甘雨 于春梅 李新蕊33400吉林省龍井市人民醫(yī)院3000北華大學(xué)第二附屬醫(yī)院

宮頸絨毛膜癌誤診1例臨床分析

甘雨1于春梅2李新蕊2
133400吉林省龍井市人民醫(yī)院1
132000北華大學(xué)第二附屬醫(yī)院2

目的：絨毛膜癌是一種惡性程度很高的腫瘤，臨床治療效果差，常危及患者的生命。所以，早診斷、早治療對絨毛膜癌患者的預(yù)后具有重要的意義。本文簡要對宮頸絨毛膜癌誤診1例進行臨床分析，為臨床提供探討。

絨毛膜癌；腫瘤；臨床分析

絨毛膜癌是一種惡性度極高的滋養(yǎng)細胞腫瘤，是目前國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟和國際婦科協(xié)會認可的，唯一沒有組織病理學(xué)診斷就可以進行臨床診斷的婦科惡性腫瘤。因此，絨毛膜癌也成為最容易被誤診的腫瘤。子宮頸絨癌屬罕見病例，更易被臨床醫(yī)師忽略，導(dǎo)致誤診，影響治療效果。我院于2014年6月收治宮頸絨毛膜癌患者1例，導(dǎo)致誤診。本文對本例誤診患者的臨床資料進行回顧性分析，以提高對宮頸絨毛膜癌的認識，降低誤診率。

病歷資料

患者，女，34歲，城鎮(zhèn)居民。因“月經(jīng)不規(guī)則1年，陰道不規(guī)則流血8d，血量增多3.5h”于當日7：37急診入院。患者平素月經(jīng)規(guī)則，周期30d，經(jīng)期6 d，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)史。1年前因陰道不規(guī)則流血1個多月，繼發(fā)“失血性休克”，于家附近醫(yī)院治療，輸血糾正貧血，成分及量不詳，并明確診斷“子宮肌瘤”，直徑5cm，建議手術(shù)，患者未治療。出院后月經(jīng)周期1～2個月，經(jīng)期延長至7～10d，經(jīng)量基本同平素月經(jīng)。末次月經(jīng)記不清，約1個多月前。8d前出現(xiàn)陰道流血，量不多，同月經(jīng)量，今晨4：00無誘因陰道流血明顯增多，持續(xù)不斷，伴多量血塊，無組織物排出，自覺下腹墜痛，無肛門墜痛，無惡心、嘔吐。5：00開始自覺頭暈、乏力。急診于我院就診，門診以“陰道流血、重度貧血”收入院。病程中無接觸性出血，無組織物排出，無陰道排液，無鼻及齒齦出血，飲食、睡眠良好，排二便正常，體重?zé)o減輕。婚育史：平素月經(jīng)規(guī)律，月經(jīng)初潮16歲，周期30d，經(jīng)期6d，血量中等，無痛經(jīng)史。2006年結(jié)婚，2007年及2011年分別剖宮產(chǎn)分娩1女嬰及1男嬰，健康，藥物流產(chǎn)1次，未避孕，近0.5年愛人在外地，否認性生活史。查體：體溫：36℃，脈搏70次/min，血壓120/70mmHg，表情淡漠，神志清楚，回答問題準確，瞼結(jié)膜及口唇蒼白。下腹部可見長12cm的橫行手術(shù)瘢痕，腹軟，無壓痛，未觸及腫物。內(nèi)診：外陰發(fā)育正常，處女膜已婚未產(chǎn)式，陰道黏膜無充血。宮頸光滑，宮口開大，宮口可見一直徑5cm的紫紅色球形腫物，質(zhì)硬，表面無膿苔，有滲血。子宮體前位，如孕2個月大小，質(zhì)硬，活動度良好，無壓痛。雙附件區(qū)未觸及包塊及增厚，無壓痛。陰道分泌物暗紅色血及血塊，量較多，無味。經(jīng)腹部彩超：子宮前位，大小5.1cm×4.5cm×4.1cm，肌壁回聲欠均勻，子宮下段可見大小約6.1cm× 5.0cm的低回聲包塊，邊界清。子宮內(nèi)膜厚0.5cm。宮頸下方陰道內(nèi)可見大小約6.7cm×6.5cm的囊實混合回聲包塊，邊界尚清，內(nèi)未見明顯血流信號。卵巢顯示不清。雙側(cè)附件區(qū)未見明顯的異?；芈暋Ｅ枨豢梢姺e液，厚約1.1cm。超聲提示：子宮肌瘤；陰道內(nèi)混合回聲包塊，考慮血塊，盆腔積液。初步診斷：黏膜下子宮肌瘤；繼發(fā)貧血；瘢痕子宮。因患者強烈要求保留生育功能，故給予止血、糾正貧血治療，擇期手術(shù)。于次日晨3：00再次出現(xiàn)陰道大量流血，致失血性休克，再次向家屬交代病情，為搶救患者需立即手術(shù)。所以急診在全麻下行剖腹探查術(shù)。術(shù)中探查：子宮稍大9cm×8cm×5cm，表面光滑，質(zhì)硬。膀胱黏于子宮前壁。雙側(cè)附件未見異常。宮頸增粗，盆腔無腹水。行全子宮切除術(shù)。術(shù)中送快速病理回報：宮頸腫物送檢組織大部分為出血、壞死組織，其中少量組織懷疑為滋養(yǎng)葉細胞，待石蠟切片進一步檢查。術(shù)中共輸紅細胞懸液23.5U，輸血漿2800mL，輸冷沉淀36個治療量。術(shù)后檢血HCG＞10000 mIU/mL。病理回報：（宮頸）絨毛膜癌，帶有大量出血及壞死?；颊哂谛g(shù)后8d拆線出院，術(shù)后跟蹤復(fù)查血HCG，均在正常范圍內(nèi)。

討論

絨毛膜癌（簡稱絨癌）是一種惡性程度很高的腫瘤，研究表明，該腫瘤主要發(fā)生在妊娠之后，在臨床上又稱為妊娠性絨癌等。其發(fā)病人群主要集中在育齡期女性，是女性在懷孕后，滋養(yǎng)細胞發(fā)生異常增殖而形成的。但是在一些特殊的情況下，未婚女性甚至男性也可發(fā)生絨毛膜癌，而此時其常和卵巢或睪丸惡性腫瘤同時存在。一般，這種情況下發(fā)生的絨毛膜癌主要是由于患者自身的原始生殖細胞異常分化所導(dǎo)致的，所以其又被稱為原發(fā)性絨癌。原發(fā)性絨癌的癌細胞來自于自身的滋養(yǎng)細胞，而妊娠性絨癌的癌細胞來源于下一代的滋養(yǎng)細胞。從免疫性看，妊娠性絨癌是包括丈夫細胞（精子）成分在內(nèi)的異體細胞變成的腫瘤，具有較強的免疫原性[1]。本例患者34歲，在生育年齡，有正常妊娠病史，屬于繼發(fā)性絨癌。

輔助檢查：陰道超聲檢查為無創(chuàng)性操作。對絨毛膜癌的診斷率可以達到90％～95％。彩色多普勒超聲改變有顯著特性，表現(xiàn)在血管數(shù)目增加，分支多而雜亂，形成大量的動靜脈瘺等。超聲顯示：病灶內(nèi)血流信號極其豐富，呈“枯枝狀”，血流紅藍相間，阻力指數(shù)極低。極低阻力的動脈性頻譜和動靜脈瘺頻譜超聲檢查時可出現(xiàn)呈蜂鳴狀聲音，頻譜包括線毛刺狀，是血管受到滋養(yǎng)細胞腫瘤侵蝕后的特征性改變。血流頻譜主要有3種類型：①高速低阻血流頻譜，形態(tài)為毛刺狀、低振幅的寬帶頻譜。②類滋養(yǎng)層周圍血流頻譜。

絨毛膜癌病理組織學(xué)診斷：在子宮肌層內(nèi)或子宮外轉(zhuǎn)移灶見到絨毛或退化的絨毛陰影，則診斷為侵蝕性葡萄胎[2]。如果在檢查的過程中沒有發(fā)現(xiàn)絨毛結(jié)構(gòu)，只看到存在成片滋養(yǎng)細胞，則診斷為絨癌。如果臨床發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶的診斷與轉(zhuǎn)移灶并不符合，則如果在兩者中任何一個的切片檢查中發(fā)現(xiàn)有絨毛結(jié)構(gòu)，都診斷侵蝕性葡萄胎[3]。

鑒別診斷：本例患者在入院時查體見宮頸光滑，宮口開大，宮口可見直徑5cm紫紅色球形腫物，質(zhì)硬，表面無膿苔，有滲血，外院檢查診斷為子宮肌瘤。所以入院后初步診斷為黏膜下子宮肌瘤。入院后急檢尿HCG陽性，結(jié)合患者陰道出血量大，考慮宮頸妊娠，但患者否認半年內(nèi)有性生活史，且患者及家屬在訴病史時似存難言之隱，也干擾診斷，導(dǎo)致誤診。宮頸妊娠是受精卵位于子宮頸管內(nèi)（即宮頸內(nèi)口與外口之間）著床發(fā)育，是一種罕見的異位妊娠，占異位妊娠的0.42％。我國宮頸妊娠存在增多趨勢，可能與計劃生育的普及、剖宮產(chǎn)率升高及超聲技術(shù)提高有關(guān)。由于宮頸妊娠滋養(yǎng)葉可穿透黏膜，種植在肌層內(nèi)，血管可穿透漿肌層，故極易引起難以控制的大出血，極易誤診為絨癌[4]。應(yīng)結(jié)合查體癥狀，如宮頸擴張呈紫藍色，內(nèi)有組織物嵌頓，宮體與停經(jīng)月份不相符合，B超顯示孕囊在頸管內(nèi)，宮頸內(nèi)膜回聲非均質(zhì)，無宮腔積液等以明確診斷。分析此病例誤診原因，只以片面的某一癥狀或體征做診斷，對病情缺乏深入、細致的了解和綜合分析，以致延誤診斷，造成不良后果。另一誤診的原因主要是對本病認識不深，忽略了絨癌的一些少見癥狀，而盲目輕信B超等輔助檢查。

[1]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2004：2290.

[2]魯紅.妊娠滋養(yǎng)細胞疾病的超聲診斷[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2011,27（9）：657.

[3]謝幸.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社, 2013：340.

[4] 周應(yīng)芳.婦產(chǎn)科熱點問題聚焦[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2006：173-175.

Clinicalanalysisof1caseofcervicalchoriocarcinoma

GanYu1,YuChunmei2,LiXinrui2
ThePeople'sHospitalofLongjingCity,JilinProvince1334001
TheSecondAffiliatedHospitalofBeihuaUniversity1320002

Choriocarcinomaisahighlymalignanttumor,clinicaltreatmenteffectispoor,anditoftenendangersthelivesof patients.Therefore,earlydiagnosisandearlytreatmentareofgreatsignificancetotheprognosisofpatientswithchoriocarcinoma. Inthisarticle,theauthorbrieflydescribesclinicalanalysisof1caseofcervicalchoriocarcinoma,toexplorediscussforclinical.

Choriocarcinoma；Tumor；Clinicalanalysis

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.30.72