕也指出，貴重的進口藥與廉價的傳統(tǒng)國產藥比較，在療效上差別并不大，只要長期堅持服藥，國產藥照樣可以收到良好的治療效果。使用廉價的國產藥，患者不會由于經濟原因而擅自停藥，有利于提高服藥的依從性。

3.4 行為措施

3.4.1 行為監(jiān)測 病人要記錄服藥日記及病情自我觀察日記。發(fā)放家庭用藥記錄卡，提醒患者每日根據記錄服藥，避免漏服、多服的情況發(fā)生，并清楚記錄患者的服藥次數(shù)和時間，是跟蹤記錄服藥依從性的有效方法〔24〕。定時監(jiān)測血壓，防止體位性低血壓的發(fā)生〔10〕。

3.4.2 刺激和控制 把患者的服藥行為與日常生活習慣結合起來。例如把藥物放在醒目的位置，便于老年患者按時服藥；鬧鐘定鈴來提醒服藥時間；用大字體的標簽寫清用藥的時間和劑量，方便老年人看清楚〔10〕。

3.4.3 強化行為 病人依從性好時給予肯定，反之批評〔25〕。

3.5 家庭和社會的支持 爭取家庭和社會的大力支持，有助于提高依從性〔26〕。家屬是患者生活上的最主要支持者，因為老年人自理能力差，接受教育能力低，因而家屬的支持格外重要。醫(yī)護人員對老年患者和家屬一起進行系統(tǒng)的健康教育，使家屬深刻認識到規(guī)律服藥的重要性，才能做好督促、指導患者堅持按醫(yī)囑服藥的工作。再者，血壓波動性大是老年高血壓的特征之一，這常常會使醫(yī)護人員對患者血壓總體水平的評價受影響，從而影響到以后的診斷、治療，所以教會家屬正確測量血壓的方法很關鍵。出院后，家屬能定期協(xié)助患者在家中測量血壓并做好記錄，有利于醫(yī)護人員進行個體化指導〔27〕。

3.6 心理護理 護理人員要全面了解老年人的心理特點，并結合其受教育程度、性格特點實施個體化的心理疏導。護理人員要多陪伴孤獨的老年人，并鼓勵其積極參加力所能及的活動；對固執(zhí)、自尊心強的老年人，護理人員不要輕易否定患者已行之有效的用藥方式，對積極的一面先加以肯定，對不良方式應采用提醒、協(xié)商的辦法幫助其改變；對憂慮恐懼的老年人，護理人員應通過心理疏導減輕患者的思想顧慮，正確認識所患疾病，提高治療的信心〔6〕。趙莉等〔28〕也指出，護理人員要減輕對疾病憂慮恐懼者的思想負擔，使其認識到高血壓是可控制疾病，只要按醫(yī)囑堅持用藥和采取健康的生活方式是可以有效控制血壓的，就可以達到健康長壽的目標。相反，對疾病不重視和不愿長期服藥的患者，要讓其認識到高血壓及并發(fā)癥的危害，增強患者對疾病的重視程度從而主動配合服藥。

4 存在問題和發(fā)展方向

高血壓的社區(qū)護理干預目前已廣泛開展，提高了患者的健康知識，改善了其不良行為與生活習慣，服藥的依從性有所提高，血壓的控制率也相應提高了〔29〕。但是實際工作中干預對象人數(shù)眾多、工作量大，一些干預措施流于形式，效果并不理想。社區(qū)護理干預中的健康教育，目前多數(shù)僅做到了疾病知識的普及。研究指出〔30〕，健康知識的增長并不總是伴隨有不良行為的改變。這正是因為轉變人們固有的生活方式和行為是一個非常復雜的過程，并且每個人做出行為轉變都有不同的動機和需求〔31〕?？梢娀颊攉@得用藥知識后要轉變用藥行為才能起到真正的作用。老年高血壓患者用藥依從性的護理干預研究應注意以下幾個方面的問題。

4.1 加強老年高血壓患者的自我用藥管理 健康教育不應僅強調傳授知識與監(jiān)督行為，而且要調動老年高血壓患者對自身健康的責任心。否則僅依靠護理人員，不利于患者及其家屬作用的發(fā)揮，也不利于挖掘社區(qū)在監(jiān)測、管理高血壓方面的潛能。重視患者的個體行為，防止只在乎形式與聲勢，真正做好社區(qū)老年高血壓患者的自我用藥管理工作。護理人員可根據患者的具體情況采取入戶或電話隨訪的形式，增強患者的自我用藥管理意識，從而改變其不良行為。加強老年高血壓患者的自我用藥管理中，社區(qū)衛(wèi)生服務部門應給予更多的指導與幫助。

4.2 重視以家庭為單位的護理干預 在護理干預中要把老年高血壓患者的家庭成員也作為健康教育的對象。大多數(shù)老年高血壓患者的家屬本身就是高血壓的重點預防人群和高危人群，對其家庭進行干預有利于降低高血壓的發(fā)病率〔32〕。所以護理人員要努力做好家庭訪視和家庭護理，充分發(fā)揮家庭的整體效應。對其家庭進行干預時，要注意針對患者和家人的需求，如在藥品儲存、保管知識及用藥技能等方面，開展一對一的健康知識與技能培訓。如在用藥技能培訓時，護理人員可以采取演示的方式，形象生動地展示出某一項技能的具體操作過程或步驟，之后患者或家屬進行模仿，護理人員評價，肯定正確的，糾正錯誤的操作。

4.3 有效利用社區(qū)衛(wèi)生服務資源 大多數(shù)患者對社區(qū)衛(wèi)生服務的需求非常迫切。今后在社區(qū)護理干預中如何充分地利用社區(qū)衛(wèi)生服務資源將成為護理研究的一個主題。

4.4 重視政府部門的作用 高血壓防治工作需要建立完善的機構，健全的網絡。

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〔2013-11-18修回〕

(編輯 安冉冉/杜 娟)

河北省科技廳科技支撐項目(12276104D-71);河北省醫(yī)學科學研究重點課題(ZL20140285)

任海靜(1974-)，女，碩士，副教授，主要從事老年護理研究。

R592

A

1005-9202(2015)12-3476-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2015.12.139

1 保定市第一中心醫(yī)院血透室