趙磊 黎克全

400016重慶市重慶醫(yī)科大學(xué)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)院

高強(qiáng)度聚焦超聲消融子宮肌瘤的近期并發(fā)癥的研究進(jìn)展

趙磊 黎克全

400016重慶市重慶醫(yī)科大學(xué)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)院

子宮肌瘤是女性生殖器官最常見(jiàn)的良性腫瘤之一。高強(qiáng)度聚焦超聲(High intensity focused ultrasound，HIFU)是一種治療子宮肌瘤的新方式。本文旨在對(duì)HIFU治療子宮肌瘤的安全性進(jìn)行綜述，為臨床子宮肌瘤的治療提供一定的參考和借鑒。

高強(qiáng)度聚焦超聲；子宮肌瘤；并發(fā)癥

子宮肌瘤是女性生殖器官最常見(jiàn)的良性腫瘤，育齡期婦女發(fā)病率達(dá)25%～30%，嚴(yán)重影響女性的健康。高強(qiáng)度聚焦超聲(High intensity focused ultrasound，HIFU)因其非侵入性、可保留子宮等特點(diǎn)，為子宮肌瘤的治療開(kāi)啟了一個(gè)新的領(lǐng)域，并逐漸在臨床得到應(yīng)用，諸多文獻(xiàn)報(bào)道HIFU治療是安全、有效的[1]。然而關(guān)于HIFU治療后并發(fā)癥的臨床研究報(bào)道較少、各研究中心樣本量較小，對(duì)臨床的指導(dǎo)意義不足，且難以形成一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。因此對(duì)HIFU治療子宮肌瘤并發(fā)癥的研究報(bào)道進(jìn)行系統(tǒng)性分析總結(jié)，具有重要的臨床價(jià)值?，F(xiàn)本文就此方面的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

HIFU治療子宮肌瘤的安全性

目前國(guó)內(nèi)外均有HIFU治療子宮肌瘤后出現(xiàn)并發(fā)癥的報(bào)道，常見(jiàn)的并發(fā)癥有術(shù)后發(fā)熱、疼痛等，少見(jiàn)和罕見(jiàn)的并發(fā)癥有皮膚損傷、血尿、腸道損傷等。

HIFU治療子宮肌瘤的并發(fā)癥：①術(shù)后發(fā)熱：在Zhou YF等人的研究中發(fā)現(xiàn)，HIFU術(shù)后患者還存在體溫短時(shí)間升高的癥狀，但溫度一般不會(huì)超過(guò)38℃，表現(xiàn)為持續(xù)性低熱。隨后Zhou YF等人進(jìn)一步對(duì)其原因研究后發(fā)現(xiàn)，低熱是由于壞死組織被周?chē)M織吸收以及吞噬系統(tǒng)吞噬所引起的，對(duì)癥治療后多能緩解，并無(wú)嚴(yán)重影響。但其臨床研究的樣本例數(shù)較少，還有待于進(jìn)一步臨床觀察和大樣本臨床數(shù)據(jù)的支持。②疼痛：Pavlin DJ等人在對(duì)行HIFU術(shù)患者進(jìn)行隨訪(fǎng)中發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者訴有局部疼痛。疼痛部位以腹部為主，少數(shù)合并腰骶部疼痛。楊武威等研究認(rèn)為[2]，下腹部疼痛與腹壁的厚度、肌瘤直徑、治療時(shí)間呈正相關(guān)。骶尾部疼痛發(fā)生的原因與骶骨和子宮的特定解剖位置有關(guān)，骨骼對(duì)超聲的吸收能力很強(qiáng)，在高強(qiáng)度超聲的作用下，骨膜和骨髓因界面反射而產(chǎn)生局部高溫，當(dāng)劑量過(guò)大時(shí)即可引起骨膜疼痛。國(guó)內(nèi)較多文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為其發(fā)生與肌瘤、子宮的位置有關(guān)，后壁肌瘤、后位子宮上的肌瘤骶尾部疼痛發(fā)生率明顯增加[3]。其研究的臨床樣本量較小，國(guó)內(nèi)其他中心尚無(wú)這方面的研究報(bào)道，因此其臨床的指導(dǎo)意義還有待觀察。③陰道分泌物異常：表現(xiàn)為陰道流血或血性分泌物，為子宮內(nèi)膜受損的表現(xiàn)。多家中心臨床研究顯示[4]，由于黏膜下肌瘤距子宮內(nèi)膜較近，治療中內(nèi)膜收到熱刺激和損傷的概率增加，因此黏膜下肌瘤HIFU術(shù)后發(fā)生陰道血性分泌物幾率高于肌壁間及漿膜下肌瘤。④其他并發(fā)癥：部分患者會(huì)在術(shù)后出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂和大便性狀改變，可能與術(shù)前的飲食及腸道準(zhǔn)備有關(guān)，但目前尚無(wú)這方面的研究，因此其原因尚無(wú)法確定。

HIFU治療子宮肌瘤少見(jiàn)和罕見(jiàn)的并發(fā)癥：①皮膚燒傷：在超聲治療過(guò)程中，皮膚組織吸收超聲能量，造成皮膚潮紅、灼痛感等，少部分患者可出現(xiàn)水泡等Ⅱ度燙傷。在國(guó)外曾有1例嚴(yán)重的皮膚Ⅲ度燒傷的報(bào)道，值得臨床注意。HIFU消融子宮肌瘤時(shí)治療區(qū)皮膚與脫氣水之間會(huì)形成一聲界面，超聲波通過(guò)時(shí)會(huì)產(chǎn)生反射、折射等導(dǎo)致能量在該界面的沉積，特別是運(yùn)用水囊推擠建立聲通道的情況，會(huì)在水囊與皮膚之間再增加一個(gè)聲界面，導(dǎo)致較多的超聲能量沉積，同時(shí)推擠水囊對(duì)治療區(qū)皮膚擠壓，會(huì)導(dǎo)致局部皮膚的缺血，散熱傳導(dǎo)減少，局部能量進(jìn)一步集中而導(dǎo)致治療區(qū)皮膚燙傷。②下肢運(yùn)動(dòng)感覺(jué)及會(huì)陰區(qū)感覺(jué)障礙：是HIFU治療后神經(jīng)損傷的表現(xiàn)。Stewart EA等研究示，HIFU治療子宮肌瘤時(shí)，骶神經(jīng)由于其特定解剖學(xué)位置，常位于聲通道后方，可由超聲能量對(duì)骶神經(jīng)直接刺激或骶骨吸收能量后熱量傳導(dǎo)導(dǎo)致其損傷。馮若等人的研究顯示，超聲能量對(duì)神經(jīng)的作用表現(xiàn)為在適當(dāng)劑量?jī)?nèi)神經(jīng)興奮性和傳導(dǎo)速度體現(xiàn)為功能性的可逆變化，超過(guò)一定劑量則導(dǎo)致功能和形態(tài)上的不可逆變化。③血尿：國(guó)內(nèi)治療中心認(rèn)為可能與術(shù)前放置尿管導(dǎo)致尿道損傷及HIFU治療中造成膀胱損傷有關(guān)。周凱等研究報(bào)道HIFU術(shù)中造成膀胱損傷在B超監(jiān)控圖像表現(xiàn)為膀胱內(nèi)泛起水花。膀胱內(nèi)出現(xiàn)氣泡后，治療時(shí)高強(qiáng)度聚焦超聲的強(qiáng)度可使膀胱內(nèi)含氣的尿液發(fā)生空化效應(yīng)，導(dǎo)致膀胱壁的損傷及小血管的破裂，引起血尿。其氣泡來(lái)源可能是在術(shù)前導(dǎo)尿的過(guò)程中，隨著尿道內(nèi)口擴(kuò)張而進(jìn)入膀胱。但這只是一家之言，且樣本量較小，尚不能作為臨床的指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)，HIFU治療中膀胱損傷的機(jī)制還有待進(jìn)一步觀察和研究。④尿潴留：陳文直教授認(rèn)為HIFU術(shù)后的尿潴留表現(xiàn)為患者術(shù)后小便難以排盡感或4 h以上無(wú)排尿，叩診或超聲檢查見(jiàn)膀胱內(nèi)有殘余尿。HIFU治療中常需人工充盈膀胱來(lái)建立聲通道，特別是消融子宮后位肌瘤時(shí)需充盈較大膀胱來(lái)推擠子宮前方的腸道[3]，同時(shí)治療中治療頭推擠膀胱，造成膀胱過(guò)度膨脹。動(dòng)物試驗(yàn)中，膀胱長(zhǎng)時(shí)間過(guò)度充盈會(huì)引起膀胱缺血以致功能障礙，M受體密度會(huì)減少，以致于膀胱收縮能力下降[4]。⑤腸道損傷和穿孔：Taran FA等在2008年華盛頓召開(kāi)的首屆聚焦超聲國(guó)際專(zhuān)題研討會(huì)的總結(jié)報(bào)告中首次報(bào)道腸道損傷。

存在的問(wèn)題

HIFU是一種新的治療子宮肌瘤的方式，臨床應(yīng)用時(shí)間尚短，必然存在一些不足之處。HIFU消融子宮肌瘤后殘余病灶的反彈情況以及如何降低這種反彈率，還有待研究。HIFU術(shù)后對(duì)妊娠的影響，雖然國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)均提示肌瘤病灶消融后可能有效改善子宮肌瘤患者生育能力[5]，但其樣本量小，數(shù)據(jù)有限，尚需更深入及系統(tǒng)的研究。

展望

HIFU作為一種新的治療技術(shù)，目前其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)制、術(shù)后的處理、臨床適應(yīng)證的建立及遠(yuǎn)期療效與并發(fā)癥的觀察都還需要在臨床中不斷地觀察、探索和研究。相信未來(lái)隨著臨床研究的深入及臨床大樣本數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析后，HIFU術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率會(huì)越來(lái)越低，HIFU技術(shù)將會(huì)使更多的患者受益。

[1]陳家蘭,王月玲,李旭,等.應(yīng)用高強(qiáng)度聚焦超聲治療子宮肌瘤近期療效的Meta分析[J].中國(guó)婦幼健康研究,2013,24(5):651-655.

[2]楊威武,祝寶讓,李靜,等.超聲消融治療子宮肌瘤的近期并發(fā)癥及其影響因素分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2010,45(12):913-916.

[3]鄢利梅,何佳,黃國(guó)華,等.高強(qiáng)度聚焦超聲消融子宮后位肌瘤的臨床研究[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志,2012,28(1):72-74.

[4]鄧?guó)P蓮,姜振東,鄒建中,等.高強(qiáng)度聚焦超聲治療子宮肌瘤臨床并發(fā)癥分析[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志,2010,12(5):326-328.

[5]鄒敏,鄧勇斌,王智亮,等.高強(qiáng)度聚焦超聲消融治療子宮肌瘤后妊娠結(jié)局分析[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志,2014,30(3):254-258.

Research progress of recent complications in High intensity focused ultrasound ablation of uterine fibroids

Zhao Lei,Li Kequan
School of Biomedical Engineering,Chongqing Medical University,Chongqing City 400016

Uterine flesh tumour is one of the most common benign tumor of female reproductive organs.High intensity focused ultrasound(HIFU)is a new way for the treatment of uterine fibroids.The purpose of this paper is to review on the safety of HIFU in the treatment of uterine fibroids and provide some reference for clinical treatment of uterine fibroids.

High intensity focused ultrasound;Uterine fibroids;Complications

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.5.3

國(guó)家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展計(jì)劃(“973”計(jì)劃)(NO.2011CB707900)；2011年高等學(xué)校博士學(xué)科點(diǎn)專(zhuān)向科研基金聯(lián)合資助課題：20115503110014；十二五國(guó)家科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目：2011BAI14B01

Foundation itemNational key basic research development plan('973'program)(NO.2011CB707900);Jointly funded project performed by scientific research fund for the doctoral program of higher education in 2011:20115503110014;The twelfth five-year national science and technology support project:2011BAI14B01