宋 萍

電子病歷運行實時監(jiān)控的重要性與工作體會

宋 萍

隨著電子化不斷深入，大部分醫(yī)院也實現(xiàn)了電子病歷的應用。電子病歷具有記錄清晰的優(yōu)點，并且能夠節(jié)省工作人員手寫病例的時間，提高醫(yī)護人員的工作效率。但是電子病歷的使用也存在一定的缺陷，為了避免這些缺陷對電子病歷優(yōu)勢的影響，我們要加強對電子病歷運行的實時監(jiān)控。

電子病歷；實時監(jiān)控；重要性

隨著各行各業(yè)信息化的發(fā)展，電子病歷的使用逐漸成為醫(yī)院工作不可或缺的一部分［1］。與此同時，為了確保電子病歷的有效和完整，電子病歷實時監(jiān)控成為一項新的工作內(nèi)容。實時監(jiān)控的工作主要是對電子病歷的內(nèi)容進行及時的檢查，并且將其中的信息向主治醫(yī)師反饋，確保電子病歷沒有出現(xiàn)錯漏以及對錯誤的記錄進行及時的更改。

1 實時監(jiān)控對電子病歷運行的重要性

病歷是對患者病癥以及其康復情況的記錄，電子病歷的應用顯示著醫(yī)院智能化管理系統(tǒng)的應用與深入。利用電子病歷能夠具體清晰的反應患者的治療過程和康復信息。然而電子病歷也存在一定的弊端，電腦輸入時容易出現(xiàn)錯別字、語病或者病歷內(nèi)容沒有及時補充等。為此，醫(yī)院需要實行電子病歷實時監(jiān)控，及時掌握病歷的內(nèi)容和質(zhì)量，了解病歷書寫是否完整真實，確保病歷的質(zhì)量符合標準。此外，還要對不合理的現(xiàn)象和做法進行及時制止，為醫(yī)師提供正確的建議，確保病歷質(zhì)量的上升。

2 電子病例中的常見錯誤與糾正方式

2.1 電子病歷中的常見錯誤

在進行電子病歷實時監(jiān)控的過程中，筆者發(fā)現(xiàn)以下幾類問題經(jīng)常發(fā)生。

首先是對《病歷書寫規(guī)范》要求遵守不嚴格，沒有在要求的時間內(nèi)完成病歷書寫，且較多內(nèi)容抄襲于網(wǎng)絡。還有一部分醫(yī)師，對病歷中需要填寫的內(nèi)容填寫不全面，導致病歷中內(nèi)容的描述過于簡單，甚至有些患者的病癥和病因書寫不一致。此外，在病歷之中缺少上級醫(yī)師提供的指導性診療建議，對于病情嚴重的患者和病例也缺少相應的分析和記錄，需要病患和醫(yī)師進行雙方簽字的部分與規(guī)范不符，兩者之間也缺乏應有的溝通，導致病歷內(nèi)容不夠完整和充分［2］。因此，實時監(jiān)控人員就要對這些問題及時的發(fā)現(xiàn)并且盡早糾正。

2.2 糾正錯誤的方式

充實電子病歷的內(nèi)容，提高電子病歷的質(zhì)量，實時監(jiān)控是十分有效的一個手段。為此，在實時監(jiān)控時發(fā)現(xiàn)錯誤就一定要進行及時的糾正。首先，將提高電子病歷的質(zhì)量作為工作目標，與監(jiān)控人員進行積極討論并且加以改進。其次，醫(yī)院的專家、主任等經(jīng)驗豐富的人員要對監(jiān)控人員進行一定的指導和幫助，協(xié)助糾正錯誤。例如，按照《病歷書寫規(guī)范》進行規(guī)范的病歷書寫，嚴格遵守國家頒布的有關醫(yī)療衛(wèi)生的法律法規(guī)。并且按照相關的法律和規(guī)定，將錯誤進行合理的劃分：原則性和非原則性錯誤。原則性錯誤是指醫(yī)師沒有對患者的病情或康復狀況進行及時的記錄和了解。例如，對患者的病灶位置記錄不清晰、對患者實行的手術沒有按時進行記錄等等，這些錯誤的發(fā)生不利于患者的治療和康復。非原則性問題指的是醫(yī)師在書寫過程中出現(xiàn)的書面問題，例如，記錄的項目不完全、記錄的過程中出現(xiàn)錯別字或者病歷出現(xiàn)網(wǎng)絡抄襲復制的情況。這類非原則性問題雖然對病歷的質(zhì)量造成一定的影響，但是不會危及患者的治療和恢復［3］。

3 電子病歷實時監(jiān)控心得體會

運用電腦進行病歷的實時監(jiān)控是一項新的工作項目。通過一段時間的工作，筆者獲得了一定的工作心得，例如，作為實時監(jiān)控的工作人員，要不斷加強對電腦的學習，強化自身的計算機知識和計算機操作；對醫(yī)院的規(guī)章制度、電子病歷規(guī)范內(nèi)容以及基本的醫(yī)療知識和法律法規(guī)有所了解，并且不斷的學習。明確自身的責任，提高自身的能力，進而加強電子病歷實時監(jiān)控的工作。

3.1 向?qū)＜仪拜厡W習，加強專業(yè)能力

通常，病案科會分為微機管理、文件復印、工作監(jiān)控、終末質(zhì)檢等部門。擔任終末質(zhì)檢工作的人員通常是醫(yī)院中退休的專家前輩，具有豐富的醫(yī)療經(jīng)驗和知識，對醫(yī)院的規(guī)章制度、病歷相關問題和規(guī)范有深刻的認識，尤其是從醫(yī)時間長且醫(yī)術精良的老專家，參與過各種醫(yī)療工作，面對過諸多病例或者醫(yī)療意外。在面對這類經(jīng)驗豐富的專家前輩時，我們應該虛心請教，通過學習改善自身的能力，加強對醫(yī)療事業(yè)的認識，提高實時監(jiān)控的工作質(zhì)量和效率。

3.2 與相關工作人員建立良好的工作關系

電子病歷實時監(jiān)控的運行需要相關工作人員的相互協(xié)作和配合，并不是對臨床醫(yī)師苛刻的錯誤檢驗，而是協(xié)助醫(yī)師進行工作改進［4］。為了保證實時監(jiān)控的質(zhì)量，避免嚴重錯誤的出現(xiàn)，實時監(jiān)控的工作人員不僅要進行計算機的操作，還要與臨床醫(yī)師及時溝通。通過與專家前輩經(jīng)驗的學習找出工作的重點，進而協(xié)助臨床醫(yī)師對電子病歷規(guī)范書寫和內(nèi)容重點的調(diào)整，確保必要內(nèi)容的書寫和標注，保證電子病歷的根本作用，提高醫(yī)院的整體醫(yī)療質(zhì)量。

3.3 加強提升電子病歷質(zhì)量的相關訓練

病歷是醫(yī)院重要的衛(wèi)生檔案記錄，反映出醫(yī)院的醫(yī)療管理水平以及醫(yī)療人員的整體素質(zhì)等。醫(yī)療病歷的提升并不僅僅依靠《病歷書寫規(guī)范》的實施和學習，還需要不斷的訓練和強化［5］。醫(yī)院內(nèi)的丙級病歷目前依舊不能徹底根除，因此電子病歷實時監(jiān)控的運行極其重要。在進行電子病歷監(jiān)控的過程中，如果發(fā)現(xiàn)了任何質(zhì)量問題，監(jiān)控人員都要及時的向醫(yī)院領導匯報。此外，電子病歷實時監(jiān)控人員還要建議主管部門加強對醫(yī)師病歷書寫的培訓，提高醫(yī)師的計算機水平，規(guī)范病歷的內(nèi)容。例如，在醫(yī)院內(nèi)部進行有關病歷書寫的培訓講座，邀請經(jīng)驗豐富的專家前輩進行講解。此后，要求醫(yī)師提交相關的學習報告，并且對培訓的內(nèi)容進行及時的檢測，進行不同病歷的模擬書寫。整理臨床醫(yī)師經(jīng)常出現(xiàn)的錯誤，對這些錯誤進行講解和說明，從基礎做起，建立完善的實時監(jiān)控體制和規(guī)范的電子病歷書寫方式，從而為電子病歷的發(fā)展和持續(xù)使用建立基石，帶動醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。

綜上所述，電子病歷運行實時監(jiān)控可以加強電子病歷的質(zhì)量，提高電子病歷的書寫效率，確保電子病歷作用的發(fā)揮，從而進一步帶動醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的進步與發(fā)展。

［1］ 柴文. 電子病歷運行實時監(jiān)控的重要性與工作體會［J］. 江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2013，24（6）：180-181.

［2］ 劉建煒，賈苗苗，許友僑. 電子病歷相關法律問題研究［J］.中國衛(wèi)生法制，2015，23（3）：46-51.

［3］ 朱妍昕，徐維. 我國電子病歷定義定位研究［J］. 醫(yī)學信息學雜志，2015，36（6）：2-6.

［4］ 張曄，張晗，趙玉虹. 電子病歷輔助臨床決策［J］. 醫(yī)學信息學雜志，2015，36（6）：7-12.

［5］ 王雯璟. 中醫(yī)電子病歷信息標準應用符合性研究［D］. 武漢：湖北中醫(yī)藥大學，2014：15.

The Importance and Work Experience of Monitoring of Electronic Medical Records in Real Time

SONG Ping Corps Hospital of Chinese People' s Armed Police Forces，Huhhot 010031，China

The electronic medical records have the clear advantage and can save the time for the staff to write case and improve the work efficiency. Electronic medical records also have some defects. In order to avoid these defects，we need to strengthen the operation of electronic medical records in real-time monitoring.

Electronic medical records，Real-time monitoring，Importance

R197.324

A

1674-9316（2015）30-0001-02

10.3969/j.issn.1674-9316.2015.30.001

010031呼和浩特，中國人民武裝警察部隊內(nèi)蒙古總隊醫(yī)院