■ 閻惠中

推進標準化管理走向新常態(tài)

■ 閻惠中①

標準化管理 管理常態(tài)化 長效化

由于整頓、治理與改革的需要，標準化管理走上醫(yī)院管理前臺。強化標準化管理針對什么問題，怎么解決的，有什么經驗與理論創(chuàng)新，是否創(chuàng)建了新的工作方式？回答這些問題，有助于標準化管理走向新常態(tài)。

Author’s address：No.76140 Army, PLA., No.8 Yard, Xishan Road, Guilin, 541001, Guangxi Zhuang Autonomous Region, PRC

標準化管理是醫(yī)院管理、質量管理的基礎。在某個時期，由于整頓、治理與改革的原因，需要強化標準化管理，讓其登上醫(yī)院管理前臺。在新形勢下，構建新的標準體系，提高標準化管理的實用性、針對性與有效性,以達到保質量、保安全、保發(fā)展的目的。強化標準化管理，需要認清針對的是些什么問題，從哪些方面強化了標準化管理，是否建立了新的工作方式，是否推進標準化管理走向了新常態(tài)，這是本文要討論的問題。

1 認識醫(yī)院現(xiàn)狀，針對存在問題強化標準化管理

黨的十八屆三中全會提出了“全面深化改革”的任務。習總書記代表政治局向全會作說明時，首先擺出了前進道路上的問題。三中全會后，開展了黨的群眾路線教育實踐活動，中紀委巡視團對省市及部委列出了“問題清單”。 四中全會提出“全面推進依法治國”，對強化標準化管理具有重大指導意義。在新形勢下全面深化改革，必須有發(fā)現(xiàn)問題的敏銳、正視問題的清醒與解決問題的自覺[1]，必須認清強化標準化管理的政治大環(huán)境。

改革開放以來，我國各種行業(yè)、各種組織都有屬于自己的問題。公立醫(yī)院發(fā)展很快，成績很大，但問題也很大，有些問題世界罕見。從全國看，主要問題是：財政支持長期不到位，又鼓勵醫(yī)院跨越式發(fā)展；醫(yī)院存在“三個過度”（過度擴張、過度特需、過度醫(yī)療），看病貴成為嚴重社會問題；醫(yī)患關系惡化，公立醫(yī)院成為醫(yī)改難題。公立醫(yī)院是一定要發(fā)展的，醫(yī)療技術是一定要提高的，但不能主要靠患者埋單。畸形的過快發(fā)展，使醫(yī)療不安全因素增多，醫(yī)院攤子大了，新技術、新設備多了，患者多了，醫(yī)護人力嚴重不足，用藥不合理，有些檢查與手術適應癥掌控不嚴。醫(yī)院的繁華表象之下，醫(yī)療事件增多，傷醫(yī)事件頻發(fā)。有眼光的醫(yī)院管理者看到了問題，強化標準化管理，認真治理醫(yī)院，解放軍總醫(yī)院的經驗具有普遍意義[2-3]。

這些年，很多醫(yī)院總結管理經驗，推出管理創(chuàng)新，出專著，發(fā)論文，但缺少認真剖析醫(yī)院的“亂”，一切都像是“由比較好到更好”的改進。即使指出了問題，不外是管理方法落后，或是優(yōu)質服務存在缺陷，難得涉及到公立醫(yī)院公益性的根本問題與引發(fā)醫(yī)療事件的根本原因。不能嚴肅地指出問題，管理研究的背景模糊起來，改進缺乏針對性，工作失去重點，研究結論也就虛浮起來。能否講清楚標準化管理針對的問題，考驗著醫(yī)院管理者的膽識。

2 標準化管理新常態(tài)的品質在于針對性與長效化

常態(tài)就是日常的狀態(tài)、工作的正常狀態(tài)。常態(tài)化符合標準的本質涵義，符合標準化管理的根本價值。標準是凝固在事物中最本質、最穩(wěn)定的東西，反映的是一種常態(tài)。有了常態(tài)化的標準體系與常態(tài)化的管理，醫(yī)院才能實現(xiàn)慣性運轉，降低日常管理成本，保證全醫(yī)院統(tǒng)一的、同質化的醫(yī)療服務，使領導放心、醫(yī)務人員放心、患者放心。這些年，每遇到什么檢查評比，尤其醫(yī)院評審，就要緊急動員，大搞突擊達標，造成忙亂，甚至弄虛作假，反映了老常態(tài)的管理存在重大缺陷。標準化管理是常態(tài)化的，又是動態(tài)化的。處于改革中的社會，基本上是動態(tài)的，為之服務的標準制度也基本上是動態(tài)的。環(huán)境在不停地變化，科學技術在不停地發(fā)展，問題層出不窮，治理方法也隨之應變，標準制度也隨之改變。不過，變中有不變，標準制度在一定的領域內、一定的時間內，是可以并應該是相對穩(wěn)定的，治亂與求穩(wěn)是可以統(tǒng)一的，舊常態(tài)在動態(tài)中轉化成新常態(tài)。新常態(tài)的標志是，建立起了新的標準體系，發(fā)揚標準自覺，一切依靠標準制度管人管事，醫(yī)院按照規(guī)劃發(fā)展，規(guī)模符合編制，保證醫(yī)院安全、有效、方便、價廉地運轉，醫(yī)患滿意度逐步提升，新常態(tài)的核心是實現(xiàn)治理的長效化。

應該建立比較完善的醫(yī)院標準體系?，F(xiàn)今尚沒有公立醫(yī)院管理條例，沒有醫(yī)院編制、崗位設置與人員職責，工作制度與技術常規(guī)是碎片化的，近年來出臺的很多標準制度往往是應急性的、糾錯性的。建立標準體系是一項重要的基礎性工作。龐大的標準體系需要先構建一個框架，構建框架體現(xiàn)出處理一個知識體系的能力與從一般到特殊的轉化能力。很多醫(yī)院尚缺欠這方面的能力。有一篇標準化管理文章對“框架”是這樣說的：“在粒度上細化到每事、每人、每時，將每一個操作片段與患者的整體質量安全綁定在一起?！盵4]細密到“粒度”與“片段”，就不是框架了！框架的品質在于條理性與容納能力，講的是組織結構、編寫的體例。標準體系框架與標準體系，不能混為一談。標準化管理有自己的知識體系，需要認真學習。在《標準化管理》這本教科書中，把“框架”簡化為標準體系結構圖和標準明細表，把一個個標準按層次和類別放進去，使每個標準找到自己的位置（編號）[5]?？蚣軆确胚M了標準，就成了標準體系。標準會越來越多，框架構建不好，就要亂套。對框架的理解與構建，代表了醫(yī)院標準化管理的水平與標準體系的水平。

標準化管理需要一個常態(tài)化的運行機制，制定標準、實施標準（可細分為宣教、貫標、考評與獎懲）、修訂標準形成一個連續(xù)性的過程。日本有“始于標準，終于標準”的說法，是PDCA管理循環(huán)的具體運用。這個運行機制看來簡略，但內涵豐富，不同的管理者在運行中有不同的工作目標與工作方式，需要研究新常態(tài)的推進方式。

3 “醫(yī)院機關在行動”是傳統(tǒng)的標準化管理工作方式

在醫(yī)院，一講到標準化管理，最突出的就是“醫(yī)院機關在行動”，這是一種老常態(tài)。

醫(yī)院標準化管理是由國家衛(wèi)生主管部門主導的。1958年，國家衛(wèi)生部發(fā)布了《綜合醫(yī)院工作制度》與《綜合醫(yī)院工作人員職責》；1962年，軍隊衛(wèi)生部出版了《醫(yī)療護理技術操作常規(guī)》，醫(yī)院管理標準體系有了一個雛型。改革開放對醫(yī)院標準化管理是巨大推動。1982年，國家衛(wèi)生部頒布了《全國醫(yī)院工作條例》，醫(yī)院管理有了法律意義的依據(jù)。2009年發(fā)布的《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》與其后發(fā)布的一系列政策文件，從管理體制與管理機制方面，開始為公立醫(yī)院研究制訂管理法規(guī)。與此同時，衛(wèi)生部發(fā)布了《醫(yī)院評審標準》、《醫(yī)院管理評價指南》、《綜合醫(yī)院建設標準》，開始為現(xiàn)代醫(yī)院制訂管理標準。同時陸續(xù)發(fā)布了重癥醫(yī)學科、血液透析室、消毒供應室等科室的管理指南。對高新技術，如器官移植、干細胞移植、心血管介入技術制訂了監(jiān)管辦法，實行技術準入管理，甚至對胃鏡與牙鉗的清洗消毒也做出了規(guī)定。可以說，上級主管部門幾乎把醫(yī)院標準化的主要內容都有了規(guī)定。

醫(yī)院機關承擔的是標準化管理二傳手的角色，具體編寫本醫(yī)院的標準制度，并在科室落實。醫(yī)院標準化管理的最大本事，一是構建標準體系框架，整理好上級不斷發(fā)布的標準制度；二是在落實上見效果。幾輪醫(yī)院評審證明，二傳手并不輕松。每次評審前，都要做不少“補救”工作，表明管理常態(tài)化尚有很多缺陷。說是“醫(yī)院機關在行動”，實際上，當然是整個醫(yī)院在行動，科室肯定也在行動，但機關角色不能太突出！寫文章、做報告的都是機關，科室人員主要是培訓、考試的對象，是標準知識競賽場上的演員，在貫徹落實中頻頻接受檢查，做得不好被扣獎金。這種局面會影響科室的積極性，影響標準化管理在科室的貫徹落實。這種工作方式應當轉變。

4 “以科室為中心”是標準化管理新常態(tài)的工作方式

醫(yī)院科室是救死扶傷的場所，是現(xiàn)代醫(yī)學進步的發(fā)源地，是產生醫(yī)療問題之地，從而也是醫(yī)療標準的發(fā)源地。衛(wèi)生主管部門頒發(fā)的技術標準，多委托各專科學會起草，學會的專家們就工作在醫(yī)院科室。醫(yī)院機關強化標準化管理應該“以科室為中心”，緊跟高新技術發(fā)展，近身觀察新一代醫(yī)務人員的發(fā)展變化，觀察患者的變化。多數(shù)患者有了醫(yī)療保險，對醫(yī)療服務要求高了，醫(yī)療消費意識濃了，感恩意識淡了，感覺到這些變化，才能理解醫(yī)療糾紛增多的原因，才知道需要制訂些什么標準。

現(xiàn)在許多大醫(yī)院在創(chuàng)建研究型醫(yī)院。國家已經開始對轉化醫(yī)學中心、臨床醫(yī)學研究中心、國家重點?？浦行募爸攸c實驗室進行評審認證。國家是很重視抓科室的！創(chuàng)建研究型醫(yī)院應該從創(chuàng)建研究型科室起步，首先應該制訂出符合醫(yī)院實際的科室合格標準。

應該讓科室多多參與制訂標準與完善標準體系的工作。醫(yī)院標準制度從使用范圍可分三大類。一類是全醫(yī)院必須統(tǒng)一的，如人員守則、人員職責、各種會議與值班及安全管理制度；另一類是需要基本統(tǒng)一的，如主診醫(yī)師負責制、臨床路徑、手術制度等；還有一大類屬于?？祁I域的，則不必統(tǒng)一，也不可能統(tǒng)一。醫(yī)院標準編寫應有分工。機關負責編寫《醫(yī)院管理手冊》，構思總體框架，編寫總目錄，具體編寫全醫(yī)院通用的與醫(yī)院層活動有關的各項標準制度?？剖业臉藴手贫?，可分工科室編寫。《XX科室管理手冊》由科主任擔任主編，機關提供上級下發(fā)的標準資料，提供編寫指南。分頭編寫，統(tǒng)一印制?？浦魅稳绾喂芎每剖遥秦熑?，也是職權。讓科主任根據(jù)醫(yī)院的統(tǒng)一規(guī)劃，按照自己的意志管理科室，更有激勵意義。讓科室編寫管理手冊，是“以科室為中心”工作方式的重要標志。這也是一項競爭性的編寫活動。有些科主任怕麻煩，寧肯用現(xiàn)成的。如果把各科室的管理手冊擺出來交流，并從中評優(yōu)選優(yōu)，產生范本，評選重要診療護理操作的最佳標準，科主任們就會行動起來。同時要下決心減少對科室的例行檢查，提高科室的自控能力。

“以科室為中心”的工作方式，對機關工作不是削弱，而是加強。醫(yī)院機關始終是整個大鏈條上的二傳手，在醫(yī)院始終處在主導地位。但工作重心必須放在科室，大量工作發(fā)動與依靠科室去做。不是機關去管住科室，而是幫助科室管好科室。要拜科室為師，給科主任當好參謀助手，不要讓科主任因編寫標準影響臨床工作。全國正在進行的群眾路線教育實踐活動，倡導“走基層，辦實事”，醫(yī)院機關應從中受到啟發(fā)，摸索標準化管理新常態(tài)的工作方式，處理好機關與科室的關系。

5 讓更多的科主任成為標準化管理的領軍人

科主任、護士長是醫(yī)院標準化管理承上啟下的核心人物?！耙钥剖覟橹行摹钡墓ぷ鞣绞?，實際上就是以科主任為中心強化標準化管理，讓科主任成為管理的領軍人。

我一直保留著2003年11月22日的《解放軍報》，上面有關于解放軍總醫(yī)院檢驗科主任叢玉隆教授的一篇報道[6]。2003年，叢教授用3天時間把已有10年歷史、幾十萬字的《科室質量管理手冊》修訂一新。規(guī)定了從采集標本、檢驗標本、反饋檢驗結果以及每個環(huán)節(jié)的室內質控標準，使檢驗科實現(xiàn)了科室管理現(xiàn)代化、質量管理制度化、操作規(guī)范程序化、信息傳遞網(wǎng)絡化，具有了國際先進水平。報道中講了一個小故事。叢玉隆教授發(fā)現(xiàn)一位尿蛋白四個“+”的慢性腎炎患者突然轉陰了，他了解到是用青霉素小瓶送來標本的。于是做實驗，觀察不同濃度的青霉素對尿蛋白的影響，及時通告科室，不能再使用這種代用容器。同時對臨床正在使用青霉素的患者觀察對比，研究何時采尿樣影響最小。叢教授在專業(yè)實踐中，抓技術、抓管理，與標準化科研聯(lián)系在一起。他深深認識到科室保持受控狀態(tài)是多么重要，全院協(xié)作推進標準化管理是多么重要。這個典型事例生動地表明，科主任在標準化管理中多么富有潛力與能力。強化標準化管理需要深入科室去發(fā)現(xiàn)、去扶持、去提高、去宣揚這樣的典型，應該出更多這樣的典型。需要與科主任們進行深度溝通，讓他們對標準化管理講出真心話，鼓勵他們總結經驗，寫文章。僅僅寫怎么做是不夠的，要有思想性與理論性?？梢赃m時舉辦“科室標準化管理論壇”，編印“科室標準化管理論文匯編”，讓科主任都行動起來，提高標準化管理的水平。

6 努力提高標準化管理的實際效果與人性化水平

標準化管理通過管崗——管人，達到管事的目的。崗位（職位）在一個較長時間內是穩(wěn)定不變的，工作人員在一定時間內固定在崗位上。人員崗位職責是非常重要的管理標準。管人最難，人與人之間有工作關系、利益關系，還有情感關系。設計標準體系時，要處理好這幾方面的關系，既要保護患者的利益，又要維護醫(yī)務人員的利益。這些年推行優(yōu)質護理，要求護士為患者做很多好事，在目前條件下，需不需要、能不能夠做這么多好事？需要制訂出患者真正需要、又能做到的服務標準。JCI標準ACC.1.2規(guī)定：“有關治療造成患者經濟困難時，醫(yī)院尋求克服困難的途徑?！蔽覀冇行┽t(yī)院規(guī)定，患者欠費由科室負責，由醫(yī)生承擔。曾有這樣的醫(yī)院，醫(yī)護人員深夜去拋棄無主患者。我們與JCI標準有著太大的差距！應該注意標準之間相輔相成的關系。美國為了促使醫(yī)患關系融洽，強調與患者溝通，制訂了《道歉法令》，鼓勵醫(yī)生在工作有缺陷時不要遮遮掩掩，滿足患者“討一個說法”的要求。妙就妙在《道歉法令》頒布之后，又頒布了一項法律：“醫(yī)生道歉的詞句，不能作為證明醫(yī)生負有法律責任的依據(jù)?！边@兩個法律已在美國幾十個州使用[7]。我們什么時候能制訂出這種水平的標準體系呢？醫(yī)院應該進行醫(yī)療行業(yè)的核心價值觀教育，才能為標準化管理打好思想基礎。

強化標準化管理取得了什么收效，要請科室人員用事實來回答。用指標數(shù)據(jù)說話是對的，不過，像平均住院日、患者滿意率、差錯事故發(fā)生率、感染現(xiàn)患率、會診及時率、病歷書寫合格率這些指標，即使不強化標準化管理，通過開展優(yōu)質服務活動、迎接醫(yī)院評審、加強質量檢查，也可以取得同樣收效。這些指標對標準化管理是非特異性的。要讓科室人員講，是落實哪些標準制度起了作用，是怎樣起作用的，是否建立起了長效機制，是否形成了常態(tài)，對自己有什么教育，自己的思想與情感有了什么變化，人員之間的關系有了什么變化。喝牛奶肯定是有好處的，但不能把人的成長發(fā)育都歸功于牛奶。應該把標準化管理的真實效果總結出來。

7 結語

醫(yī)院抓基礎管理永遠不能放松。標準化管理本身是無花果，需要在質量管理、醫(yī)院管理與醫(yī)院發(fā)展上開花結果，在醫(yī)改上見成效。標準化管理是否真的常態(tài)化、長效化了，要經受時間的考驗，先進醫(yī)院的典型經驗，要接受全國醫(yī)院的檢驗。

[1] 劉云山.增強問題意識 堅持問題導向[J].新華文摘,2014(15)：1-4.

[2] 閻惠中.強化標準化管理：醫(yī)院快速發(fā)展一劑補藥[J].中國醫(yī)院,2014,18(8)：24-27.

[3] 閻惠中.公立醫(yī)院改革從厘清“跨越式發(fā)展”尋求突破[J].中國醫(yī)院，2014,18(10)：13-16.

[4] 劉麗華,田鷗,李書章.常態(tài)化的醫(yī)院質量與安全管理標準體系設計[J].中國醫(yī)院,2014,18(8)：1-3.

[5] 洪生偉.標準化管理[M].6版.北京：中國標準出版社,2012.

[6] 劉淵博,張峰.創(chuàng)新,從小處起步[N].解放軍報，2003-11-22(10).

[7] 姚東東.美國鼓勵醫(yī)生向病人道歉[N].健康報,2013-9-26(6).

Promoting standardization management comes to new normal /

YAN Huizhong // Chinese Hospitals.-2015,19(11)：18-20

standardization management, normal management, long term eff ectiveness

With the needs of adjustment, government and reform, standardization management has been implemented in hospital management. What problems can be solved and how to solve? Is there any innovation or experience and whether it has created new management mechanism by strengthening standardization management? Answering these problems can help standardization management comes to new normal.

2015-06-10](責任編輯 郝秀蘭)

①中國人民解放軍76140部隊，541001 廣西桂林市西山路8號大院

閻惠中：廣州軍區(qū)聯(lián)勤部原研究室研究員，全軍第二屆醫(yī)院管理學會副主任委員

E-mail：718413244@qq.com