■ 梁 勇張 檸

國外醫(yī)療服務(wù)體系對完善我國分級診療體系的啟示與借鑒

■ 梁 勇①張 檸②

醫(yī)療服務(wù)體系 分級診療 社區(qū)首診 雙向轉(zhuǎn)診

為了解國外分級診療制度運(yùn)行情況，采用文獻(xiàn)復(fù)習(xí)方法，對一些國家的醫(yī)療服務(wù)體系進(jìn)行了文獻(xiàn)綜述分析與比較歸納。在此基礎(chǔ)上，分析了國內(nèi)分級診療體系建設(shè)障礙，從增加基層優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生人力資源供給、明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位、借力區(qū)域醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和加大政府投入4方面提出完善國內(nèi)分級診療服務(wù)體系建設(shè)的政策建議。

Author’s address：Shijiazhuang the 1st Hospital, No.36, Fanxi Road, Chang'an District, Shijiazhuang, 050011, Hebei Province, PRC

新醫(yī)改以來，政府醫(yī)療衛(wèi)生投入持續(xù)增加，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障水平不斷提高。然而，看病難、看病貴等問題依舊沒有得到根本緩解。目前看病難、看病貴的重要原因之一是看病亂。建立分級診療模式，有利于降低群眾就醫(yī)費(fèi)用，減輕奔波之苦。國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年重點工作任務(wù)》中指出，要制定分級診療辦法，健全分級診療體系。大力推進(jìn)分級診療工作也是2015年全國衛(wèi)生七項重點工作之一。因此，總結(jié)與借鑒國外醫(yī)療服務(wù)體系的特點，完善我國分級診療體系建設(shè)，形成有序就醫(yī)格局，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理上漲，是我們在深化醫(yī)改進(jìn)程中需要解決的重要課題。

1 國外醫(yī)療服務(wù)體系概述

1.1 英國

英國的國家醫(yī)療服務(wù)體系（National Health System，NHS）建立于1948年，主要通過3個層級醫(yī)療體系向民眾提供服務(wù)：第一層級是以社區(qū)為主的初級衛(wèi)生保健服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，主要由開業(yè)醫(yī)生(全科醫(yī)生)和開業(yè)護(hù)士提供最基本的醫(yī)療保健服務(wù)；第二層級為地區(qū)綜合醫(yī)院，通常是一個地區(qū)的醫(yī)療中心，主要提供綜合和?？漆t(yī)療服務(wù)；第三層級為跨區(qū)綜合醫(yī)院，跨區(qū)?？漆t(yī)院負(fù)責(zé)緊急救治和疑難病癥診治并承擔(dān)科研任務(wù)。

英國實行嚴(yán)格的轉(zhuǎn)診制度，居民需要在初級醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記，接受一名指定的全科醫(yī)生。除急診外，全科醫(yī)生只有在確實無法進(jìn)行診斷和治療的情況下才開具轉(zhuǎn)診單，將患者轉(zhuǎn)向地區(qū)綜合醫(yī)院或跨區(qū)綜合醫(yī)院。英國重視對全科醫(yī)生的培養(yǎng)，居民所患大部分疾病可在全科醫(yī)師處得到醫(yī)治。英國建有完善的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，診所之間、醫(yī)院之間、診所與醫(yī)院間網(wǎng)絡(luò)實現(xiàn)互通[1]。

1.2 德國

德國的醫(yī)療服務(wù)體系大致分為4部分：一是開業(yè)醫(yī)生，主要負(fù)責(zé)一般門診檢查、咨詢等；二是醫(yī)院，負(fù)責(zé)各種形式的住院治療；三是康復(fù)機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)經(jīng)醫(yī)院治療后的康復(fù)；四是護(hù)理機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)老年以及殘疾者護(hù)理[2]。德國的醫(yī)院和門診服務(wù)分開，醫(yī)院不提供門診服務(wù)，患者首先到開業(yè)醫(yī)生的診所就醫(yī)，如果開業(yè)醫(yī)生認(rèn)為確有必要住院才開具轉(zhuǎn)診手續(xù)。德國醫(yī)院服務(wù)體系分為4級，按其級別從下至上分別為：社區(qū)服務(wù)級醫(yī)院，跨社區(qū)服務(wù)級醫(yī)院，中心服務(wù)級醫(yī)院和大學(xué)附屬醫(yī)院。德國各州每個城市均按上述4類醫(yī)院服務(wù)等級和服務(wù)人口建立起醫(yī)院服務(wù)體系。按照區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，每個區(qū)域性醫(yī)院服務(wù)體系中，由1所最高服務(wù)級醫(yī)院、2所中心服務(wù)級醫(yī)院、6-9所跨社區(qū)服務(wù)級醫(yī)院和5-10所社區(qū)服務(wù)級醫(yī)院共同組成。

1.3 法國

法國的門診服務(wù)由私人開業(yè)醫(yī)生提供。提供住院服務(wù)的醫(yī)院分為公立和私立兩類。私立醫(yī)院數(shù)量上多于公立醫(yī)院，但公立醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)中起到主導(dǎo)作用。公立醫(yī)院類型主要有：大學(xué)附屬醫(yī)院，一般配有現(xiàn)代化醫(yī)療設(shè)備和先進(jìn)治療手段，主要治療各種疑難重癥；中心醫(yī)院，多設(shè)在主要城市，是各地醫(yī)療保健服務(wù)的骨干力

量，能承擔(dān)大部分重癥及疑難病癥的治療；地方醫(yī)院，為地方一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，多設(shè)在市、鎮(zhèn)所在地，擁有一般性的醫(yī)療救護(hù)設(shè)備，規(guī)模大小不等，能承擔(dān)一般疾病的防治工作；?？漆t(yī)院，主要有精神病院、兒科醫(yī)院、婦產(chǎn)科醫(yī)院、口腔醫(yī)院及結(jié)核病院等；急診醫(yī)院，主要承擔(dān)急救治療、急診救護(hù)等服務(wù)。在法國，只有具有?？漆t(yī)師資格的專科醫(yī)學(xué)國家醫(yī)學(xué)博士，可以去公立醫(yī)院做主治醫(yī)生[3]。

1.4 美國

美國的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系可分為2級：第一級由私人開業(yè)醫(yī)生組成，擔(dān)負(fù)病人的初級治療；第二級由各種形式的醫(yī)院組成，承擔(dān)病人的基本治療和高級治療。美國大部分醫(yī)生是私人開業(yè)，其中有1/3是初級保健醫(yī)生，2/3為專科醫(yī)生[4]。居民患病首先找到自己的家庭醫(yī)生，如果需要病人做進(jìn)一步的診斷治療或者是住院治療，醫(yī)生可將病人推薦給醫(yī)院，繼續(xù)為病人服務(wù)，并分別收取費(fèi)用。

1.5 加拿大

加拿大的醫(yī)療服務(wù)體系可以分為初級醫(yī)療保健服務(wù)和二級醫(yī)療服務(wù)2個級別。初級醫(yī)療保健服務(wù)即指社區(qū)醫(yī)療服務(wù)?；颊呔驮\需要先到社區(qū)診所看家庭醫(yī)生，所有社區(qū)醫(yī)生要具備全科醫(yī)生資質(zhì)，這些專業(yè)醫(yī)務(wù)人員大多數(shù)是獨(dú)立開業(yè)行醫(yī)，有些家庭醫(yī)生則在社區(qū)的醫(yī)療中心或醫(yī)院附屬的門診等不同地點分時間工作。二級醫(yī)療服務(wù)是指?？漆t(yī)院或綜合醫(yī)院服務(wù)，一般只有在初級醫(yī)療對患者病情無法診治的情況下，家庭醫(yī)生才會將患者推薦到?？漆t(yī)生那里接受進(jìn)一步治療[5]。只有患者病情緊急才可以前往任何一家醫(yī)院的急診室救治。

與兩個級別的醫(yī)療服務(wù)相對應(yīng)，加拿大醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要有3種基本類型:大學(xué)醫(yī)院和省級綜合醫(yī)院、地區(qū)醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)院。大學(xué)醫(yī)院和省級綜合醫(yī)院技術(shù)裝備先進(jìn)、醫(yī)院科類齊全，能治療各種嚴(yán)重疾病和疑難雜癥，并能承擔(dān)醫(yī)學(xué)教學(xué)和臨床實習(xí)工作。地區(qū)醫(yī)院為地方一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，有較齊全的臨床科室和儀器裝備，能承擔(dān)各地區(qū)醫(yī)療保健服務(wù)和疾病治療工作。社區(qū)醫(yī)院則是承擔(dān)基層醫(yī)療服務(wù)的主要醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一般設(shè)有100-150張病床，其主要功能是向居民提供各種門診治療、預(yù)防保健及各種護(hù)理工作。

2 我國分級診療體系建設(shè)的障礙

分級診療是指不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療，常見病、多發(fā)病在基層醫(yī)院治療，疑難病、危重病在大醫(yī)院治療。建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療制度，是解決群眾看病難、看病貴的治本之策。我國在構(gòu)建分級診療體系過程中的障礙主要包括以下幾個方面。

2.1 基層優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源緊缺

由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入不高，實踐機(jī)會少，大多數(shù)醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)生不愿到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作。最近整理數(shù)據(jù)顯示，中國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)約有50%的醫(yī)生教育程度在本科以下[6]。一項對北京市10個遠(yuǎn)郊區(qū)縣鄉(xiāng)村醫(yī)生醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)歷調(diào)查顯示，占61.8%的鄉(xiāng)村醫(yī)生具有中專學(xué)歷，另有13.2%的鄉(xiāng)村醫(yī)生沒有醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)歷，25.0%的鄉(xiāng)村醫(yī)生具有大專及以上學(xué)歷[7]。該數(shù)據(jù)也證實了農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的優(yōu)質(zhì)醫(yī)生較城市更為缺乏。

2.2 社區(qū)首診制剛性不足

醫(yī)療知識的專業(yè)性強(qiáng)，患者由于缺乏醫(yī)療信息，在就醫(yī)過程中會出現(xiàn)非理性選擇，盲目追求大醫(yī)院的治療，追求高新技術(shù)儀器設(shè)備的檢查。目前，我國只有部分城市開展基層首診試點，絕大部分地區(qū)仍然是患者自由就醫(yī)。而隨著居民健康意識的增強(qiáng)與收入水平的提高，不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的差異補(bǔ)償比基本起不到調(diào)節(jié)患者就醫(yī)流向的作用，最終導(dǎo)致患者涌向大醫(yī)院。

2.3 體制機(jī)制的硬約束

現(xiàn)行管理體制和運(yùn)行機(jī)制一定程度上約束了分級診療體系建設(shè)。在醫(yī)保制度方面，部分地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)未納入醫(yī)保定點范圍；對納入醫(yī)保定點的地區(qū)而言，由于我國三大醫(yī)保制度基本都規(guī)定了不同級別醫(yī)院實行不同的起付線和補(bǔ)償比，這就意味著患者如果在不同醫(yī)院之間轉(zhuǎn)診一次，就要多支付一次起付線，無形中增加了患者的費(fèi)用負(fù)擔(dān)；基層實行基本藥物制度，大醫(yī)院不受基本藥物目錄約束，患者下轉(zhuǎn)后用藥限制將導(dǎo)致無法實現(xiàn)連續(xù)性醫(yī)療。

在內(nèi)在利益驅(qū)動機(jī)制上，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行收支兩條線管理，如果激勵機(jī)制沒有發(fā)揮作用，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員工作動力不足；在公立大醫(yī)院的逐利機(jī)制沒有改變的前提下，醫(yī)院一定傾向于盡可能留住每位就診患者。

不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理主體存在差異，尤其是在特大型城市，部屬、部隊屬、市屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)并存，管理主體不同導(dǎo)致很難建立起雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動制度。

2.4 機(jī)構(gòu)功能定位不清

理論上，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)常見病、多發(fā)病的診治，大醫(yī)院負(fù)責(zé)疑難重癥的診療。然而現(xiàn)實中缺少明確的標(biāo)準(zhǔn)對常見病和多發(fā)病進(jìn)行界定，事實上，大醫(yī)院七成以上的患者是常見病、普通病、多發(fā)病患者[8]。使用高精類的儀器設(shè)備治療常見病、慢性病是典型的“大馬拉小車”，并直接引發(fā)新的“看病貴”；大醫(yī)院有限的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源被占用后，可能延誤重癥患者的治療，降低醫(yī)療質(zhì)量。

2.5 信息系統(tǒng)未實現(xiàn)互聯(lián)互通

我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)中存在的一個重要問題是“建而不用”。調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部基本已實現(xiàn)信息化管理，但不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的醫(yī)療服務(wù)信息無法共享，信息系統(tǒng)沒有真正發(fā)揮其應(yīng)有的作用，導(dǎo)致可能出現(xiàn)重復(fù)的醫(yī)療行為，人為造成醫(yī)療服務(wù)的碎片化問題。

3 對我國分級診療體系建設(shè)的啟示與借鑒

借鑒國外醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)經(jīng)

驗，結(jié)合我國醫(yī)療服務(wù)體系發(fā)展現(xiàn)狀，著力在以下幾方面進(jìn)行改進(jìn)，有利于盡快實現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動。

3.1 增加基層優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生人力資源供給

大部分國家的開業(yè)醫(yī)生在國家醫(yī)療服務(wù)體系中擔(dān)當(dāng)“守門人”角色，開業(yè)醫(yī)生基本上是全科醫(yī)生。在法國，醫(yī)學(xué)生只有取得全科醫(yī)學(xué)博士學(xué)位才可以成為開業(yè)醫(yī)生。截至2013年底，我國已培養(yǎng)（含在培）全科醫(yī)生11萬人，距離30萬人的合理配置數(shù)量還有很大缺口[6]，需要不斷健全全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)體系，滿足基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生人力的需求。短期內(nèi)可借助診療共同體建設(shè)等形式，發(fā)揮大醫(yī)院的資源優(yōu)勢，加強(qiáng)對基層醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)。

3.2 明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位

大多數(shù)國家對不同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有明確定位。我國目前存在不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位不清晰、診療范圍不明確等問題，因此急需明確一定區(qū)域范圍內(nèi)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位和診療范圍。借鑒發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗，在城市建立三級醫(yī)療服務(wù)體系：一級是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，擔(dān)任“守門人”角色，解決患者常見病和多發(fā)??；三級是醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院和省級中心醫(yī)院，承擔(dān)教學(xué)、科研任務(wù)，開展疑難危重病的診療；根據(jù)各地區(qū)具體情況，目前的二級公立醫(yī)院根據(jù)自身業(yè)務(wù)特點進(jìn)行轉(zhuǎn)型：發(fā)展為地區(qū)綜合醫(yī)院承擔(dān)疑難重癥診療工作、或者承擔(dān)社區(qū)基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生工作、或者轉(zhuǎn)型為專科醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理醫(yī)院；農(nóng)村建立兩級醫(yī)療服務(wù)體系：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和區(qū)域性醫(yī)療中心醫(yī)院。

3.3 借力區(qū)域醫(yī)聯(lián)體建設(shè)

國外醫(yī)療服務(wù)體系整合探索較多，如德國通過建立疾病管理計劃，鼓勵居民進(jìn)行社區(qū)首診[9]?；诳尚行钥紤]，可將區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體作為實現(xiàn)分級診療的有力載體，在區(qū)域醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部首先實現(xiàn)醫(yī)療信息共享，避免患者重復(fù)檢查治療，節(jié)約醫(yī)療資源；改革與分級診療體系建設(shè)不相適應(yīng)的醫(yī)保管理制度和規(guī)定，對醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行醫(yī)保管理相關(guān)政策支持。通過改革管理制度，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部形成利益共同體，使不同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有雙向轉(zhuǎn)診的動力。

3.4 加大政府投入

改善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源不足的現(xiàn)狀，還需各級政府加大財政投入，高度重視基層人才的教育和培養(yǎng)，建設(shè)一支高水準(zhǔn)的全科醫(yī)療隊伍，提高基層醫(yī)務(wù)人員待遇，使同等資質(zhì)醫(yī)生在社區(qū)工作待遇不低于在醫(yī)院工作的待遇。在此基礎(chǔ)上確定適宜病種，實行嚴(yán)格的社區(qū)首診制度，既降低患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，又緩解上級醫(yī)院的就診壓力。

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Thoughts and reference of foreign healthcare system in completing hierarchical hospital visit system

/ LIANG Yong, ZHANG Ning // Chinese Hospitals. -2015,19(8):50-52

healthcare system，hierarchical hospital visit, community health center as gatekeeper, dual referral system

In order to understand the hierarchical hospital visit system in abroad counties, the health care system in some typical countries were analyzed and compared by literature review．The barriers of shaping hierarchical hospital visit system in China were analyzed. For further improvement of the system, the authors bring forward related policy suggestions including increasing the supply of high quality human resources in primary healthcare institutions, well-defined purpose of medical institutions, leveraging medical complex construction and enhancing government investment.

2015-01-13](責(zé)任編輯 王遠(yuǎn)美)

國家自然科學(xué)基金青年項目（71103124）；北京市哲學(xué)社會科學(xué)基金重點項目（14JGA020）；北京市哲學(xué)社會科學(xué)基金重點項目（14JGA021）；國家衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管局委托課題《?？漆t(yī)師制度的國際比較研究》

①石家莊市第一醫(yī)院，050011 石家莊市長安區(qū)范西路36號

②首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院/首都衛(wèi)生管理與政策研究基地，100069 北京市右安門外西頭條十號121信箱

張 檸：首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院副教授，碩士研究生導(dǎo)師

E-mail：cufestat@163.com