顧紅琴朱 燁徐意明

新形勢(shì)下社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療保險(xiǎn)管理體會(huì)

顧紅琴1朱 燁1徐意明2

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心既是向參保人員提供基本醫(yī)療服務(wù)的主體，又是醫(yī)療保險(xiǎn)政策執(zhí)行和醫(yī)保費(fèi)用控制的載體，也是直接向廣大參保人員進(jìn)行醫(yī)保政策宣傳的場(chǎng)所。只有有效加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療保險(xiǎn)管理，才能不斷提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，有效遏制醫(yī)療費(fèi)用的不合理支出，保障基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合理使用，維護(hù)廣大參保人員合法權(quán)益。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；醫(yī)療保險(xiǎn)管理；體會(huì)

基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是社會(huì)保障制度的重要組成部分，是一項(xiàng)民生工程，涉及到廣大群眾的切身利益，關(guān)系到社會(huì)和諧發(fā)展和穩(wěn)定。隨著醫(yī)保覆蓋面的不斷擴(kuò)大，基本醫(yī)療保障制度已全面覆蓋城鄉(xiāng)居民［1］。據(jù)上海市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心、醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)管理中心、就業(yè)促進(jìn)中心統(tǒng)計(jì)，截至2014年末，本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)到1 353.57萬(wàn)人，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)到257.66萬(wàn)人，醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)增加至596家，其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心245家。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為基本醫(yī)療服務(wù)提供方，在全民醫(yī)保時(shí)代扮演著十分重要的角色，承擔(dān)著重大的歷史使命。為了更好地貫徹落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)保政策，規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)保管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保證醫(yī)療服務(wù)安全。近年來(lái)，中心針對(duì)新形勢(shì)下如何做好社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作進(jìn)行了探索。

1 完善醫(yī)保管理體系建設(shè)

1.1 建立健全醫(yī)保管理組織

為有效提高醫(yī)保管理質(zhì)量，中心成立了醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組、工作小組，建立了由醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥劑、財(cái)務(wù)、收費(fèi)、信息、全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)等多個(gè)部門協(xié)作的組織機(jī)構(gòu)，形成了“中心、科、員”三位一體的管理模式，多個(gè)部門相互配合與支持，形成醫(yī)保管理工作的合力；明確崗位分工和強(qiáng)化崗位職責(zé)，有效結(jié)合醫(yī)保質(zhì)量管理與醫(yī)療質(zhì)量管理，強(qiáng)化醫(yī)保管理與環(huán)節(jié)控制，確保醫(yī)保管理制度及政策的貫徹執(zhí)行和落實(shí)，堅(jiān)決杜絕醫(yī)?；鸬牟缓侠硎褂?。

1.2 領(lǐng)導(dǎo)重視支持醫(yī)保管理

中心領(lǐng)導(dǎo)高度重視醫(yī)保管理工作，思想統(tǒng)一、目標(biāo)清晰、責(zé)任明確，全面協(xié)調(diào)醫(yī)保管理工作。在日常工作中，嚴(yán)格遵守醫(yī)保法律、法規(guī)，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)保相關(guān)政策。每季度召開醫(yī)保工作專題會(huì)議，研究部署醫(yī)保工作開展情況、存在問題及整改措施，確保醫(yī)保工作有序、規(guī)范開展。

2 注重醫(yī)保政策學(xué)習(xí)宣傳

2.1 有效開展醫(yī)保政策培訓(xùn)

在新形勢(shì)下，醫(yī)保政策越來(lái)越受到社會(huì)各界、各類人群的關(guān)注，不斷加強(qiáng)醫(yī)保政策的繼續(xù)教育，可以提高醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)保管理環(huán)節(jié)控制上的整體素質(zhì)［2］。中心每年組織多次醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，邀請(qǐng)區(qū)醫(yī)保辦的專家來(lái)中心輔導(dǎo)培訓(xùn)。通過專題講座、院報(bào)、“三基”等形式，做好醫(yī)保政策、防范醫(yī)保欺詐等內(nèi)容的培訓(xùn)及警示教育工作，不斷規(guī)范中心醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為，每年對(duì)新進(jìn)醫(yī)務(wù)人員集中強(qiáng)化培訓(xùn)。為規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)、方便醫(yī)師更好掌握適應(yīng)證用藥，中心將《寶山區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)指南》和《基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》下發(fā)到每位醫(yī)務(wù)人員。同時(shí)通過中心“職工書屋”QQ群、“科站聯(lián)系橋”微信群等平臺(tái)將有關(guān)內(nèi)容掛在網(wǎng)上，醫(yī)務(wù)人員可以隨時(shí)查閱學(xué)習(xí)醫(yī)保政策。醫(yī)療保險(xiǎn)管理是一門專業(yè)性強(qiáng)的業(yè)務(wù)，醫(yī)務(wù)人員需要不斷學(xué)習(xí)，提升自身素質(zhì)，提高管理水平和業(yè)務(wù)能力，才能更好地成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)保管理和環(huán)節(jié)控制的主力軍［2］。

2.2 加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)保政策宣傳

中心有效開展各種形式的醫(yī)保政策、“反醫(yī)保欺詐”等醫(yī)保知識(shí)宣傳活動(dòng)。充分利用區(qū)醫(yī)保辦下發(fā)的“醫(yī)保欺詐案例匯編”宣傳手冊(cè)和光盤，在中心候診大廳和中醫(yī)樓候診區(qū)滾動(dòng)播放案例集錦，進(jìn)一步強(qiáng)化參保人員的法律意識(shí)。結(jié)合醫(yī)保年度轉(zhuǎn)換日，積極開展“反醫(yī)保欺詐”主題宣傳活動(dòng)，不斷增強(qiáng)參保人員共同維護(hù)醫(yī)保基金安全的責(zé)任意識(shí)。同時(shí)，開辟社區(qū)聯(lián)動(dòng)宣傳平臺(tái)，與轄區(qū)內(nèi)街道辦事處、各居委會(huì)加強(qiáng)聯(lián)動(dòng)，利用宣傳欄、電子滾動(dòng)屏、社區(qū)健康報(bào)等渠道宣傳醫(yī)保政策，促進(jìn)醫(yī)保宣傳走進(jìn)社區(qū)、走進(jìn)家庭，增強(qiáng)廣大參保人員的防范意識(shí)和誠(chéng)信意識(shí)，提升了基層打擊防范能力，切實(shí)維護(hù)醫(yī)?；鸬陌踩\(yùn)行和保障參保人員的合法權(quán)益。

3 貫徹落實(shí)藥品管理制度

中心藥品采購(gòu)規(guī)范，形成由藥劑科專人負(fù)責(zé)、藥事管理委員會(huì)監(jiān)督的管理機(jī)制。積極配合推進(jìn)上海市醫(yī)藥采購(gòu)服務(wù)與監(jiān)管信息系統(tǒng)的啟用，中心所有藥品全部由市藥采信息系統(tǒng)全量、直通采購(gòu)，采購(gòu)信息及時(shí)、準(zhǔn)確、全面上傳，確保藥品采購(gòu)平臺(tái)正常運(yùn)行。嚴(yán)格貫徹落實(shí)滬人社醫(yī)監(jiān)（2015）34號(hào)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診用藥管理》的通知要求，對(duì)中心用量前20位的藥品外包裝加蓋印章并在藥房窗口張貼溫馨提示；做好藥品外包裝加蓋印章的信息匯總統(tǒng)計(jì)、監(jiān)測(cè)工作，有效防范騙保販藥、維護(hù)醫(yī)保基金安全。

4 規(guī)范內(nèi)部監(jiān)督管理制度

4.1 完善醫(yī)保監(jiān)管體系建設(shè)

充分發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)小組的作用，定期督查臨床科室和各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)保政策的落實(shí)情況；抽查審核門診電子病歷，審核內(nèi)容主要是合理檢查、合理治療、合理用藥和準(zhǔn)確收費(fèi)情況；缺陷問題及時(shí)反饋、限期整改、動(dòng)態(tài)跟蹤，形成完善的監(jiān)督和約束機(jī)制。

4.2 加強(qiáng)門診委托配藥管理

根據(jù)《關(guān)于保證參保人員醫(yī)保用藥等有關(guān)問題的通知》和《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)本市醫(yī)保門診委托代配藥管理的通知》的要求，為保證參?；颊哂盟幇踩?，管好用好醫(yī)?；?，中心加強(qiáng)了醫(yī)保門診委托代配藥管理，完善門診委托配藥管理制度。增強(qiáng)預(yù)檢、掛號(hào)收費(fèi)、門診醫(yī)生等崗位人員對(duì)就診對(duì)象身份識(shí)別的責(zé)任意識(shí)，做到責(zé)任明確、各環(huán)節(jié)嚴(yán)格控制。預(yù)檢人員嚴(yán)守第一關(guān)，發(fā)現(xiàn)身份信息不匹配時(shí)認(rèn)真做好解釋宣傳工作；臨床醫(yī)生在接診時(shí)，須認(rèn)真核對(duì)患者醫(yī)保卡信息，堅(jiān)決杜絕冒用他人醫(yī)保卡就診的現(xiàn)象發(fā)生；收費(fèi)處再次核對(duì)就診患者身份信息，杜絕因醫(yī)生疏忽而發(fā)生違規(guī)使用醫(yī)?；瓞F(xiàn)象的發(fā)生。同時(shí)，借鑒兄弟單位經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步加強(qiáng)代配藥制度的管理，切實(shí)維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。

4.3 執(zhí)行違規(guī)醫(yī)師約談制度

根據(jù)《寶山區(qū)執(zhí)業(yè)醫(yī)師違反醫(yī)保有關(guān)規(guī)定約談制度》的要求，每月對(duì)醫(yī)保執(zhí)行情況進(jìn)行自查，對(duì)違反醫(yī)保有關(guān)規(guī)定的執(zhí)業(yè)醫(yī)師發(fā)出約談通知，由醫(yī)保管理工作小組組織約談，做好約談筆錄并存檔，對(duì)約談中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)落實(shí)整改，并加強(qiáng)跟蹤、監(jiān)督，對(duì)部分醫(yī)務(wù)人員不合理檢查、不合理用藥等行為起到了警示作用。

4.4 落實(shí)醫(yī)保定期自查制度

完善醫(yī)保自查制度，堅(jiān)持自查月報(bào)制度。醫(yī)保管理工作小組每月對(duì)中心醫(yī)保各項(xiàng)工作進(jìn)行自查。處方點(diǎn)評(píng)小組每月開展門診以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站藥物處方、門診電子病史、家庭病床病史的自查；醫(yī)務(wù)科、信息科定期對(duì)性別相關(guān)檢驗(yàn)項(xiàng)目醫(yī)保結(jié)算情況、臨時(shí)上門服務(wù)醫(yī)保結(jié)算情況、限兒童用藥、“四合理”等情況進(jìn)行自查。自查結(jié)果按時(shí)上報(bào)區(qū)醫(yī)保辦監(jiān)督科，對(duì)自查中發(fā)現(xiàn)的問題，醫(yī)務(wù)科及時(shí)反饋當(dāng)事人、落實(shí)整改、跟蹤監(jiān)測(cè)并納入考核。每季度召開醫(yī)療質(zhì)量講評(píng)會(huì)，通報(bào)自查，提高了醫(yī)務(wù)人員安全意識(shí)及遵守醫(yī)保相關(guān)制度的自覺性。同時(shí)不斷提升自查人員的業(yè)務(wù)知識(shí)、強(qiáng)化醫(yī)保自查小組職能、動(dòng)態(tài)調(diào)整自查內(nèi)容，切實(shí)提升自身醫(yī)保政策水平。

4.5 異常醫(yī)保費(fèi)用動(dòng)態(tài)監(jiān)控

醫(yī)保管理工作小組加強(qiáng)門急診日常管理，重點(diǎn)關(guān)注異常就診頻次、異常就診費(fèi)用、異常就診行為，暢通、接受個(gè)人、組織舉報(bào)渠道，及時(shí)發(fā)現(xiàn)參保人員就診和醫(yī)療費(fèi)用異常情形。每月對(duì)藥品消耗量排名，對(duì)排名居前、同比費(fèi)用增長(zhǎng)較快的藥品進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，切實(shí)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。

4.6 未納入醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)服務(wù)站監(jiān)管

為切實(shí)維護(hù)醫(yī)?；鸬陌踩\(yùn)行，制定、落實(shí)未納入醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)服務(wù)站的醫(yī)?？ü芾碇贫龋ㄆ诙讲閳?zhí)行情況，原則上做到卡不過夜。

5 年度醫(yī)保預(yù)算合理可行

根據(jù)歷年的醫(yī)保執(zhí)行情況，年初制定科學(xué)、可行的醫(yī)保年度預(yù)算報(bào)告。每月及時(shí)上報(bào)上月醫(yī)保預(yù)算執(zhí)行情況分析和自查報(bào)告。在執(zhí)行過程中嚴(yán)格控制醫(yī)保費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)采取相關(guān)措施，并落實(shí)整改，使醫(yī)保各項(xiàng)指標(biāo)執(zhí)行在可控范圍。

6 持續(xù)改進(jìn)醫(yī)保信息管理

6.1 健全醫(yī)保信息管理制度

建立并完善醫(yī)保信息安全管理制度、機(jī)房訪問人員管理制度。信息安全管理人員設(shè)置AB角，軟件和硬件系統(tǒng)由專人管理、定期維護(hù)，并及時(shí)更新。嚴(yán)格按照規(guī)定，做到內(nèi)外網(wǎng)物理隔斷、機(jī)房環(huán)境溫濕度的監(jiān)控。嚴(yán)格落實(shí)機(jī)房每日二次的巡查登記制度。日對(duì)帳工作由專人負(fù)責(zé)，每日上傳明細(xì)，并做好記錄。每個(gè)工作站安裝殺毒軟件，定期更新病毒庫(kù)，保證中心業(yè)務(wù)系統(tǒng)及醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)正常運(yùn)行。

6.2 完善醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)安全管理

落實(shí)第三方服務(wù)商的監(jiān)控與管理、員工的保密工作、數(shù)據(jù)導(dǎo)入導(dǎo)出的書面記錄的督查工作，對(duì)涉及信息工作的所有醫(yī)務(wù)人員均簽訂《信息安全工作協(xié)議》，提高了醫(yī)務(wù)人員的信息安全意識(shí)，有效保障了網(wǎng)絡(luò)信息安全。

6.3 醫(yī)保費(fèi)用實(shí)時(shí)更新公開

中心所有的藥品、開展的檢查、診療項(xiàng)目的費(fèi)用信息實(shí)行電子屏滾動(dòng)播放、實(shí)時(shí)更新，方便患者查詢和監(jiān)督。

7 小結(jié)

定點(diǎn)醫(yī)院是醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的載體，它與醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在著相互依賴和相互制約的對(duì)立統(tǒng)一關(guān)系［3］。只有強(qiáng)化中心內(nèi)部組織管理、藥品管理、監(jiān)督管理、預(yù)算管理、信息管理等方面的建設(shè)，有效提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)保質(zhì)量管理，方能確保醫(yī)保管理工作有序、高效進(jìn)行，從而促進(jìn)自身在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革的環(huán)境下健康、持續(xù)發(fā)展。

［1］劉海蓉，郝玉春，孫超偉. 探索有效的醫(yī)院醫(yī)保管理模式［J］.中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2014，11（26）: 57-58.

［2］李中凱，吳婧，郝靖．三級(jí)甲等醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理與環(huán)節(jié)控制［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，10（2）：161-163．

［3］李中凱，龔榮霞，王梓萱，等. 強(qiáng)化二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理與環(huán)節(jié)控制［J］. 中國(guó)醫(yī)院，2014，18（8）：68-69．

Medical Insurance Management Experience of Community Health Center Under the New Situation

GU Hongqin1ZHU Ye1XU Yiming21 Youyi Street Community Health Servcie Center of Baoshan District，Shanghai 201999，China 2 Medical Insurance Office of Baoshan District，Shanghai 201999，China

Community health service centers are not only the subject of providing basic medical services to the insured persons，and the carrier of implementing the health insurance policy and controling the health care costs，but also the place of propagating the health insurance policy to the majority of insured health care personnel directly. Only effectively strengthening the health insurance management of community health service centers，will we be ready to continuously improve the quality of medical services，to effectively curb unreasonable medical expenses，to control the rational use of the basic medical insurance fund，to safeguard the legitimate rights and interests of the insured.

Community health service centers，Medical insurance management，Experience

R19

B

1674-9316（2015）28-0013-03

10.3969/j.issn.1674-9316.2015.28.010

1 201999 上海市寶山區(qū)友誼街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

2 201999 上海市寶山區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室