李生玉 王書(shū)元 吳昊473000河南省南陽(yáng)市骨科醫(yī)院

PFN內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折78例的體會(huì)

李生玉 王書(shū)元 吳昊
473000河南省南陽(yáng)市骨科醫(yī)院

目的：分析PFN內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的優(yōu)點(diǎn)及效果。方法：收治老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者78例，患者均在骨科牽引床上進(jìn)行治療，“C”臂透視下閉合復(fù)位PFN內(nèi)固定，回顧性分析其臨床資料。78例均獲得隨訪，時(shí)間6～25個(gè)月，平均20個(gè)月。結(jié)果：78例均獲得隨訪，術(shù)后根據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)57例，良16例，中4例，差1例，優(yōu)良率93.58％。結(jié)論：PFN治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折，具有創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，出血少等優(yōu)點(diǎn)。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折；股骨近端髓內(nèi)釘；PFN內(nèi)固定；臨床應(yīng)用

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人常見(jiàn)的低能量損傷。隨著社會(huì)的老齡化，人均壽命的延長(zhǎng)，股骨轉(zhuǎn)子間骨折的概率呈上升趨勢(shì)。髖部是老年骨質(zhì)疏松性骨折的好發(fā)部位，因骨質(zhì)疏松、骨小梁結(jié)構(gòu)破壞，跌倒傷和低能量等輕微暴力即可造成，90％發(fā)生于65歲以上的老人，70歲以上發(fā)病率急劇增加。PFN內(nèi)固定比DHS等髓外固定更符合生物力學(xué)固定，且有手術(shù)創(chuàng)傷小、時(shí)間短、出血少等優(yōu)點(diǎn)，近年來(lái)被更多地應(yīng)用。2006年8 月-2015年10月應(yīng)用PFN治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者78例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2006年8月-2015年10月應(yīng)用PFN治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者78例，男48例，女30例，年齡56～93歲，平均75.5歲。左側(cè)32例，右側(cè)46例，跌倒70例，車(chē)禍傷8例；根據(jù)evans-jensen分型，Ⅰ型10例，Ⅱ型23例，Ⅲ型35例，Ⅳ型10例：術(shù)前骨牽引72例，未牽引6例。

術(shù)前準(zhǔn)備：入院后患肢行脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，3～7 d行內(nèi)固定手術(shù)，檢查心、肺、肝、腎功能。高血壓患者給予有效藥物降壓，合并糖尿病患者控制血糖在9mmol/L以?xún)?nèi)。

手術(shù)方法：麻醉生效后，將患者仰臥位放于骨折牽引床上，在“C”臂透視下閉合復(fù)位，多數(shù)患者能獲得滿意的復(fù)位效果。后常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌巾，以大轉(zhuǎn)子上方2 cm處為起點(diǎn)，向近端做一約4 cm的縱向切口，逐層切開(kāi)，劈開(kāi)臀中肌，在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)的前1/3和后2/3交界處用開(kāi)孔器開(kāi)孔，放入導(dǎo)針，按術(shù)前測(cè)量髓腔直徑選用9～11mm的空心鉆開(kāi)孔，選擇長(zhǎng)度及直徑適宜的髓內(nèi)釘植入。透視下深度適宜，向股骨頸打入導(dǎo)針，在導(dǎo)針引導(dǎo)下打入螺旋刀片并鎖定，遠(yuǎn)端安放靜態(tài)或動(dòng)態(tài)鎖釘。

術(shù)后處理：預(yù)防性應(yīng)用抗生素，術(shù)后麻醉藥效失去后，患肢即可進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮，踝關(guān)節(jié)和足趾主動(dòng)活動(dòng)，根據(jù)傷口疼痛情況酌情坐起。術(shù)后定期隨訪，拍攝髖關(guān)節(jié)X線片，了解骨折愈合情況，指導(dǎo)患肢關(guān)節(jié)功能鍛煉及逐漸增加負(fù)重量。

結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，大部分患者通過(guò)閉合復(fù)位達(dá)到滿意復(fù)位，5例Ⅲ型，11例Ⅳ型閉合復(fù)位無(wú)法達(dá)到滿意復(fù)位，給予切開(kāi)復(fù)位，術(shù)后無(wú)深靜脈血栓形成及切口感染發(fā)生，78例均獲得隨訪，時(shí)間6～25個(gè)月，平均20個(gè)月。1例肢體短縮約2 cm，無(wú)髖內(nèi)翻、死亡病例發(fā)生。術(shù)后半年根據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)57例，良16例，中4例，差1例，優(yōu)良率93.58％。

討論

隨著人口老齡化，交通事故等高能量損傷增多，且老年人多存在不同程度的骨質(zhì)疏松、心血管系統(tǒng)等疾病，容易跌倒，造成此類(lèi)骨折，多發(fā)于老年人，常合并內(nèi)科疾患，保守治療易引起原有疾病加重，肺炎、褥瘡等全身并發(fā)癥，使患者痛苦增加，生活質(zhì)量下降，壽命縮短等。手術(shù)中創(chuàng)傷及應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生并發(fā)癥，甚至危及生命。治療應(yīng)兼顧合并癥，微創(chuàng)治療，可靠?jī)?nèi)固定，避免長(zhǎng)期臥床，應(yīng)早期鍛煉，預(yù)防并發(fā)癥。

生物力學(xué)分析：由于頸干角和前傾角的存在，人體重力通過(guò)股骨頭頸分為3個(gè)：內(nèi)翻應(yīng)力、垂直于骨折線的應(yīng)力，剪力及外旋力。這3種應(yīng)力是影響骨折的穩(wěn)定性和愈合的因素。

保守治療：傳統(tǒng)的保守治療方法以骨牽引為主，優(yōu)點(diǎn)：無(wú)手術(shù)創(chuàng)傷，患處血運(yùn)破壞少，對(duì)患者生理干擾小。缺點(diǎn)：患者臥床時(shí)間較長(zhǎng)，易引發(fā)褥瘡、肺炎、下肢深靜脈血栓、泌尿系統(tǒng)感染等全身并發(fā)癥，使患者壽命縮短。

手術(shù)治療：方法很多，20世紀(jì)70年代以來(lái)，DHS系統(tǒng)一直作為股骨轉(zhuǎn)子間骨折固定的“金標(biāo)準(zhǔn)”，基本原理是通過(guò)沿股骨頸軸線插入加壓螺釘對(duì)骨折近端進(jìn)行固定治療，通過(guò)在其尾部套入側(cè)方套筒鋼板，對(duì)骨折遠(yuǎn)端進(jìn)行固定治療，符合股骨上端的生物力學(xué)特點(diǎn)[1]。其優(yōu)點(diǎn)：①能夠?qū)D(zhuǎn)子間骨折的剪切力和內(nèi)翻應(yīng)力起到有效的對(duì)抗作用；②具有動(dòng)力和靜力加壓的雙重功能，有抗旋轉(zhuǎn)的作用；③雙重加壓功能有利于早期負(fù)重和骨折愈合。此種固定若內(nèi)側(cè)皮質(zhì)有骨缺損，則容易出現(xiàn)應(yīng)力集中，導(dǎo)致股骨頭切割、鋼板斷裂等，對(duì)于反轉(zhuǎn)子間骨折，進(jìn)針點(diǎn)位于骨折線上，與骨折線平行進(jìn)行加壓，不易固定，選用髓內(nèi)固定治療,效果更好。髓內(nèi)固定系統(tǒng)具有以下優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短和固定可靠等，已成為股骨轉(zhuǎn)子間骨折的首選方法[2]。PFN手術(shù)適應(yīng)證：股骨轉(zhuǎn)子間各種骨折類(lèi)型，特別是骨質(zhì)疏松的老年人，內(nèi)固定物在早起活動(dòng)和負(fù)重時(shí)不容易退出，從而降低髖內(nèi)翻的發(fā)生率。早起負(fù)重功能練習(xí)，可以改善關(guān)節(jié)功能，減少并發(fā)癥，降低死亡率，尤其對(duì)粉碎性骨折，不易造成骨折塌陷，肢體短縮PFN為髓內(nèi)固定系統(tǒng)，將一枚螺旋刀片打入股骨頸，以螺旋刀片對(duì)周?chē)琴|(zhì)進(jìn)行擠壓，使周?chē)少|(zhì)骨變得更加緊密，抗旋轉(zhuǎn)及成角穩(wěn)定性更好，生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)證實(shí)[3]，被擠壓的松質(zhì)骨具有更好的抓持力，能夠?qū)β菪镀那谐隽M(jìn)行有效降低，從而提高穩(wěn)定性、防止旋轉(zhuǎn)和骨折塌陷。PFN內(nèi)固定是在Gamma釘?shù)幕A(chǔ)上改進(jìn)的，屬于髓內(nèi)向心性固定，近端改為螺旋刀片結(jié)構(gòu)[4]，杠桿力臂短，抗剪力強(qiáng)，穩(wěn)定，內(nèi)固定松動(dòng)及股骨頭切割發(fā)生幾率小，符合生物力學(xué)原理，抗剪力及旋轉(zhuǎn)力強(qiáng)，大多數(shù)骨折類(lèi)型可采用閉合復(fù)位，具有創(chuàng)傷小，出血少，恢復(fù)快，減少感染的發(fā)生幾率，螺旋刀片鎖定后抗拔出力強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)。

PFN治療老年性股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。不失為一種安全、有效、簡(jiǎn)便的治療方法。

[1] 孫勁.股骨粗隆間骨折髓外固定方法的進(jìn)展[J].中國(guó)矯形外科雜志,2011,19(2)： 120-122.

[2] 袁景.不同方法治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效分析[J].臨床骨科雜志,2010,13(2)： 224-225.

[3] Simmermacher RK,Ljungqvist J,Bail H,et al. The new proximal femoral nail antirotirotation(PFNA)in daily practice：resultsofamulticentre clinical study[J].Injury,2008,39(8)： 932-939.

[4] 陳述祥,陳彥東,康樂(lè),等.骨質(zhì)疏松分級(jí)與老年股骨粗隆間骨折內(nèi)固定的選擇關(guān)系[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2009,24(7)： 651-652.

Treatmentexperience of PFN internal fixation in the treatmentof intertrochanteric fracture in 78 cases

LiShengyu,Wang Shuyuan,Wu Hao
Nanyang City Orthopaedic HospitalofHenan Province 473000

Objective：To analyze the advantages and curative effectof PFN internal fixation in the treatmentof intertrochanteric fracture.Methods：78 patientswith elderly intertrochanteric fracturewere selected.The patientswere carried out in the orthopaedic traction table,and given closed reduction PFN internal fixation under"C"arm fluoroscopy.Their clinical datawere retrospectively analyzed.78 cases were followed up for 6 to 25 months,the average time was 20 months.Results：78 cases were followed up, according to the Harriship function evaluation criteria,57 caseswere excellent,16 caseswere good,4 casesweremiddle,1 casewas poor,the excellent and good rate was 93.58％.Conclusion：PFN in the treatment of elderly intertrochanteric fractures has the advantagesof less trauma,shortoperation time,lessbleeding and so on.

Intertrochanteric fracture；Proximal femoralnail；PFN internal fixation；Clinicalapplication

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.36.32