◆田 丹 陳英耀 張 敏*

責(zé)任編輯:吳小紅

病人安全是醫(yī)院管理的重心。有研究［1］指出，約4%～16% 的病人在住院期間發(fā)生了不良事件，其中約30%～50% 可以避免。發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，尤其是尋找系統(tǒng)潛在隱患，是保障病人安全的第一步。醫(yī)療不良事件是指在臨床診療以及醫(yī)院運(yùn)行過程中，任何可能影響病人診療結(jié)果、增加病人痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或事故的因素和事件［2］。醫(yī)療不良事件報(bào)告系統(tǒng)是呈現(xiàn)在何種情況下發(fā)生了醫(yī)療錯(cuò)誤的重要工具［3］。其功能在于通過錯(cuò)誤上報(bào)、信息分享和檢討改善，達(dá)到監(jiān)控醫(yī)療服務(wù)過程、減少醫(yī)療疏忽的目的。美國(guó)醫(yī)療研究機(jī)構(gòu)(Institute of Medicine，IOM)研究報(bào)告［4］指出，應(yīng)積極運(yùn)用醫(yī)療信息技術(shù)建立報(bào)告系統(tǒng)，提升病人安全目標(biāo)。目前，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處理醫(yī)療不良事件多采用手工表單填報(bào)方式，除耗費(fèi)人力、物力、時(shí)間外，效果并不理想。上海兒童醫(yī)學(xué)中心建立了基于網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的不良事件報(bào)告系統(tǒng)。截止2013年底，該系統(tǒng)已運(yùn)行4年。

1 系統(tǒng)構(gòu)建

基于非懲罰性、保密性、專業(yè)性、及時(shí)性、系統(tǒng)導(dǎo)向和反饋等原則［5］，制定不良事件管理制度，對(duì)不良事件定義和分類進(jìn)行界定，規(guī)范事件上報(bào)和處理流程，確保將事件影響降到最低，并預(yù)防同類事件再發(fā)生。

1.1 功能模塊

1.1.1 事件填寫模塊 包括患者基本信息、事件基本信息、事件類別、事件原因分析、對(duì)患者健康的影響程度、事件處理方式、事件涉及人員/部門等。由于非懲罰性，不需填寫當(dāng)事人姓名。

1.1.2 事件原因分析模塊 包括:(1)事件內(nèi)容確認(rèn)及修改反饋;(2)事件發(fā)生的可能原因，包括病人生理/行為因素、工作狀態(tài)/流程設(shè)計(jì)因素、員工個(gè)人因素、器材設(shè)備因素、藥物使用相關(guān)因素、環(huán)境因素等;(3)醫(yī)院是否有相關(guān)制度與流程，如制度規(guī)范、教育培訓(xùn)、監(jiān)督機(jī)制等;(4)預(yù)防事件再發(fā)生的措施或方法;(5)嚴(yán)重度評(píng)估級(jí)數(shù)(Severity Assessment Code，SAC)［6］。

1.1.3 事件匯總統(tǒng)計(jì)模塊 統(tǒng)計(jì)類型涵蓋患者基本信息、事件相關(guān)信息、原因分析等環(huán)節(jié)，并增加了對(duì)各類事件的個(gè)性化交叉分析。結(jié)果以數(shù)據(jù)表和統(tǒng)計(jì)圖兩種方式呈現(xiàn)。

1.2 上報(bào)流程

發(fā)生不良事件，當(dāng)事人或發(fā)現(xiàn)者通過工號(hào)和密碼登陸系統(tǒng)填報(bào)。填報(bào)后，自動(dòng)轉(zhuǎn)到事件相關(guān)人/部門科室主管，其負(fù)責(zé)審核資料，對(duì)事件原因進(jìn)行分析，制定改善措施，確認(rèn)提交。事件報(bào)告交至對(duì)應(yīng)職能部門主管，其負(fù)責(zé)審核原因分析和改進(jìn)建議等。質(zhì)量控制辦公室進(jìn)行確認(rèn)歸檔，協(xié)調(diào)整改措施落實(shí)，追蹤改善效果，定期統(tǒng)計(jì)分析。

考慮到保密性原則，系統(tǒng)對(duì)人員進(jìn)行權(quán)限分配?？剖液筒块T主管僅能看到管轄內(nèi)事件報(bào)告，全院報(bào)告僅質(zhì)量控制辦公室統(tǒng)計(jì)人員可見。

1.3 處理流程

根據(jù)SAC 矩陣評(píng)估等級(jí)，SAC為第一級(jí)或第二級(jí)高風(fēng)險(xiǎn)性時(shí)，由質(zhì)控辦提交病人安全與質(zhì)量改進(jìn)委員會(huì)，啟動(dòng)根本原因分析(Root Cause Analysis，RCA)小組，提出改進(jìn)方案，30 天內(nèi)完成RCA 報(bào)告;SAC 為第三級(jí)或第四級(jí)低風(fēng)險(xiǎn)性時(shí)，依據(jù)PDCA 進(jìn)行分析改善。同時(shí)，對(duì)所有改進(jìn)措施進(jìn)行定期監(jiān)測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

質(zhì)控辦定期對(duì)事件報(bào)告情況進(jìn)行調(diào)查統(tǒng)計(jì)，包括報(bào)告者職務(wù)類別、報(bào)告阻礙因素等;定期向病人安全與質(zhì)量改進(jìn)委員會(huì)提交不良事件整改報(bào)告。各部門也可對(duì)涉及不良事件進(jìn)行單獨(dú)統(tǒng)計(jì)分析。

2 系統(tǒng)應(yīng)用

2010年～2013年系統(tǒng)共接受主動(dòng)上報(bào)不良事件458 起，采用回顧性研究方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2010年～2013年上報(bào)不良事件分別為117 起、93 起、132 起、116起，分別占住院病人數(shù)的0.64%、0.45%、0.59%、0.49%，各年上報(bào)比例基本持平。填報(bào)人員以護(hù)理人員為主(73%)，其次為藥劑師(9%)、醫(yī) 生(6%)、行政人員(5%)、醫(yī)技人員(4%)、后勤人員(3%)。按事件類型分析，以藥物事件居多(32%)，錯(cuò)誤發(fā)生階段主要為給藥、醫(yī)囑輸入、醫(yī)囑開立;第2位是跌倒/墜床事件(22%)，其中49%為幼兒(1 歲～3 歲)，且89%有陪護(hù)者;第3 位是檢查事件(7%)，錯(cuò)誤發(fā)生階段主要是采檢/送檢階段(63%);往后依次為醫(yī)療事件(6%)、導(dǎo)管事件(6%)、手術(shù)事件(3%)、輸血事件(2%)、公共事件(1%)、傷害事件(1%)。按傷害程度分析，大部分不良事件(占69%)在輕度以下，未對(duì)病人造成明顯傷害;輕度占18%;中度占8%;重度占1.3%;極重度占0.2%;無法判定占3%。按發(fā)現(xiàn)地點(diǎn)分析，病區(qū)占64%，特殊區(qū)域(如重癥監(jiān)護(hù)室、手術(shù)室等)占18%，其它依次為門急診區(qū)域(9%)、檢查/檢驗(yàn)科室(3%)、公共區(qū)域(1%)。按責(zé)任人工作年限分析，工作3年以下人員占42%，居首位。

3 討論

信息技術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于可以避免重復(fù)勞動(dòng)，減少人為失誤，簡(jiǎn)化工作步驟，提高工作效率。建立基于網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的不良事件報(bào)告系統(tǒng)，能有效提高報(bào)告率，增進(jìn)報(bào)告時(shí)效、保密性，提升報(bào)告信息質(zhì)量。系統(tǒng)上線4年來，報(bào)告時(shí)間由平均9.6±5.5 天縮短為4.1±1.3 天，節(jié)省了表單傳遞和重復(fù)錄入的時(shí)間，為管理者提供了詳細(xì)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，極大地提高了工作效率，促進(jìn)了醫(yī)院質(zhì)量管理水平的提高。

3.1 鼓勵(lì)員工主動(dòng)參與

擔(dān)心懲罰和醫(yī)療糾紛是影響不良事件報(bào)告意愿的重要因素。非懲罰性和保密性是構(gòu)建不良事件報(bào)告系統(tǒng)的重要原則。醫(yī)院在不良事件管理制度中強(qiáng)調(diào)非懲罰性原則，在進(jìn)行事件原因分析時(shí)側(cè)重找出系統(tǒng)問題。有研究［7］發(fā)現(xiàn)，不良事件上報(bào)者以護(hù)理人員居多，醫(yī)生上報(bào)率均低于10%。醫(yī)院醫(yī)生上報(bào)率僅6%，與研究結(jié)論一致。對(duì)醫(yī)生上報(bào)事件進(jìn)行系統(tǒng)分析發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生上報(bào)不良事件與臨床診療密切相關(guān)，如診斷延遲、醫(yī)囑混淆等。醫(yī)生作為臨床診療主要參與人，不僅可上報(bào)多角度不良事件，還能參與不良事件分析與改進(jìn)，以團(tuán)隊(duì)合作形式給予病人安全更多關(guān)注。對(duì)此，醫(yī)院針對(duì)不良事件認(rèn)知、上報(bào)流程等進(jìn)行專題培訓(xùn)，鼓勵(lì)員工積極上報(bào)，營(yíng)造了病人安全文化。

3.2 經(jīng)驗(yàn)分享和質(zhì)量改進(jìn)是報(bào)告系統(tǒng)的核心價(jià)值

不良事件資料本身沒有意義，只有通過資料分析和持續(xù)改善，才能促進(jìn)學(xué)習(xí)和提升質(zhì)量。經(jīng)資料分析，跌倒/墜床事件多發(fā)生于嬰幼兒，且多數(shù)有家長(zhǎng)陪伴。對(duì)此，采取針對(duì)性改進(jìn)措施，比如在病區(qū)播放場(chǎng)景模擬病人安全宣教錄像等。在不良事件管理中，最重要的是通過事件報(bào)告和分析，查找系統(tǒng)的薄弱環(huán)節(jié)和潛在問題，及時(shí)進(jìn)行預(yù)警和改進(jìn)，避免錯(cuò)誤再發(fā)生，積極營(yíng)造以病人為中心的安全文化。

［1］Brennan，T.A，Leape，L.L，Laird，N.M，et al.Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients:results of the Harvard Medical Practice Study I［J］.The New England Journal of Medicine，1991，324(6):370-376.

［2］哈維超，周亞夫.醫(yī)療不良事件報(bào)告系統(tǒng)的研究進(jìn)展［J］.中國(guó)醫(yī)院管理，2009，29(1):20-22.

［3］Chiang，M.Promoting patient safety:Creating a workable reporting system［J］.Yale Journal on Regulation，2001，18:383-408.

［4］Kohn LT，Corrigan JM，Donaldson MS，et al.To err is human:building a safer health system［R］.National Academy Press:Washington，DC，1999.

［5］劉薇薇，張拓紅.基于保密原則的醫(yī)療差錯(cuò)報(bào)告系統(tǒng)研究［J］.中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2009，16(1):23-25.

［6］曹艷佩，馬 昕，金可可，等.不安全事件通報(bào)系統(tǒng) 患者安全的保護(hù)閥［J］.中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2011，18(2):41-43.

［7］Shaw R，Drever F，Hughes H，et al.Adverse events and near miss reporting in the NHS［J］.Qual Saf Health Care，2005，14:279-283.