虞秀鋒

陜西省結(jié)核病防治院，陜西西安 710100

慢性肺源性心臟病簡(jiǎn)稱慢性肺心病，是指由于肺動(dòng)脈、肺組織等部位的原發(fā)性病變引起肺動(dòng)脈內(nèi)的血管壓力增高，增加右心臟負(fù)荷，引起左心室肥大，從而影響心功能，導(dǎo)致心功能不全的繼發(fā)性心臟病[1]。本病的發(fā)病率及死亡率較高，且發(fā)病時(shí)間具有明顯的季節(jié)性，尤以冬春季節(jié)多見(jiàn)[2]。對(duì)慢性肺心病患者實(shí)施社區(qū)治療，是一種有效的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，能夠?yàn)榛颊咛峁┘膊〉念A(yù)防、治療及康復(fù)等各方面醫(yī)療服務(wù)[3]。該研究針對(duì)社區(qū)慢性病患者開(kāi)展疾病相關(guān)管理、健康檔案管理、用藥治療管理等，取得滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

針對(duì)社區(qū)慢性肺心病患者進(jìn)行慢性肺心病管理的相關(guān)資料記錄，包括慢性肺心病的相關(guān)診斷資料、患者的一般資料、入院診療記錄等，對(duì)所有患者實(shí)施慢性肺心病的社區(qū)治療及管理。

1.2 管理方法

1.2.1 組間管理團(tuán)隊(duì) 在慢性肺心病患者的社區(qū)管理中，采用“首診負(fù)責(zé)制”為主要制度，將其引入到對(duì)慢性肺心病患者的管理中，形成以醫(yī)師為主、護(hù)士為輔的慢性病患者健康管理模式。管理團(tuán)隊(duì)包括1名醫(yī)師和1名護(hù)士，工作內(nèi)容主要為慢性肺心病患者的社區(qū)管理。醫(yī)師主要負(fù)責(zé)患者的管理、隨訪、轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)，護(hù)士對(duì)醫(yī)師的工作進(jìn)行協(xié)助，共同實(shí)現(xiàn)慢性肺心病社區(qū)患者的管理工作。

1.2.2 健康檔案管理 由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行慢性肺心病患者的健康檔案建立，健康檔案的內(nèi)容包括患者的姓名、年齡、性別、婚姻狀況、既往史、過(guò)敏史、血型、臨床診斷等一般資料。采用入戶服務(wù)的方式進(jìn)行，將社區(qū)內(nèi)所有慢性肺心病患者的健康檔案數(shù)據(jù)存放在電子健康檔案數(shù)據(jù)庫(kù)。已經(jīng)建立健康檔案的患者，在相關(guān)衛(wèi)生部門進(jìn)行復(fù)查以及咨詢時(shí)，可持該患者的個(gè)人健康檔案信息卡，降低健康檔案進(jìn)行調(diào)取，接診醫(yī)生結(jié)合患者的復(fù)查情況及用藥情況進(jìn)行健康檔案的更新與補(bǔ)充。醫(yī)師在社區(qū)內(nèi)開(kāi)展入戶醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)，可以對(duì)患者的健康檔案進(jìn)行事先查閱，并將相應(yīng)表單攜帶至患者家中，在進(jìn)行衛(wèi)生服務(wù)的開(kāi)展過(guò)程中，將相關(guān)的隨訪內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充與記錄?；颊叩乃行l(wèi)生服務(wù)記錄以及復(fù)診情況均由檔案管理者或醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行填寫，正確匯總后將其及時(shí)歸檔，確保檔案的規(guī)范化管理。

1.2.3 疾病知識(shí)管理 由社區(qū)醫(yī)師對(duì)患者及其家屬進(jìn)行疾病健康宣教，通過(guò)向患者發(fā)放慢性肺心病的相關(guān)知識(shí)手冊(cè)、錄像等資料，并對(duì)疾病內(nèi)容進(jìn)行講解以及介紹，不斷增加患者及其家屬的疾病知識(shí)知曉程度。通過(guò)向患者介紹疾病的發(fā)病原因以及誘發(fā)因素，幫助患者樹(shù)立正確的、積極的面對(duì)疾病的健康心態(tài)，并有效預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。另外，在進(jìn)行健康宣教的同時(shí)，社區(qū)醫(yī)師對(duì)患者的病情進(jìn)行全面評(píng)估，幫助患者制定全面、系統(tǒng)的康復(fù)治療計(jì)劃，計(jì)劃內(nèi)容包括飲食調(diào)整、用藥指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)鍛煉等，為患者提供全面性、系統(tǒng)化的社區(qū)治療與管理。指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉，慢性肺心病通常因?yàn)楹ε洛憻?，?dǎo)致呼吸困難癥狀加重，因此，社區(qū)醫(yī)師應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉的相關(guān)指導(dǎo)。根據(jù)患者的心肺功能情況，進(jìn)行縮唇呼吸訓(xùn)練以及腹式呼吸訓(xùn)練等方式。通過(guò)呼吸訓(xùn)練，增加膈肌以及呼吸肌的活動(dòng)頻率，使呼吸頻率減慢，從而使呼吸耗氧量明顯減少，將淺快呼吸轉(zhuǎn)變?yōu)樯盥粑行Ц纳苹颊叩娜毖醢Y狀[4]。同時(shí)，呼吸訓(xùn)練能有效提高肺泡通氣量以及血氧飽和度，改善患者的肺功能。

1.2.4 疾病治療管理 患者處于急性發(fā)作期時(shí)，應(yīng)以控制感染、控制呼吸衰竭與心力衰竭為主，并積極預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。首選喹諾酮類抗生素與頭孢三代抗生素進(jìn)行聯(lián)合抗感染治療，采用擴(kuò)血管、強(qiáng)心、利尿等藥物對(duì)心力衰竭進(jìn)行控制，利尿劑采用氫氯噻嗪為主，嚴(yán)重水腫患者酌情增加利尿劑的用藥劑量，強(qiáng)心劑主要采用洋地黃類藥物，例如西地蘭等，常用的擴(kuò)血管藥物為酚妥拉明，采用溴已新片、氯化銨進(jìn)行呼吸衰竭的糾正，配合氧氣霧化吸入治療。合理的家庭氧療能夠糾正慢性肺心病患者的低氧血癥，使肺動(dòng)脈壓明顯降低，有效延緩肺心病的發(fā)展進(jìn)程?；颊叩难躏柡投葢?yīng)不低于90%，且吸氧濃度越低越好。堅(jiān)持進(jìn)行每日吸氧，開(kāi)始時(shí)吸氧時(shí)間宜短，遵循循序漸進(jìn)的原則，逐漸增加吸氧時(shí)間，直至每日吸氧時(shí)間為15 h，對(duì)患者進(jìn)行家庭氧療的相關(guān)指導(dǎo)及管理，每次進(jìn)行家庭隨訪時(shí)，查看患者的氧療記錄單，對(duì)氧療依從性較低的環(huán)節(jié)進(jìn)行評(píng)價(jià)，并給予改善措施，加強(qiáng)對(duì)家庭氧療的規(guī)范化管理。

1.2.5 健康生活方式管理 對(duì)患者進(jìn)行飲食管理，幫助患者建立合理的、科學(xué)的飲食計(jì)劃，調(diào)整飲食，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，多進(jìn)食低脂肪、易消化、高維生素飲食，少量多餐；同時(shí)，指導(dǎo)患者適當(dāng)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，可指導(dǎo)患者進(jìn)行散步、打太極等活動(dòng)強(qiáng)度低的有氧運(yùn)動(dòng)方式，具體應(yīng)以患者的承受能力為主。由社區(qū)醫(yī)師對(duì)患者的情況及病情進(jìn)行全面評(píng)估，為患者進(jìn)行具有計(jì)劃性、規(guī)范化的飲食與運(yùn)動(dòng)方案。

1.2.6 心理管理與社會(huì)支持管理 積極主動(dòng)與患者及其家屬進(jìn)行交流，了解患者的心理狀態(tài)，并給予針對(duì)性的心理干預(yù)，消除患者的不良情緒；隨訪期間，評(píng)定患者的心理狀態(tài)，并與患者溝通，找出引起患者不良反應(yīng)的原因，進(jìn)行分析后幫助患者解決問(wèn)題；同時(shí)，對(duì)患者家屬及親友進(jìn)行思想工作，在社區(qū)內(nèi)定期組織病友之間的交流會(huì)等活動(dòng)，有效發(fā)揮家庭支持以及社會(huì)支持的積極作用，為患者提供精神上的鼓勵(lì)及安慰，提高患者的治療依從性。

1.2.7 家庭隨訪 社區(qū)醫(yī)師半個(gè)月對(duì)所有建立健康檔案的患者進(jìn)行1次家庭隨訪，主動(dòng)詢問(wèn)患者的病情、心理狀態(tài)、用藥情況等，并重點(diǎn)查看患者的氧療日志記錄情況，對(duì)氧療依從性較低的環(huán)節(jié)進(jìn)行評(píng)價(jià)，并提出改善建議，對(duì)患者及其家屬提出的疑問(wèn)耐心解答，使患者能夠全面配合治療。觀察患者能夠自我應(yīng)用的管理方法，例如用藥管理、飲食管理等；評(píng)估實(shí)施用藥管理后，患者有無(wú)按時(shí)進(jìn)行藥物的服用等，對(duì)患者存在的問(wèn)題及時(shí)發(fā)現(xiàn)，并提出相應(yīng)管理措施；評(píng)估患者的運(yùn)動(dòng)鍛煉情況以及飲食情況，改變患者不利的生活以及飲食習(xí)慣，避免引發(fā)疾病的高危因素發(fā)生，使患者的自我保健意識(shí)得到提高。社區(qū)醫(yī)師每次隨訪后，均將隨訪情況登記于患者的個(gè)人電子健康檔案中，并評(píng)估對(duì)比前后兩次隨訪中的結(jié)果差異，評(píng)估實(shí)施管理后的效果。

1.3 評(píng)定方式

采用自制的健康知識(shí)問(wèn)卷調(diào)查表對(duì)所有患者進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括呼吸功能鍛煉方式、家庭氧療相關(guān)知識(shí)、用藥知識(shí)等方面，評(píng)估患者實(shí)施社區(qū)管理后對(duì)相關(guān)知識(shí)以及管理措施的知曉程度；采用ST.George＇s呼吸問(wèn)卷（SGRQ）在治療前后進(jìn)行生活質(zhì)量的評(píng)定，該問(wèn)卷的調(diào)查內(nèi)容包括心理影響得分、活動(dòng)得分、癥狀得分及生活質(zhì)量總評(píng)分，由患者獨(dú)立填寫，掌握患者的健康狀況及生活質(zhì)量改善情況。

2 結(jié)果

實(shí)施健康檔案管理后，患者的疾病防控得到規(guī)范化管理，健康知識(shí)問(wèn)卷調(diào)查表的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，管理后，患者的健康知識(shí)知曉率明顯上升，服藥依從性以及自護(hù)能力明顯提高；心理影響得分、活動(dòng)得分、癥狀得分及生活質(zhì)量總評(píng)分均得到明顯改善，患者逐漸養(yǎng)成了全面、牢固、健康的生活習(xí)慣，健康意識(shí)逐漸增強(qiáng)。同時(shí)，健康檔案的建立與管理也逐漸趨于規(guī)范化。

3 討論

慢性肺心病是一種常見(jiàn)的繼發(fā)性心臟病，在我國(guó)，本病的發(fā)病率約為0.48%。近年來(lái)，該病的發(fā)病率出現(xiàn)上升的趨勢(shì)，該現(xiàn)象可能與感染菌群的改變、季節(jié)變化等因素有關(guān)[6]。過(guò)去的治療中，該病的治療效果較差，死亡率高達(dá)30%以上。20世紀(jì)80年代，肺心病的救治技術(shù)得到提高，發(fā)病率下降至15%以下，但在肺心病合并肺性腦病的患者中，死亡率呈現(xiàn)居高不下的趨勢(shì)。既往研究表明，我國(guó)慢性肺心病的發(fā)病人數(shù)不斷上升，病死患者中，多以中老年患者多見(jiàn)，其中，農(nóng)村的病死率高于城市[7]。

以往的治療中，對(duì)慢性肺心病的主要治療重點(diǎn)為急性發(fā)作期的治療干預(yù)與救治，但是，該病具有反復(fù)發(fā)作、病程長(zhǎng)等特點(diǎn)，緩解期患者的主要康復(fù)場(chǎng)所為家庭與社區(qū)[8]。對(duì)慢性肺心病患者實(shí)施社區(qū)治療與管理，是減少疾病急性發(fā)作次數(shù)、提高臨床療效、促進(jìn)患者的康復(fù)、改善患者預(yù)后生活質(zhì)量的關(guān)鍵，能夠有效延緩疾病的發(fā)展。

社區(qū)管理是一種充分體現(xiàn)醫(yī)學(xué)服務(wù)理念的醫(yī)學(xué)服務(wù)模式，具有以下優(yōu)點(diǎn)：①有利于實(shí)現(xiàn)疾病預(yù)防與疾病治療之間的連續(xù)性，特別是強(qiáng)化了疾病的預(yù)防以及健康宣教；②具有主動(dòng)服務(wù)性，由社區(qū)醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行疾病的管理、隨訪以及相關(guān)性指導(dǎo)等；③具有?？苹芾恚瑢⑴R床醫(yī)療與社區(qū)醫(yī)療相互融合，使管理模式更加?？苹?；④有助于改善護(hù)患關(guān)系，使社區(qū)患者更加信任社區(qū)醫(yī)務(wù)人員，從而有效提高患者的治療依從性；⑤使健康檔案的管理更加規(guī)范化，患者進(jìn)行復(fù)診時(shí)，復(fù)診醫(yī)師及時(shí)對(duì)患者的健康檔案進(jìn)行補(bǔ)充與更新，充分體現(xiàn)了守門人的功能。

綜上所述，社區(qū)管理是一種有效的醫(yī)學(xué)服務(wù)模式，通過(guò)對(duì)慢性肺心病患者實(shí)施社區(qū)治療及管理、健康檔案管理、疾病知識(shí)管理、健康生活方式管理、社會(huì)支持管理等措施后，患者的生活質(zhì)量得到明顯改善，健康意識(shí)顯著提高。

[1]陳文姬,王明虹,張開(kāi)金,等.社區(qū)慢性病患者群體管理聯(lián)合個(gè)體管理的效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2013,16（10B）:3457-3460.

[2]馮海葵,鄭紅蕾,潘春麗,等.慢性肺心病患者社區(qū)和家庭的康復(fù)護(hù)理干預(yù)體會(huì)[J].中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué),2010,24（2）:61-62.

[3]Stanislav Suskovic,Mitja Kosnik,Mitja Lainscak.Heart failure and chronic obstructive pulmonary disease:Two for tea or tea for two[J].World Journal of Cardiology,2010,17（10）:305-307.

[4]楊笑麗.家庭式護(hù)理健康指導(dǎo)對(duì)老年慢性肺心病患者生活質(zhì)量的影響研究[J].大家健康：學(xué)術(shù)版，2014,31（4）:363-364.

[5]徐文.慢性肺心病患者社區(qū)治療和管理的研究[J].現(xiàn)代養(yǎng)生,2014,28（22）:123.

[6]Gyanendra Agrawal,Ritesh Agarwal,Manoj Kumar Rohit,et al.Miliary nodules due to secondary pulmonary hemosiderosis in rheumatic heart disease [J].World Journal of Radiology,2011,20（2）:51-54.

[7]趙軍.淺議慢性肺心病患者的社區(qū)和家庭護(hù)理干預(yù)[J].中外醫(yī)療,2012,25（8）:141-142.

[8]董曉紅,孫靜,朱勁松,郭桂芳,等.健康檔案在我國(guó)社區(qū)慢性病管理中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究,2013,27（2）:391-393.