侯云靜 唐 晟 王 彬 李 冰

急性生理學(xué)及慢性健康評(píng)估II系統(tǒng)在臨床重癥監(jiān)護(hù)中的應(yīng)用

侯云靜①唐 晟①王 彬①李 冰①

急性生理學(xué)及慢性健康評(píng)估II(APACHE II)系統(tǒng)是目前臨床重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)應(yīng)用廣泛且極具權(quán)威的危重患者病情評(píng)價(jià)系統(tǒng)。APACHE II能夠正確判斷患者疾病嚴(yán)重程度及評(píng)估患者預(yù)后，分值越高病情越重，且預(yù)后越差，病死率越高，已成為世界上應(yīng)用最為廣泛的危重病預(yù)后評(píng)價(jià)系統(tǒng)。追溯APACHE II系統(tǒng)的歷史發(fā)展以及在重癥監(jiān)護(hù)領(lǐng)域的應(yīng)用現(xiàn)狀，對(duì)其應(yīng)用的局限性進(jìn)行回顧和探討，提示在臨床重癥監(jiān)護(hù)中充分利用APACHE II系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)，克服其局限性使之更好的為臨床服務(wù)，使危重病評(píng)分系統(tǒng)在重癥監(jiān)護(hù)工作中得到更廣泛更合理的應(yīng)用，以提高危重患者的救治水平和重癥監(jiān)護(hù)水平。

急性生理學(xué)及慢性健康評(píng)估II；系統(tǒng)；重癥監(jiān)護(hù)；危重患者

[First-author’s address] Department of Critial Care Medicine, The 301thHospital of Chinese PLA, Beijing 100853, China.

在臨床工作中，通常以臨床癥狀輕、中、重評(píng)價(jià)疾病的嚴(yán)重程度，其方法不能夠準(zhǔn)確和動(dòng)態(tài)地反映疾病的嚴(yán)重程度及變化，患者的同種疾病，卻因生理、心理及社會(huì)等因素存在個(gè)體差異，因而會(huì)產(chǎn)生不同的臨床表現(xiàn)。急性生理學(xué)及慢性健康評(píng)估II(acute physiology and chronic health evaluation II，APACHE II)系統(tǒng)是目前重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit，ICU)應(yīng)用最廣泛的危重病情評(píng)分系統(tǒng)，該系統(tǒng)能很好地評(píng)價(jià)疾病的嚴(yán)重程度，預(yù)測(cè)患者的病情及預(yù)后[1]。在臨床重癥監(jiān)護(hù)工作中醫(yī)生開(kāi)具的護(hù)理級(jí)別大致相同，其護(hù)理模式不能滿足患者的實(shí)際需求。因此，給予患者準(zhǔn)確的護(hù)理級(jí)別評(píng)估，保證臨床監(jiān)護(hù)質(zhì)量具有重要意義[2]。近年來(lái)，APACHE II系統(tǒng)評(píng)分在臨床護(hù)理及護(hù)理管理工作中廣泛應(yīng)用，在危重患者的護(hù)理及ICU護(hù)理管理上做了大量有益的探索，其研究報(bào)道眾多[3-4]。

1 APACHEⅡ系統(tǒng)評(píng)分的歷史及發(fā)展

APACHE II系統(tǒng)評(píng)分是根據(jù)患者表現(xiàn)的主要癥狀、體征和生理參數(shù)等加權(quán)或賦值，從而量化評(píng)價(jià)危重疾病的嚴(yán)重程度。APACHE系統(tǒng)分為APACHEⅠ～Ⅲ。美國(guó)學(xué)者Knaus等[5]從大量的資料研究篩選出34個(gè)急性生理評(píng)分(acute physiology score，APS)、年齡評(píng)分及患病前慢性健康狀況(chronic health status，CHS)的評(píng)價(jià)，于1981年推出急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)APACHE I。APACHE I由于對(duì)病情判斷的準(zhǔn)確性差，且不能夠準(zhǔn)確預(yù)計(jì)病死率而被淘汰。1985年Knaus等[6]在APACHE I的基礎(chǔ)上刪去了不常用或檢測(cè)不便的參數(shù)，增加了年齡分值，從而提出APACHE II系統(tǒng)評(píng)分。為了更準(zhǔn)確地評(píng)定危重病患者的病情，預(yù)測(cè)病死率，又進(jìn)一步篩選、驗(yàn)證參數(shù)的權(quán)重，優(yōu)化檢查參數(shù)，于1991年又提出了APACHE III系統(tǒng)評(píng)分方法[7]。多數(shù)研究證實(shí)，APACHE III系統(tǒng)比APACHE II系統(tǒng)在對(duì)病死率的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性更高[8]。但APACHE III系統(tǒng)因提出的較晚，使用較復(fù)雜，目前尚未廣泛使用。

APACHEⅡ系統(tǒng)是目前臨床上應(yīng)用最廣泛的評(píng)分方法，由A、B、C三項(xiàng)組成。A項(xiàng)為急性生理學(xué)評(píng)分，包括體溫、心率、呼吸、平均血壓、脈搏血氧飽和度、動(dòng)脈血pH值以及格拉斯哥昏迷評(píng)分等13項(xiàng)指標(biāo)，各項(xiàng)指標(biāo)依據(jù)偏離正常值的程度分別計(jì)1～4分，正常為0分；B項(xiàng)為年齡評(píng)分，共分5個(gè)階段依次計(jì)分，≤44歲為0分、45～54歲為2分、55～64歲為3分，65～74歲為5分，≥75歲為6分；C項(xiàng)為慢性健康狀況評(píng)分，包括既往健康狀況、術(shù)后并發(fā)癥及手術(shù)方式(選擇性手術(shù)、急診手術(shù)和不能承受手術(shù))。APACHEⅡ系統(tǒng)評(píng)分的最后得分為3項(xiàng)之和；理論最高分為71分。評(píng)分越高，病種風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)越大則病死率越高[9]。

2 APACHEⅡ系統(tǒng)評(píng)分在重癥監(jiān)護(hù)工作中的應(yīng)用

2.1 指導(dǎo)護(hù)士制定重癥患者護(hù)理計(jì)劃

張敏等[10]對(duì)202例腹部創(chuàng)傷患者進(jìn)行APACHEⅡ系統(tǒng)評(píng)分，按評(píng)分的高低分為5個(gè)等級(jí)，建立相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施，突出了護(hù)理救治的系統(tǒng)性。夏國(guó)琴等[11]對(duì)入住ICU的患者進(jìn)行24 h內(nèi)APACHEⅡ系統(tǒng)評(píng)分發(fā)現(xiàn)，APACHEⅡ系統(tǒng)評(píng)分不但可預(yù)測(cè)患者預(yù)后還有利于在管理中合理安排有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士分管有潛在危險(xiǎn)的患者，加強(qiáng)病情觀察和護(hù)理，為危重患者的護(hù)理質(zhì)量提供了保證。周瑩等[12]在護(hù)理重型肝炎患者的研究中發(fā)現(xiàn)，使用APACHEⅡ系統(tǒng)評(píng)分對(duì)不同評(píng)分的患者采用不同的護(hù)理措施，使重型肝炎搶救成功率較以往提高7.8%，縮短了患者平均住院日，降低了平均醫(yī)療費(fèi)用，極大減輕了患者的負(fù)擔(dān)，提高了ICU監(jiān)護(hù)質(zhì)量和患者及家屬的滿意度。

2.2 用于重癥護(hù)理臨床

APACHEⅡ系統(tǒng)評(píng)分可作為護(hù)理干預(yù)措施效果的評(píng)價(jià)指標(biāo)。葉向紅等[14]通過(guò)對(duì)2005-2009年入住ICU的所有患者進(jìn)行APACHEⅡ系統(tǒng)評(píng)分，針對(duì)分值高的項(xiàng)目采取針對(duì)性的護(hù)理措施，最終分析不同分值與護(hù)理相關(guān)并發(fā)癥的關(guān)系。分值越高，患者的醫(yī)院獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia，HAP)、精神障礙、非計(jì)劃拔管、壓瘡及深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)等均有相應(yīng)的增加，但由于對(duì)不同分值的患者給予不同的護(hù)理注意度，預(yù)見(jiàn)性的采取一定的護(hù)理措施后其并發(fā)癥有不同程度的降低，充分證實(shí)APACHEⅡ系統(tǒng)評(píng)分在護(hù)理干預(yù)措施效果評(píng)價(jià)中的意義。

2.3 指導(dǎo)重癥護(hù)理管理人員

為了合理調(diào)配護(hù)理人力資源，應(yīng)用APACHEⅡ系統(tǒng)評(píng)分對(duì)危重患者進(jìn)行評(píng)估，護(hù)理管理者掌握重癥患者的病情及護(hù)理情況，合理調(diào)配護(hù)理人力資源，保證科室危重患者的護(hù)理安全和提高危重患者護(hù)理質(zhì)量。Kiekkas等[16]對(duì)所在醫(yī)院ICU患者研究發(fā)現(xiàn)，用APACHEⅡ系統(tǒng)評(píng)估患者的危重程度是日常護(hù)理工作量的重要的早期指標(biāo)。王芳[17]將APACHEⅡ系統(tǒng)應(yīng)用于腎功能衰竭患者的護(hù)理工作中，將評(píng)分結(jié)果分成3級(jí)：①一級(jí)，評(píng)分≤20分，護(hù)士與患者比例≤1∶1；②二級(jí)，評(píng)分21～40分，護(hù)士與患者比增至(1.5～2.0)∶1.0；③三級(jí)，評(píng)分≥41分，護(hù)士與患者比增至(2.1～2.5)∶1.0。根據(jù)此評(píng)分并結(jié)合實(shí)際病情安排護(hù)士配比，真正體現(xiàn)了彈性排班，緩解護(hù)士的過(guò)度疲勞和緊張，保證上班期間精力充沛。同時(shí)對(duì)患者也能夠制定相關(guān)的護(hù)理干預(yù)措施，保證對(duì)患者的護(hù)理措施能夠及時(shí)按計(jì)劃完成，提高了護(hù)理質(zhì)量及患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度。

2.4 預(yù)測(cè)患者病情預(yù)后

預(yù)測(cè)患者的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量，護(hù)士根據(jù)APACHEⅡ系統(tǒng)評(píng)分對(duì)患者進(jìn)行不同的健康宣教、心理護(hù)理與疏導(dǎo)，提前使其做好應(yīng)對(duì)疾病帶來(lái)的各種困難的心理準(zhǔn)備，最大限度提高患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量[15]。

2.5 用于重癥監(jiān)護(hù)科研

APACHEⅡ系統(tǒng)評(píng)分可作為護(hù)理科研對(duì)象篩選的指標(biāo)之一。將APACHEⅡ系統(tǒng)評(píng)分作為研究對(duì)象的分組標(biāo)準(zhǔn)使科研工作更加科學(xué)可信。葉向紅等[13]在外科危重患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的觀察和護(hù)理中將APACHEⅡ系統(tǒng)評(píng)分＞10分作為護(hù)理科研篩選患者的指標(biāo)之一。

3 APACHEⅡ系統(tǒng)評(píng)分在應(yīng)用中的局限性

APACHEⅡ系統(tǒng)評(píng)分仍還存在一定的局限性：①在應(yīng)用中受客觀條件限制，APACHEⅡ系統(tǒng)評(píng)分不能及時(shí)得出分?jǐn)?shù)，要完全獲取各項(xiàng)參數(shù)需要2～24 h；②APACHEⅡ系統(tǒng)評(píng)分在年齡評(píng)分上有不足之處，APACHEⅡ系統(tǒng)評(píng)分成年人與嬰幼兒應(yīng)有所區(qū)別；③APACHEⅡ系統(tǒng)評(píng)分不能完全反應(yīng)護(hù)理工作量，李麗傳等[18]研究發(fā)現(xiàn)，在ICU應(yīng)用生命支持設(shè)備、藥物和有創(chuàng)監(jiān)測(cè)的患者與普通病房無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)患者的APACHEⅡ系統(tǒng)評(píng)分無(wú)區(qū)別，無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)患者的APACHEⅡ系統(tǒng)評(píng)分甚至低于有創(chuàng)監(jiān)測(cè)的患者。但以上兩類患者的預(yù)后、耗資及護(hù)理工作量卻完全不同。馬繼紅等[19]作了有益的嘗試，改進(jìn)了APACHEⅡ的評(píng)分系統(tǒng)，對(duì)每項(xiàng)內(nèi)容設(shè)具體的項(xiàng)目，并將治療護(hù)理干預(yù)措施的程度納入評(píng)分，對(duì)患者飲食、排泄、生活護(hù)理及護(hù)理觀察等4方面31項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行評(píng)分，建立了“重癥患者評(píng)估積分法”，從而彌補(bǔ)APACHEⅡ系統(tǒng)評(píng)分的缺陷，科學(xué)、客觀地反映了危重患者的病情程度和護(hù)理工作量。表明在應(yīng)用APACHEⅡ系統(tǒng)評(píng)分時(shí)可以克服其局限性。

4 APACHEⅡ系統(tǒng)評(píng)分在重癥監(jiān)護(hù)工作中應(yīng)用的展望

目前大部分ICU實(shí)施護(hù)士分層管理，根據(jù)工作年限、職稱、學(xué)歷及能力將護(hù)士分為三級(jí)管理。護(hù)士長(zhǎng)按照護(hù)士的層級(jí)根據(jù)患者病情及病室、床位分配相應(yīng)的護(hù)士負(fù)責(zé)，其結(jié)果會(huì)出現(xiàn)患者病情的輕重程度與管床護(hù)士的能力不相匹配，每名護(hù)士的工作量不一致等問(wèn)題，尚缺乏科學(xué)性。而APACHEⅡ系統(tǒng)評(píng)分用于急危重癥患者的護(hù)理管理中，及時(shí)收集患者病情發(fā)展變化的大量信息，制定能真實(shí)反映患者病情嚴(yán)重程度的評(píng)估系統(tǒng)，為診斷治療和護(hù)理提供依據(jù)，指導(dǎo)臨床進(jìn)行更加科學(xué)、合理地安排人力資源，實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理措施，從而提高護(hù)理質(zhì)量，減少并發(fā)癥發(fā)生以及提高患者及家屬滿意度[20]。護(hù)士對(duì)危重患者的判斷由根據(jù)經(jīng)驗(yàn)型轉(zhuǎn)向應(yīng)用客觀指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估，并利用其指導(dǎo)臨床，提高了護(hù)理的專業(yè)水準(zhǔn)，使護(hù)理專業(yè)的知識(shí)價(jià)值和技術(shù)價(jià)值得到了充分的肯定和體現(xiàn)。同時(shí)，將APACHEⅡ系統(tǒng)評(píng)分作為臨床評(píng)估患者危重程度的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，使分級(jí)護(hù)理更科學(xué)；指導(dǎo)護(hù)理管理者合理調(diào)配護(hù)理人力資源[21]并進(jìn)行績(jī)效考評(píng)，充分調(diào)動(dòng)護(hù)理人員的主觀能動(dòng)性，更好的為臨床護(hù)理服務(wù)。

5 結(jié)語(yǔ)

臨床上充分利用APACHEⅡ系統(tǒng)評(píng)分的優(yōu)勢(shì)，通過(guò)APACHEⅡ系統(tǒng)評(píng)分并結(jié)合患者全身情況，制定合理的監(jiān)護(hù)計(jì)劃，同時(shí)發(fā)現(xiàn)隱匿問(wèn)題，在危重病監(jiān)護(hù)工作上做出進(jìn)一步有益探索。在醫(yī)院ICU護(hù)士配備不足的情況下，采用APACHEⅡ系統(tǒng)評(píng)分對(duì)不同分值的患者給予不同的護(hù)理注意度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，預(yù)見(jiàn)性地采用相應(yīng)的預(yù)防措施，降低并發(fā)癥，能夠提高家屬和患者的滿意度，提高臨床監(jiān)護(hù)質(zhì)量和ICU護(hù)理管理水平。管理者通過(guò)APACHEⅡ系統(tǒng)評(píng)分結(jié)合自身醫(yī)院實(shí)際完善護(hù)理人力統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)，合理分配護(hù)理人力資源，提高ICU護(hù)理工作效率，充分調(diào)動(dòng)護(hù)理人員主觀能動(dòng)性，防止ICU護(hù)理人才的流失，保證ICU護(hù)理隊(duì)伍的穩(wěn)定。

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Research on the application of APACHEⅡ in intensive care

HOU Yun-jing, TANG Sheng, WANG Bin, et al// China Medical Equipment,2015,12(1):84-86.

Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHEⅡ) is widely used in ICU as the most authoritative evaluation system. It can predict the disease severity and prognostic accurately, the higher the score, the more severe the disease, poorer the prognosis and higher the mortality rate. This study retrospectively reviewed the history, inquired into the application in intensive care unit and it’s limitations of APACHEⅡ, making it used more reasonable in the therapy of critical patient and improving the quality of intensive care. In order to make the score system of APACHEⅡ to be applied more widely and reasonably in the intensive care work, to improve the treatment and critically care level.

Acute physiology and chronic health evaluation II; System; Intensive care; Critically ill patients

侯云靜,女,(1984- ),本科學(xué)歷，護(hù)師。解放軍總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，從事重癥護(hù)理工作。

1672-8270(2015)01-0084-03

R197.324

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2015.01.027

2014-07-01

①解放軍總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 北京 100853