李曉夢

福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建福州 350000

一直以來，多點執(zhí)業(yè)都受到了社會各界的廣泛關(guān)注。2009年4月，在《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中國務(wù)院提出了“研究探索醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)”的要求，各省市都在積極的進(jìn)行試點。但是，多點執(zhí)業(yè)新政提出后的幾年時間以來，政策實施的情況并不理想，多點執(zhí)業(yè)的開展遇到了各種困難。我國現(xiàn)有的醫(yī)師執(zhí)業(yè)制度與我國社會發(fā)展已經(jīng)明顯不適應(yīng)。將目前體制下的醫(yī)生從“單位人”的束縛中解放出來，使其恢復(fù)自由人或者職業(yè)人的身份，是醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)長足發(fā)展的一個必然要求，這已經(jīng)是學(xué)界對多點執(zhí)業(yè)制度的一項共識。

1 我國現(xiàn)行的單位人制度的缺點與不足

我國醫(yī)師目前的“單位人”制度，不僅表現(xiàn)在醫(yī)師的學(xué)習(xí)培養(yǎng)、職稱考評、工資福利等都由其所在醫(yī)院承擔(dān)，還表現(xiàn)在發(fā)生醫(yī)療事故時事故責(zé)任主要由醫(yī)師所在的醫(yī)院承擔(dān)。我國《侵權(quán)責(zé)任法》醫(yī)療損害責(zé)任中明確規(guī)定：“患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任?！贝藯l規(guī)定就是受到醫(yī)師“單位人”制度影響的一個重要表現(xiàn)。

1.1 單位人制度制約了醫(yī)師的權(quán)利

注冊醫(yī)生在“單位人”框架下，只能選擇在一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)，也只能從該家醫(yī)院獲得工資。根據(jù)現(xiàn)行的《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和相關(guān)法規(guī)規(guī)定，醫(yī)師的執(zhí)業(yè)地理范圍被限定，在限定的執(zhí)業(yè)點外的行醫(yī)行為，即使是合法行為，一旦出現(xiàn)事故，也不受《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的保護(hù)。更別提醫(yī)生和其他醫(yī)院簽約從事診療活動，雖然在《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊暫行辦法》中提出了醫(yī)師在兩個以上執(zhí)業(yè)地點時另行規(guī)定，但是這個“另行規(guī)定”的具體內(nèi)容還沒有在任何法律中有所體現(xiàn)。醫(yī)生不能自由處分自己的醫(yī)學(xué)知識和專業(yè)水平，同時也制約了醫(yī)生獲取相應(yīng)的收入的權(quán)利。醫(yī)師無法將自己的醫(yī)學(xué)知識和醫(yī)療技術(shù)最大化地服務(wù)于人民并且轉(zhuǎn)化為收入。

1.2 “單位人”阻礙多點執(zhí)業(yè)

學(xué)界普遍認(rèn)為阻礙醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)推進(jìn)的主要原因之一就是我國現(xiàn)行的醫(yī)師“單位人”制度。僵化的人事制度腐化和制約了醫(yī)生提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的積極性和主動性，限制了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療人才的合理流動和下沉，造成我國優(yōu)秀醫(yī)療人才的缺乏和不合理配置。我國“看病難、看病貴”的存在正是由于醫(yī)療資源的不合理配置造成的。

1.3 單位人制度與國際脫軌

分析世界各國醫(yī)療體制發(fā)現(xiàn)，無論是發(fā)達(dá)國家還是發(fā)展中國家，大部分都奉行“醫(yī)師自由”的制度，醫(yī)師不固定屬于某一醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)生與醫(yī)院的關(guān)系是平等的，更確切的說是一種協(xié)作關(guān)系。在美國，醫(yī)師獨立于醫(yī)院之外，雙方是合同關(guān)系，醫(yī)師可選擇在注冊的州內(nèi)的不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)行醫(yī)；英國與德國相似，允許醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)[1]。在澳大利亞，非全職業(yè)醫(yī)師可以選擇在3～4家醫(yī)院工作。在發(fā)展中國家，選擇在多家醫(yī)院執(zhí)業(yè)是醫(yī)師的權(quán)利和自由。在泰國，69%的公立醫(yī)師擁有兩份工作，在印尼和孟加拉國，從事著私人醫(yī)療活動的政府醫(yī)師占到80%以上。

2 “單位人”制度缺點與不足原因分析

對多點執(zhí)業(yè)的政策，公立醫(yī)院普遍不接受甚至排斥。不難理解，醫(yī)院管理者擔(dān)心自己辛苦培養(yǎng)出來的人才，流入其他醫(yī)院，每位醫(yī)師的時間和精力是有限的，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)多少會影響到本院的工作，變成了“種了別人的田，荒了自家的地”，故而不同意醫(yī)師到其他醫(yī)院執(zhí)業(yè)[2]。從當(dāng)前各省頒布的文件來看，大多數(shù)都要求醫(yī)師申請多點執(zhí)業(yè)首先要得到第一執(zhí)業(yè)地點醫(yī)院的同意，如果公立醫(yī)院的管理者沒有本著“公益性”的原則，不允許本院醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，或者迫于國家政策的壓力，假意支持多點執(zhí)業(yè)制度，但是在職稱評定或者福利等方面限制多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師，多點執(zhí)業(yè)就不可能實現(xiàn)。另一方面，雖然目前多數(shù)省市將多點執(zhí)業(yè)由原來的審批制變?yōu)榈怯浿疲鄶?shù)醫(yī)師還是擔(dān)心自己在原單位的各種福利受到影響而止步多點執(zhí)業(yè)。

“單位人”的人事制度和《醫(yī)師法》中的規(guī)定以無形的繩索將醫(yī)生和固定的一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)綁在一起，有限的優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生人力資源得不到的合理配置，在這種情形下，絕大多數(shù)優(yōu)秀醫(yī)師為了自身更好的發(fā)展會選擇大型醫(yī)院作為平臺，大型醫(yī)院在醫(yī)療設(shè)備，醫(yī)務(wù)人員和病患資源3個地方都形成了虹吸現(xiàn)象。而基層醫(yī)院和民營醫(yī)院得不到優(yōu)秀人才的補(bǔ)充，醫(yī)療服務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量難以得到全面提高。固有的體制和相對固定的收入磨滅了醫(yī)師向社會提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的積極性。同時，不改變“單位人”的體制，就無法打破“以藥養(yǎng)醫(yī)”的模式，從根本上構(gòu)建合理的“以技養(yǎng)醫(yī)”。

3 改革“單位人”需構(gòu)建“自由人”制度

在國際上，醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)已成慣例。通常認(rèn)為，醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)指的是持有執(zhí)業(yè)證的醫(yī)師，可以自由選擇從事個體行醫(yī)，開辦個人診所、或者與其他執(zhí)業(yè)醫(yī)師合伙行醫(yī)，或者可以受聘于數(shù)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事診療活動。我國學(xué)者對于“自由人”的理解，筆者認(rèn)為可以從3個方面來進(jìn)行簡單的分析，第一，誰是允許醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的主體，即醫(yī)師進(jìn)行多點執(zhí)業(yè)要經(jīng)過誰的同意；第二，多點執(zhí)業(yè)需要辦理什么樣的手續(xù)；第三，第一執(zhí)業(yè)地點是否有權(quán)利參與進(jìn)執(zhí)業(yè)收入的分配。

3.1 “自由人”的內(nèi)涵

根據(jù)原衛(wèi)生部的 《通知》：“醫(yī)師受聘到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)，應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在單位和相關(guān)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)，并在《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊證》中增加執(zhí)業(yè)地點?！边@就是說，只要在當(dāng)前的體制下，經(jīng)過所在的醫(yī)院的同意和批準(zhǔn)是醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的大前提。第一執(zhí)業(yè)地點醫(yī)療機(jī)構(gòu)是審批多點執(zhí)業(yè)資格的主體之一。這意味著“自由”還是被“第一執(zhí)業(yè)點的醫(yī)院”披上了枷鎖，醫(yī)師并沒有解開醫(yī)院體制的束縛，醫(yī)師還是從屬于第一執(zhí)業(yè)地點的醫(yī)院，而不是獨立于醫(yī)院之外，一些學(xué)者提出，為了便于監(jiān)管醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)行為所獲取的報酬，同時使患者的利益得到保護(hù)，多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師的勞務(wù)收入應(yīng)進(jìn)行單位間結(jié)算[3]，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的報酬不是由多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接發(fā)放，而是由醫(yī)師所在的第一執(zhí)業(yè)地點的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按照合理的原則和比例，統(tǒng)一分配同時承擔(dān)部分醫(yī)療風(fēng)險。筆者認(rèn)為這種嘗試在本質(zhì)上與第一執(zhí)業(yè)地點醫(yī)院派遣醫(yī)師到院外會診有異曲同工的意思，其忽視了多點執(zhí)業(yè)這項制度的本身是讓醫(yī)師從“單位人”的束縛中解放出來。

3.2 “自由人”范圍的爭議

對于“自由人”的范圍，存在著爭議。有的學(xué)者主張，多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師在第一執(zhí)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之外應(yīng)按照自由人來管理。同時建議醫(yī)師執(zhí)業(yè)風(fēng)險由既往完全由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，變革為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和個人承擔(dān)兩種模式，具體實踐就是醫(yī)師在原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)產(chǎn)生醫(yī)療風(fēng)險仍由第一執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)承擔(dān)，除第一執(zhí)業(yè)地點醫(yī)療機(jī)構(gòu)外產(chǎn)生的風(fēng)險應(yīng)由其本人承擔(dān)[4]，這使得幾個醫(yī)院間有了主次之分。另外一些學(xué)者主張，醫(yī)師受聘于2個以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，幾個醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間應(yīng)該處于同等地位，醫(yī)師在各個機(jī)構(gòu)耗費的時間和精力應(yīng)該均衡，第一執(zhí)業(yè)地點的醫(yī)院與其他執(zhí)業(yè)地點的醫(yī)院不存在主次之分，不能厚此薄彼[5]。筆者認(rèn)為第二種理解更能與國際上的醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)接軌。但是第一種路徑可以作為改革過渡時期的一種相對柔性的措施。

4 對“自由人”改革的建議

恢復(fù)醫(yī)師的“自由身”，筆者認(rèn)為首先要修改和完善相關(guān)法律。法律是“自由”的支撐。因此，明確醫(yī)生獨立的法律地位必須要有法律的支撐，明確權(quán)利和義務(wù)，而不是只有與當(dāng)前法律相互矛盾的政策，否則醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)只是紙上談兵。其次，改革多點執(zhí)業(yè)申請手續(xù)。改變以往多點執(zhí)業(yè)要向第一執(zhí)業(yè)地點的醫(yī)院申請的前提，只需要向衛(wèi)生行政部門或有權(quán)利的醫(yī)師行業(yè)協(xié)會申請，經(jīng)審批，在醫(yī)療技術(shù)和道德水準(zhǔn)都符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)即可通過。再次，勞動協(xié)議可以作為醫(yī)生與各個醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的橋梁，通過協(xié)議約定明確權(quán)利義務(wù)。醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)涉及多個群體利益的博弈，其道路一定是布滿荊棘的，改革之路不可能一蹴而就，過于激進(jìn)的改革反而可能會起到反效果。因此我們先尋求一種在過渡時期的措施，部分學(xué)者建議在改革過渡期，可以比照《勞動合同法》，醫(yī)師與多地執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)間以簽訂勞動合同的形式，協(xié)調(diào)和明確各方權(quán)利義務(wù)內(nèi)容，有利于解決利益各方擔(dān)憂的問題。

5 結(jié)語

通過對我國執(zhí)業(yè)醫(yī)師制度的理解，筆者認(rèn)為我國的“自由人”制度，并不是意味著醫(yī)師成為真正意義的自由人，自由都是相對的，醫(yī)師仍然要受到法律法規(guī)、行業(yè)規(guī)范、合同約定和職業(yè)道德的約束。改革“單位人”的人事制度，恢復(fù)醫(yī)師自由人身份，是我國推行醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的一項重要舉措。

[1]左建生,吉琳,林茂,等.醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)制度實施的思考[J].中華醫(yī)院管理雜志,2013,29(12):885-887.

[2]周琳,方邦榮,江揚,等.醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)發(fā)生醫(yī)療糾紛的風(fēng)險及預(yù)防[J].解放軍醫(yī)院管理雜志,2012,19(12):1121-1123.

[3]薛秋霽,項莉,姚嵐,等.公立醫(yī)院醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)制度探討[J].中華醫(yī)院管理雜志,2011,27(3):164-166。

[4]馬文建.從醫(yī)療損害賠償責(zé)任層面破解我國醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)困境[J].中國醫(yī)院管理,2014,34(10):54-56。

[5]李筱永.醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的法律風(fēng)險及其防范機(jī)制初探[J]．醫(yī)學(xué)與社會,2010,23(10)：82-84．