【摘要】目的　通過對50例社區(qū)獲得性肺炎首次治療失敗患者，治療成功抗生素選擇的調(diào)查，以期推測首次治療失敗可能的病原體，指導(dǎo)以后治療。方法　收集我院2012～2014年50例首次治療失敗后再次治療成功患者，調(diào)查治療成功抗生素選擇。結(jié)果 查到病原體10%，應(yīng)用最多是頭孢哌酮舒巴坦約30%，其次是莫西沙星約20%，美羅培南16%，哌拉西林他唑巴坦10%，萬古霉素8%，氟康唑6%，其他10%。結(jié)論首次治療多為耐藥病原體，革蘭氏陰性桿菌多見，其次為非典型病原體。

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2015.08.220

作者單位：116000 遼寧省大連市友誼醫(yī)院

Investigation of 50 Cases of Community Acquired Pneumonia in Patients With Treatment Failure After Successful Treatment of Antibiotics

WANG Yong　HU Xiaohui　ZHANG Ping　Friendship Hospital in Dalian City，Dalian 116000，China

【Abstract】

Objective Through the 50 cases of community acquired pneumonia in patients with initial treatment failure，the survey of successful treatment of antibiotic selection，in order that the first treatment failure possible pathogen，guiding treatment. Methods Fifty cases of successful treatment after initial treatment failure were collected in our hospital from 2012 to 2014，to survey successful treatment of antibiotic selection. Results There were 10% pathogen were found，cefoperazone shu ba tanyue application is up to 30%，followed by about 20%（moxifloxacin），16%（meropenem），piperacillin/tazobactam were 10%. Conclusion The common condition for the first treatment are drug-resistant pathogens，gram negative bacilli，followed by atypical pathogens.

【Key words】Community-acquired pneumonia，The first treatment failure

1　材料與方法

收集2012年1月～2014年1月于我院呼吸科住院治療50例社區(qū)獲得性肺炎患者，并除外外院治療不好轉(zhuǎn)，白細(xì)胞減少腫瘤放化療等免疫力低下患者，并除外肺結(jié)核、肺栓塞、肺淤血及非感染性肺浸潤等疾病，所有治療方案按我國《社區(qū)獲得性肺炎診治指南》（1）指導(dǎo)方案，并結(jié)合本地情況，首次治療失敗指：正規(guī)治療72 h后體溫仍高于38 ℃，和/或咳嗽咳痰胸悶等呼吸道癥狀不好轉(zhuǎn)或加重；（2）所有患者記錄基礎(chǔ)情況、癥狀、首次用藥及用藥后反應(yīng)、記錄治療成功用藥。

2　統(tǒng)計方法

對50例社區(qū)獲得性肺炎患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，了解患者抗生素應(yīng)用情況；之后采用描述方法，總結(jié)三組患者使用抗生素情況，進(jìn)而掌握患者首次、再次、三次的抗生素使用情況，為以后相關(guān)臨床治療提供可靠依據(jù)。

3　結(jié)果

50例患者按年齡分為青年（16～35歲），中年（36～59歲）老年（60歲以上）三組進(jìn)行比較，分別為15例、20例、15例。三組經(jīng)驗用藥以β內(nèi)酰胺類抗生素為主，聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或氟喹諾酮，青中年以2代頭孢為主，老年組以3代頭孢為主，單用大環(huán)內(nèi)酯類僅2例，具體用藥情況為：（1）年齡在16～35歲之間的有15例，首次應(yīng)用抗生素：阿莫西林克拉維酸鉀和或二三代頭孢（7例）聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類（4例），聯(lián)合氟喹諾酮（2例）單用氟喹諾酮（2例）；再次應(yīng)用抗生素：莫西沙星5例，頭孢哌酮舒巴坦4例，哌拉西林他唑巴坦3例，萬古霉素1例；三次應(yīng)用抗生素：美羅培南2例，美羅培南聯(lián)合萬古霉素1例，利奈唑胺1例；（2）年齡在36～59歲有20例，首次應(yīng)用抗生素：阿莫西林克拉維酸鉀和或二三代頭孢（10例）聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類（4例），聯(lián)合氟喹諾酮（4例）單用氟喹諾酮（1例）三代頭孢/酶抑制劑1例；再次應(yīng)用抗生素：莫西沙星3例，頭孢哌酮舒巴坦8例，哌拉西林他唑巴坦1例，萬古霉素2例，美羅培南2例，氟康唑1例；三次應(yīng)用抗生素：美羅培南2例，美羅培南聯(lián)合萬古霉素2例，利奈唑胺1例，美羅培南聯(lián)合莫西沙星1例；（3）60歲及以上有15例，首次應(yīng)用抗生素：阿莫西林克拉維酸鉀和（或）二三代頭孢（7例）聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類（2例），聯(lián)合氟喹諾酮（2例）單用氟喹諾酮（1例）三代頭孢/酶抑制劑2例，聯(lián)合氟喹諾酮1例；再次應(yīng)用抗生素：莫西沙星1例，頭孢哌酮舒巴坦3例，哌拉西林他唑巴坦1例，萬古霉素1例，美羅培南2例氟康唑1例，萬古霉素聯(lián)合美羅培南2例，萬古霉素聯(lián)合美羅培南1例；三次應(yīng)用抗生素：美羅培南聯(lián)合卡泊芬凈1例，氟康唑1例，美羅培南聯(lián)合利奈唑胺2例，伏立康唑1例。病原學(xué)檢查：50例社區(qū)獲得性肺炎患者中痰培養(yǎng)陽性5例，肺炎肺炎支原體抗體滴度四倍升高約5例，2例入住重癥監(jiān)護(hù)室。

4　討論

按社區(qū)獲得性指南經(jīng)驗用藥仍有15%左右失敗，我們統(tǒng)計我院住院社區(qū)獲得性肺炎首次失敗率約12.3%，并發(fā)現(xiàn)有逐年升高趨勢，但我們病原學(xué)診斷率低于30%，因此首次經(jīng)驗治療失敗后仍以經(jīng)驗用藥為主，首次治療失敗后指南未給予明確下步抗生素治療 ［1］。為指導(dǎo)首次治療失敗后用藥，我們總結(jié)了近3年來首次經(jīng)驗失敗后，經(jīng)再次治療成功病例，記錄抗生素選擇，特點如下：二次經(jīng)驗治療成功病例中，三代頭孢加酶抑制劑多，提示這部分患者耐藥桿菌感染，尤其美羅培南比例增加，一些無基礎(chǔ)病患者最后使用美羅培南控制病情 ［2］。莫西沙星應(yīng)用增加，首次經(jīng)驗治療已經(jīng)覆蓋非典型病原體，但最后更換莫西沙星，可能為耐大環(huán)內(nèi)酯類非典型病原體，但不除外對β內(nèi)酰胺耐藥的球桿菌，使用新型氟喹諾酮抗生素有效，此外我們發(fā)現(xiàn)應(yīng)用萬古霉素較少，提示球菌發(fā)生嚴(yán)重耐藥較桿菌低，即耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染少，這與國內(nèi)研究相符合，因此在首次治療失敗患者中主要再次選擇抗生素時，如臨床癥狀有非典型病原體可能選擇莫西沙星，如仍考慮一般菌感染，傾向選擇抗桿菌藥物，同時除外肺結(jié)核，此次研究我們?nèi)コY(jié)核分枝桿菌，一些肺結(jié)核未查見抗酸桿菌，最后使用美羅培南聯(lián)合萬古霉素及氟康唑，不見好轉(zhuǎn)，做纖支鏡查見抗酸桿菌 ［3］。首次治療失敗患者中病原學(xué)診斷率略高可能是采用有創(chuàng)檢測收集分泌物，如氣管鏡，血培養(yǎng)次數(shù)增加等。我們收集病例中有三次選擇抗生素，即二次治療失敗，三次選擇抗生素壓力大，因此多聯(lián)合為主，碳青霉烯類基本都為首選，聯(lián)合萬古霉素或者利奈唑胺，及抗真菌藥物，我們有5例應(yīng)用抗真菌藥，其中3例培養(yǎng)有念珠菌生長，盡管不能提示念珠菌為病原體，但治療有效。我們的研究盡管不完善，但在臨床無其他更好辦法時可作為參考。