◆黃巧紅 樊云杰 董華娟 張志勇

責(zé)任編輯:姚 濤

1 績效管理的現(xiàn)狀與問題

為進(jìn)一步深化公立醫(yī)院改革，轉(zhuǎn)變醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制，引導(dǎo)全體員工更加注重內(nèi)涵質(zhì)量，提升醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)學(xué)科技創(chuàng)新能力，上海市公共衛(wèi)生臨床中心自2012年第四季度起開始醞釀績效改革方案。2012年之前，醫(yī)院的績效考核數(shù)據(jù)主要來自半自動(dòng)化的信息系統(tǒng)和手工二次計(jì)算，準(zhǔn)確性和時(shí)效性較差?？冃Э己藬?shù)據(jù)大多來源于業(yè)務(wù)報(bào)表，主要存在以下問題:

(1)醫(yī)療數(shù)據(jù)主要來源于病案管理系統(tǒng)，缺乏醫(yī)療質(zhì)量管理方面過程控制數(shù)據(jù)，且醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)以信息系統(tǒng)終端輸出為依據(jù)，未能實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)監(jiān)控。(2)反映醫(yī)療服務(wù)能力的績效考核數(shù)據(jù)主要以手工操作方式進(jìn)行錄入。(3)缺乏息化管理手段。雖然醫(yī)療信息系統(tǒng)可為管理者提供全面、準(zhǔn)確、及時(shí)的數(shù)據(jù)和信息［1］，但績效數(shù)據(jù)來源于不同的系統(tǒng)，缺乏統(tǒng)一的績效管理信息平臺(tái)，無法獲得及時(shí)準(zhǔn)確的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，影響管理決策。(4)缺乏績效考核數(shù)據(jù)反饋機(jī)制。醫(yī)院內(nèi)部對(duì)各科室關(guān)鍵醫(yī)療績效數(shù)據(jù)缺乏監(jiān)控，且因不能及時(shí)了解相關(guān)指標(biāo)實(shí)時(shí)情況會(huì)影響到當(dāng)月績效。

鑒于此，醫(yī)院于2013年3月起，積極推進(jìn)信息技術(shù)在醫(yī)院管理中的應(yīng)用，建立了“醫(yī)院績效管理系統(tǒng)”軟件，為實(shí)時(shí)提取和監(jiān)控關(guān)鍵績效指標(biāo)提供了基礎(chǔ)條件。

2 實(shí)時(shí)監(jiān)控內(nèi)容

績效管理實(shí)時(shí)監(jiān)控是指利用現(xiàn)代信息技術(shù)，對(duì)醫(yī)院的績效目標(biāo)和關(guān)鍵質(zhì)控環(huán)節(jié)進(jìn)行實(shí)施監(jiān)督與控制，使醫(yī)療服務(wù)始終處于可控狀態(tài)?？冃Э己藬?shù)據(jù)通過信息化平臺(tái)實(shí)現(xiàn)信息交互，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)、反饋和警示醫(yī)療服務(wù)過程中的費(fèi)用情況、質(zhì)量問題以及安全隱患，有效規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為。

實(shí)時(shí)監(jiān)控內(nèi)容包括醫(yī)療服務(wù)過程中的各個(gè)環(huán)節(jié)。根據(jù)監(jiān)控對(duì)象的不同，可劃分為業(yè)務(wù)量、手術(shù)情況、床位服務(wù)能力、醫(yī)療費(fèi)用控制、人力效率、成本控制、單病種質(zhì)量控制、醫(yī)技項(xiàng)目工作量監(jiān)控等內(nèi)容。

2.1 業(yè)務(wù)量監(jiān)控

業(yè)務(wù)量監(jiān)控主要監(jiān)控門急診業(yè)務(wù)量和住院業(yè)務(wù)量，門診包含門診人次，出診醫(yī)生信息，住院業(yè)務(wù)量包括住院人次，住院患者信息來源，就診類型、手術(shù)人次與類型等。業(yè)務(wù)量監(jiān)控重點(diǎn)關(guān)注各科室的業(yè)務(wù)開展情況。

2.2 床位服務(wù)能力監(jiān)控

床位服務(wù)能力監(jiān)控的目的是及時(shí)了解床位效率使用情況，使床位資源得到優(yōu)化配置。主要監(jiān)控床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、平均住院日、實(shí)際占用床位情況。

2.3 醫(yī)療費(fèi)用控制監(jiān)控

醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控內(nèi)容主要包括醫(yī)療總費(fèi)用、檢查項(xiàng)目費(fèi)用、藥品費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用、藥占比、門診均次費(fèi)用、住院均次費(fèi)用等。醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)控的目的是控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，進(jìn)一步規(guī)范收費(fèi)行為［2］。

2.4 人力效率監(jiān)控

人力效率監(jiān)控主要針對(duì)各科室每醫(yī)生門急診服務(wù)人次、住院服務(wù)人次、手術(shù)人次進(jìn)行監(jiān)控，并制定對(duì)比方式，關(guān)注不同年度、月度之間的醫(yī)生服務(wù)能力和水平。

2.5 成本控制監(jiān)控

成本控制監(jiān)控是針對(duì)規(guī)范物資的領(lǐng)用及使用而進(jìn)行的跟蹤措施。在一定期間內(nèi)，統(tǒng)計(jì)各科室衛(wèi)生材料的收入和支出，測算出收支配比比率，根據(jù)醫(yī)療業(yè)務(wù)衛(wèi)生材料收入與衛(wèi)生材料支出之間的相互配比關(guān)系，制定出監(jiān)控的標(biāo)準(zhǔn)區(qū)間和范圍，使醫(yī)院不漏收，患者不多收，衛(wèi)生耗材規(guī)范領(lǐng)用達(dá)到可控狀態(tài)。

2.6 單病種質(zhì)量監(jiān)控

目前，單病種質(zhì)量監(jiān)控主要針對(duì)醫(yī)院開展的主要病種。監(jiān)控患者的基本信息、病例數(shù)、單病種醫(yī)療費(fèi)用、均次藥占比、均次衛(wèi)生材料、平均住院日等情況［3］。

2.7 醫(yī)技項(xiàng)目工作量監(jiān)控

對(duì)醫(yī)技項(xiàng)目進(jìn)行分科分類統(tǒng)計(jì)，對(duì)醫(yī)技項(xiàng)目收入和支出進(jìn)行監(jiān)控，并在一定時(shí)期內(nèi)進(jìn)行橫向或縱向?qū)Ρ龋攸c(diǎn)關(guān)注對(duì)醫(yī)技項(xiàng)目的工作量增長點(diǎn)。

3 信息系統(tǒng)設(shè)計(jì)

3.1 實(shí)施監(jiān)控信息系統(tǒng)架構(gòu)設(shè)計(jì)

系統(tǒng)架構(gòu):采用WEB+數(shù)據(jù)倉庫。采用技術(shù):(1)輕量型WEB 展現(xiàn);(2)數(shù)據(jù)倉庫技術(shù)。系統(tǒng)特點(diǎn):(1)操作簡單;(2)配置靈活;(3)易于擴(kuò)展;(4)信息準(zhǔn)確。

3.2 系統(tǒng)功能

實(shí)現(xiàn)臨床醫(yī)技科室各種收入和成本的匯集。在基本配置功能中，設(shè)定基礎(chǔ)值維護(hù)、目標(biāo)值維護(hù)及監(jiān)測規(guī)則。在數(shù)據(jù)接口配置過程中，結(jié)合醫(yī)院信息系統(tǒng)運(yùn)行情況和業(yè)務(wù)需要，進(jìn)行個(gè)性化開發(fā)。同時(shí)設(shè)置報(bào)表中心，按時(shí)間選取實(shí)時(shí)監(jiān)控過程中產(chǎn)生的數(shù)據(jù)，并通過報(bào)表中心導(dǎo)出各類自定義報(bào)表［4］。

4 監(jiān)控方法

4.1 建立實(shí)時(shí)監(jiān)控關(guān)鍵指標(biāo)體系

以深化醫(yī)院內(nèi)部績效考核和分配制度改革的相關(guān)文件為依據(jù)，結(jié)合醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略和管理需求，根據(jù)醫(yī)院信息系統(tǒng)現(xiàn)有監(jiān)控功能，應(yīng)用目標(biāo)管理和平衡計(jì)分卡原理，建立實(shí)時(shí)監(jiān)控關(guān)鍵指標(biāo)體系。

4.1.1 建立績效考核指標(biāo)體系根據(jù)上海申康醫(yī)院發(fā)展中心《關(guān)于市級(jí)醫(yī)院深化內(nèi)部績效考核和分配制度改革的指導(dǎo)意見(試行)》，運(yùn)用平衡計(jì)分卡BSC，目標(biāo)管理MBO 與關(guān)鍵指標(biāo)KPI 方法，建立以崗位工作量、服務(wù)質(zhì)量、患者滿意、成本控制、病種難易度、科研產(chǎn)出和教學(xué)、醫(yī)藥費(fèi)用控制、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)為核心的指標(biāo)體系。每個(gè)維度的指標(biāo)根據(jù)醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)篩選關(guān)鍵指標(biāo)［4］。

4.1.2 關(guān)鍵指標(biāo)的選取規(guī)則 關(guān)鍵指標(biāo)主要由工作量、服務(wù)效率及費(fèi)用控制等指標(biāo)組成，可客觀反映醫(yī)療業(yè)務(wù)的實(shí)時(shí)開展情況。具有代表性的指標(biāo)有門診人次、出院人次、手術(shù)人次、門診均次、門診藥占比、住院均次、住院藥占比、平均住院日、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)等。

4.2 確定實(shí)施監(jiān)控規(guī)則

實(shí)時(shí)監(jiān)控規(guī)則根據(jù)醫(yī)院績效考核年度制定的綜合目標(biāo)值進(jìn)行設(shè)定，對(duì)超過目標(biāo)值的指標(biāo)進(jìn)行預(yù)警提醒，如醫(yī)生門急診均次費(fèi)用、門診藥占比等。信息系統(tǒng)設(shè)計(jì)自動(dòng)警示，對(duì)偏離值較大的指標(biāo)數(shù)據(jù)做到前期干預(yù)、及時(shí)糾偏。

4.3 利用監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)對(duì)醫(yī)院運(yùn)營情況進(jìn)行分析

通過實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)的數(shù)據(jù)，分析每月內(nèi)部績效運(yùn)營情況。分別從醫(yī)院總體業(yè)務(wù)發(fā)展和當(dāng)月業(yè)務(wù)開展情況，對(duì)醫(yī)療業(yè)務(wù)工作量、工作效率、服務(wù)能力、成本控制、人力效率、患者滿意度、醫(yī)療綜合質(zhì)量等進(jìn)行分析，為科主任提供參考和決策依據(jù)。通過數(shù)據(jù)進(jìn)行績效運(yùn)營分析，各科室在掌握自己業(yè)務(wù)情況的同時(shí)，也能看到醫(yī)院整體的發(fā)展情況，還可以與其它科室進(jìn)行業(yè)務(wù)對(duì)比?？冃е鞴懿块T對(duì)各績效指標(biāo)、相對(duì)表現(xiàn)和發(fā)展態(tài)勢進(jìn)行分析，通過柱狀圖、餅圖、線圖等方式對(duì)指標(biāo)進(jìn)行趨勢分析，并標(biāo)注績效指標(biāo)值。同時(shí)，對(duì)影響績效指標(biāo)的相關(guān)因素和存在問題進(jìn)行分析，提出改善績效管理的建議供領(lǐng)導(dǎo)參考。

5 成效

5.1 加強(qiáng)了過程管理

對(duì)每個(gè)臨床科室的各項(xiàng)關(guān)鍵指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)控后發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療費(fèi)用如均次費(fèi)用、藥占比等指標(biāo)偏離年度目標(biāo)。這可以通過監(jiān)控系統(tǒng)查詢到相關(guān)醫(yī)務(wù)人員并進(jìn)行警示教育。同時(shí)，科主任通過科務(wù)會(huì)監(jiān)控利用數(shù)據(jù)結(jié)果對(duì)科內(nèi)人員進(jìn)行教導(dǎo)，將科室的醫(yī)療質(zhì)量和目標(biāo)績效告知給每個(gè)醫(yī)生。針對(duì)問題，集思廣益，及時(shí)采取改進(jìn)措施。這樣，既規(guī)范了醫(yī)療行為，又有利于提高精細(xì)化管理水平，對(duì)實(shí)現(xiàn)醫(yī)院整體績效目標(biāo)具有很大的促進(jìn)作用。

5.2 促進(jìn)了科室精細(xì)化管理水平

運(yùn)用數(shù)據(jù)倉庫技術(shù)，有利于挖掘與分析各種醫(yī)療數(shù)據(jù)，為管理者提供決策依據(jù)。各臨床科室主任監(jiān)控關(guān)鍵指標(biāo)并采取相應(yīng)的措施，強(qiáng)化了科主任在醫(yī)療業(yè)務(wù)過程中的主動(dòng)控制和干預(yù)作用。同時(shí)，自動(dòng)預(yù)警功能對(duì)均次費(fèi)用的提示，有效減少了大處方、大檢查費(fèi)用，降低了不合理用藥及檢查，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員更好地為患者服務(wù)。

5.3 提高了醫(yī)療服務(wù)能力

5.3.1 保持醫(yī)療服務(wù)高效率 2014年1月-12月，醫(yī)院門急診量285 655 人次，較去年同比增長7.97%，增幅4.87 個(gè)百分點(diǎn);出院人次12 624，同比增長35.19%，增幅34.25 個(gè)百分點(diǎn);手術(shù)人次5 270，同比增長 80.79%，增 幅71.94個(gè)百分點(diǎn)。業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)良性調(diào)整態(tài)勢，住院業(yè)務(wù)增幅明顯高于門急診業(yè)務(wù)增量。其中，三四級(jí)手術(shù)比重達(dá)37%，收治疑難危重患者比例23.52%。

5.3.2 有效遏制了醫(yī)療費(fèi)用不合理增長 在病種難度和手術(shù)難度增加的情況下，醫(yī)療費(fèi)用得到合理控制，門診均次費(fèi)680.47 元，同比增長1.38%，增幅放緩，均次費(fèi)增幅比去年同期下降6.21 個(gè)百分點(diǎn)。住院均次費(fèi)得到有效遏制，呈現(xiàn)下降趨勢，住院均次費(fèi)13 689.18 元，同比下降4.87%。門診藥占比81.13%，同比下降1.38 個(gè)百分點(diǎn)，住院藥占比55.88%，同比下降2.63 個(gè)百分點(diǎn)。

5.3.3 提高了運(yùn)行效率 醫(yī)院運(yùn)行逐步趨向良性發(fā)展，病床使用率90.78%，同比增加8.51 個(gè)百分點(diǎn)，增幅較去年同期增加26.14 個(gè)百分點(diǎn)。平均住院日11.53 天，較去年同期下降1.80 天，下降幅度大于去年同期0.50 天。運(yùn)行成本下降，醫(yī)療成本費(fèi)用率140.10%，同比下降5.59 個(gè)百分點(diǎn)，同比增幅下降6.34 個(gè)百分點(diǎn);萬元業(yè)務(wù)收入能耗支出480.85 元，同比下降11.76%，同比增幅下降2.91 個(gè)百分點(diǎn);萬元醫(yī)療收入衛(wèi)生材料支出4 119.01 元，同比增長0.27%，增長趨緩，增幅較2013年下降1.13個(gè)百分點(diǎn)。

6 討論

6.1 提高績效管理工作效率

利用現(xiàn)有信息集成技術(shù)，集合各臨床信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)精確數(shù)據(jù)的采集與統(tǒng)計(jì)，使績效評(píng)價(jià)工作更加便捷高效。各臨床科室可通過信息系統(tǒng)自動(dòng)查詢和統(tǒng)計(jì)醫(yī)療業(yè)務(wù)工作量和費(fèi)用情況，為科室內(nèi)部績效考核與分配奠定了基礎(chǔ)。同時(shí)，利用信息技術(shù)實(shí)現(xiàn)了對(duì)龐大的績效數(shù)據(jù)的量化、細(xì)化和全面化的管理，能客觀反映崗位人員的績效，提高績效考核過程的工作效率，保證了考核數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和客觀性，有利于規(guī)范和推進(jìn)績效考核與分配［5］。

6.2 降低績效管理成本

通過績效考核管理系統(tǒng)可及時(shí)將醫(yī)療質(zhì)量、收費(fèi)水平、成本控制、患者滿意度等綜合績效評(píng)價(jià)結(jié)果反饋給科室，并明確告知各科室績效的年度目標(biāo)值，確保科室了解自己在醫(yī)院戰(zhàn)略體系下的目標(biāo)、職責(zé)及努力的方向。編制績效分析簡報(bào)，可在肯定成績的同時(shí)，幫助科室分析不足，提升績效考核的透明度，幫助科室提高服務(wù)能力和水平。通過信息的反饋，一方面可以降低管理成本;另一方面，通過信息溝通強(qiáng)化了組織內(nèi)部良好的人際關(guān)系，為維持有效溝通提供了重要保障。

深化信息系統(tǒng)應(yīng)用，可提高醫(yī)院信息化管理水平，為相關(guān)業(yè)務(wù)的開展提供技術(shù)支撐。利用績效考核管理系統(tǒng)可優(yōu)化工作流程、支持醫(yī)院流程再造、提高臨床業(yè)務(wù)效率、提高病人滿意度、保障醫(yī)療安全、降低醫(yī)療差錯(cuò)與意外等［6］。

［1］孫 斌，楊偉國，朱海燕，等.基于信息化手段的醫(yī)院后勤綜合調(diào)度平臺(tái)一體化建設(shè)［J］.中國醫(yī)院管理，2014，34(4):79-80.

［2］陳 敏，陳 旭，武 瓊.醫(yī)療過程質(zhì)量實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)研究［J］.中國醫(yī)院管理，2014，34(4):34-36.

［3］李 剛，陶紅兵，王延昭，等.醫(yī)療質(zhì)量與安全信息化監(jiān)管系統(tǒng)架構(gòu)研究［J］.中國醫(yī)院管理，2015，35(1):17-18.

［4］葉 慶，陳妍妍，李 剛，等.構(gòu)建醫(yī)療質(zhì)量決策平臺(tái) 促進(jìn)精細(xì)化管理［J］.中國醫(yī)院管理，2015，35(1):21-23.

［5］沈婷雪，潘兆麟.我院績效管理模式的創(chuàng)新與實(shí)踐［J］.中國醫(yī)院管理，2014，34(12):84-85.

［6］闕全程.加強(qiáng)大型公立醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)的思路與實(shí)踐［J］.中國醫(yī)院管理，2014，34(6):64-65.