李雪艷

白城市醫(yī)院，吉林 白城 137000

靜脈輸液是臨床實(shí)踐中最常用的治療手段之一，具有方便快捷、起效快、時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。由于靜脈輸液涉及到配液、穿刺、輸液等一系列過(guò)程，加之門診病人數(shù)量較多且流動(dòng)性較強(qiáng)，在輸液過(guò)程中的各個(gè)環(huán)節(jié)均存在一定的安全隱患和風(fēng)險(xiǎn)，可能造成患者反復(fù)穿刺痛苦、輸液不適和輸液不良反應(yīng)等風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，引起患者及其家屬的抱怨和投訴。這要求針對(duì)門診靜脈輸液的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)因素，制定有針對(duì)性的護(hù)理對(duì)策，有效提高靜脈輸液的護(hù)理安全和治療效果，為患者提供高質(zhì)量的輸液護(hù)理服務(wù)。為此，該研究結(jié)合臨床護(hù)理實(shí)踐和相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)分析靜脈輸液的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)因素和對(duì)策。

1 輸液護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)因素

1.1 查對(duì)制度和無(wú)菌操作不規(guī)范

護(hù)士在護(hù)理過(guò)程中未能認(rèn)真執(zhí)行“三查七對(duì)”制度，如未及時(shí)澄清書寫錯(cuò)誤的醫(yī)囑，甚至是口頭醫(yī)囑；配藥前醫(yī)護(hù)之間溝通不通暢，醫(yī)囑更改后護(hù)士沒(méi)有認(rèn)真核對(duì)，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)處方中的配伍禁忌；或者配藥時(shí)用藥錯(cuò)誤；或者護(hù)士對(duì)處方存有疑問(wèn)但仍繼續(xù)執(zhí)行，造成藥物作用機(jī)制沖突；特別是在面對(duì)同名同姓患者時(shí)，發(fā)生錯(cuò)誤用藥，出現(xiàn)較為嚴(yán)重的不良反應(yīng)。輸液袋上簽注不規(guī)范的姓名和時(shí)間，簽注時(shí)間與實(shí)際時(shí)間不符，導(dǎo)致護(hù)患糾紛。

無(wú)菌操作在靜脈輸液過(guò)程中較為重要。有的護(hù)士操作不符合無(wú)菌操作技術(shù)規(guī)范，導(dǎo)致外界污染物污染藥品，引發(fā)輸液反應(yīng)，這不僅嚴(yán)重影響藥物的治療效果，且會(huì)造成患者及其家屬的不滿，引發(fā)護(hù)患糾紛。膠塞碎屑、纖維素、玻璃屑、碳酸鈣、氧化鋅、粘土、細(xì)菌、藥物微晶等為輸液劑微粒的重要來(lái)源，微粒進(jìn)入人體，引起的血管栓塞、肉芽腫、過(guò)敏反應(yīng)、熱原反應(yīng)、靜脈炎、血小板減少等危害較為嚴(yán)重且持久。

1.2 專業(yè)能力欠缺

部分護(hù)士靜脈穿刺存在一定的技術(shù)缺陷，或者有的護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)較為淡薄，可出現(xiàn)多次穿刺失敗的現(xiàn)象，給患者增加了不必要的痛苦。穿刺技術(shù)不熟練，患者不合作等原因都會(huì)導(dǎo)致血管損傷。靜脈穿刺不成功，會(huì)發(fā)生液體外滲，引起的副損傷最為嚴(yán)重的是化療藥物和高濃度藥物。

同時(shí)，在護(hù)理操作過(guò)程中，有的護(hù)士缺乏主動(dòng)服務(wù)意識(shí)，不能與患者進(jìn)行必要的溝通和交流，在某些特殊情況下患者可能誤解護(hù)理操作。有時(shí)護(hù)士沒(méi)有根據(jù)患者的具體情況和使用藥物的不同，合理調(diào)節(jié)輸液速度，容易造成患者輸液不適，患者會(huì)出現(xiàn)抱怨等。

1.3 輸液環(huán)境不佳

配藥操作臺(tái)和藥品儲(chǔ)藏間未能按無(wú)菌規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格的消毒滅菌，致使空氣中的漂浮細(xì)菌和顆粒物嚴(yán)重超標(biāo)，此時(shí)藥品極易受到污染。輸液室通風(fēng)不佳，或微小氣候不適宜，加之人來(lái)人往較為嘈雜，容易使病人出現(xiàn)各種負(fù)性心態(tài)，不利于發(fā)揮輸液治療效果。

1.4 藥物因素

①因藥物外包裝相似而混淆使用，如果護(hù)士沒(méi)有仔細(xì)查對(duì)，易取錯(cuò)藥物發(fā)生事故。②頻繁更換使用批號(hào)與規(guī)格不同的同種藥物，會(huì)增加給護(hù)士操作難度，配藥劑量易發(fā)生錯(cuò)誤。③不了解和掌握新藥配用的禁忌。臨床使用的新藥層出不窮，在與其他藥物配伍使用時(shí)在常規(guī)配伍禁忌表中查詢不到或沒(méi)有聯(lián)合用藥實(shí)踐，藥液中可能出現(xiàn)白色混濁物或結(jié)晶體，影響藥物療效。

1.5 其他因素

配藥溶藥時(shí)采用不當(dāng)?shù)姆椒?。如將參附注射液、黃芪注射液等注入大瓶液體時(shí)會(huì)有大量泡沫產(chǎn)生，出現(xiàn)瓶?jī)?nèi)排氣困難；瓶中藥物抽吸時(shí)反復(fù)穿刺瓶口膠塞，形成的膠塞碎屑可以進(jìn)入瓶?jī)?nèi)藥液中。

采取不合適溶媒致使藥物變性。如燈盞花素用葡萄糖液或氟羅沙星注射液用0.9%氯化鈉溶液溶解均會(huì)出現(xiàn)結(jié)晶，注射器抽吸奧美拉唑混用其他藥物時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)粉紅色。

輸液治療時(shí)未遵守醫(yī)囑規(guī)定的間隔時(shí)間。如某些抗菌藥物、奧美拉唑、鹽酸氨溴索等藥物兩次用藥時(shí)間應(yīng)該間隔12 h，而護(hù)士并未嚴(yán)格執(zhí)行，藥物療效會(huì)受到影響。

健康教育不到位。如果護(hù)士沒(méi)有很好地對(duì)患者開展健康教育活動(dòng)，沒(méi)有講解遵醫(yī)囑治療的重要意義，沒(méi)有講解藥物應(yīng)用的注意事項(xiàng)，可能會(huì)影響藥物療效。如輸入甘露醇速度過(guò)慢會(huì)影響到藥物療效的發(fā)揮，輸入鈣劑和鉀劑速度過(guò)快可能會(huì)導(dǎo)致心律失常甚或心搏驟停的發(fā)生，輸注化療藥物、阿奇霉素、左氧氟沙星、氯化鉀注射液等藥物過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)疼痛，此時(shí)如改變輸液速度，藥物療效亦會(huì)受到影響。

2 護(hù)理對(duì)策

2.1 加強(qiáng)用藥和護(hù)理安全管理

為保證用藥安全，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格遵守相關(guān)部門制定的一般藥品管理制度、抗菌藥物以及麻醉和精神藥品使用管理制度，建立健全醫(yī)囑執(zhí)行和查對(duì)制度，規(guī)范護(hù)士在合理用藥過(guò)程中的職責(zé)范圍與基本原則，切實(shí)做到合理安全用藥。醫(yī)院應(yīng)及時(shí)向護(hù)士發(fā)放醫(yī)院新進(jìn)新藥說(shuō)明書，聘請(qǐng)專家為護(hù)士講解用藥注意事項(xiàng)；護(hù)士要將在用藥過(guò)程中出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)按照國(guó)家的規(guī)定進(jìn)行上報(bào)；醫(yī)院及其各科室要成立藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)小組，預(yù)防和監(jiān)測(cè)靜脈輸液過(guò)程中出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)和安全隱患，避免和降低藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，保證用藥安全用藥。

靜脈輸液時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行風(fēng)險(xiǎn)職責(zé)制度和輸液質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，所有護(hù)理操作流程均應(yīng)規(guī)范化，設(shè)有專人進(jìn)行監(jiān)督檢查。醫(yī)囑單和治療單要兩人有聲進(jìn)行核對(duì)，實(shí)行班班查對(duì)，必須隨時(shí)查對(duì)病重患者更改的醫(yī)囑，不允許代簽臨時(shí)醫(yī)囑的患者姓名，誰(shuí)執(zhí)行誰(shuí)簽字。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題或存在疑問(wèn)要及時(shí)反饋給醫(yī)生，在處方和藥品明確無(wú)誤后再進(jìn)行操作。靜脈輸液過(guò)程中，護(hù)士長(zhǎng)要對(duì)護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑過(guò)程實(shí)行全程監(jiān)督檢查，要表彰識(shí)別出不合理醫(yī)囑的護(hù)士，討論分析不良事件，并制定合理整改措施，確保輸液安全。

2.2 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作

處置室和治療室要完善無(wú)菌操作規(guī)范和制度，不得重復(fù)使用注射器、針頭和輸液器等一次性醫(yī)療用品。輸液室除配置固定的加濕器和空氣凈化器外，每天應(yīng)按常規(guī)應(yīng)用消毒液或紫外線燈進(jìn)行消毒，尤其是在呼吸道傳染病流行季節(jié)，每天應(yīng)增加1～2次消毒，并定期完成空氣細(xì)菌培養(yǎng)工作。

2.3 熟練掌握各項(xiàng)護(hù)理技術(shù)

規(guī)范藥物配置操作技術(shù)。溶藥技術(shù)正確與否直接影響護(hù)士的護(hù)理效率，這不僅能減少護(hù)士工作量，還能有效保證藥物療效和安全性，建立良好的護(hù)患關(guān)系。如將0.9%氯化鈉溶液注入七葉皂苷鈉密封瓶?jī)?nèi)時(shí)，注入速度應(yīng)適宜，避免或減少泡沫的產(chǎn)生；穿刺密封瓶瓶塞應(yīng)用左向垂直法，盡量降低膠塞碎屑的產(chǎn)生數(shù)量，節(jié)省溶藥時(shí)間。

預(yù)防污染微粒進(jìn)入血液循環(huán)。減少污染微粒進(jìn)入血液循環(huán)的主要方法在于嚴(yán)格選用合格的輸液用具，實(shí)施密閉式靜脈輸液。應(yīng)選擇帶有終端過(guò)濾器的輸液器用于含有中藥制劑的輸液制劑。打開安瓿前，砂輪割鋸必須用75%乙醇溶液棉球擦拭，痕長(zhǎng)應(yīng)低于頸段1/4周；砂輪割鋸后會(huì)有大量玻璃碎屑產(chǎn)生，要再次用75%乙醇溶液擦拭，徒手掰開，盡可能降低微粒污染。抽吸藥液時(shí)，安瓿與地面傾斜角度應(yīng)在45°左右，于安瓿底部置針頭，降低安瓿頸口玻璃微粒污染。自密封瓶?jī)?nèi)抽吸藥液時(shí)，應(yīng)盡可能地降低針頭穿刺膠塞次數(shù)。

要合理選擇輸液工具，以便盡可能地延長(zhǎng)靜脈使用壽命、減輕病人痛苦、預(yù)防靜脈炎的發(fā)生。

根據(jù)病人身體和病情等實(shí)際情況選擇合適的靜脈血管。一般應(yīng)選取相對(duì)較為粗大和神經(jīng)分布較少處的血管作為穿刺點(diǎn)，盡量減少患者的疼痛感。

熟練的穿刺技術(shù)可以避免因?yàn)榉磸?fù)穿刺對(duì)患者造成的痛苦，將穿刺準(zhǔn)確率和成功率提高到應(yīng)有的水平。要合理選擇穿刺部位、穿刺角度和力度，這是穿刺成功的關(guān)鍵。穿刺成功后要將針頭和輸液管路固定好。

對(duì)于長(zhǎng)期輸液患者，應(yīng)注意做好血管保護(hù)工作。要根據(jù)患者的具體情況合理調(diào)節(jié)輸液速度，確保輸液室內(nèi)至少有1～2名護(hù)士輪流巡查，注意觀察患者是否出現(xiàn)輸液不適、不良反應(yīng)等情況的發(fā)生，并及時(shí)更換藥物。

合理控制滴注速度。一般根據(jù)藥物理化性質(zhì)和治療要求調(diào)節(jié)滴速，應(yīng)適當(dāng)減慢對(duì)血管刺激較強(qiáng)藥物的滴速?？焖龠m用于需要在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)入大量液體者，滴速一般在90～100滴/min之間。中速適用于體液消耗較多者，滴速一般在40～60滴/min之間；液體中有氯化鉀時(shí)，要掌握滴速在50滴/min。年老體弱、合并心腎肺功能不全、高血壓、冠心病等的病人，滴速應(yīng)控制在30～40滴/min。慢速適用于需要進(jìn)藥又限制體液或維持血壓者，滴速一般低于20滴/min。要對(duì)應(yīng)用靜脈輸液泵嚴(yán)格控制輸入速度藥物的病人，在積極對(duì)患者及其家屬開展健康教育的同時(shí)，要根據(jù)患者身體和實(shí)際情況，增加巡視次數(shù)，在觀察藥物滴注速度的同時(shí)，積極觀察藥物可能出現(xiàn)的毒副作用和不良反應(yīng)。必要時(shí)，為保證輸液安全，可以簽署“靜脈輸液風(fēng)險(xiǎn)告知書”。

要保證最佳給藥時(shí)間。每日需兩次用藥的患者，應(yīng)在瓶簽和輸液治療單上明確標(biāo)注給藥時(shí)間，如醫(yī)囑注明1次/12 h，給藥時(shí)間一般選擇早八點(diǎn)和晚八點(diǎn)；為保證藥物療效，可制訂優(yōu)先輸液原則，靜脈滴注抗菌藥物要現(xiàn)用現(xiàn)配。

綜上所述，查對(duì)制度不規(guī)范、無(wú)菌操作不嚴(yán)格、穿刺技術(shù)不熟練、藥物因素以及采用不當(dāng)?shù)姆椒ㄅ渌幦芩?、采取不合適溶媒致使藥物變性、輸液治療時(shí)未遵守醫(yī)囑規(guī)定的間隔時(shí)間、健康教育不到位等是出現(xiàn)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的主要因素，可能造成患者反復(fù)穿刺痛苦、輸液不適和輸液不良反應(yīng)等風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，引起患者及其家屬的抱怨和投訴。這要求針對(duì)門診靜脈輸液的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)因素，制定有針對(duì)性的護(hù)理對(duì)策，通過(guò)加強(qiáng)用藥和護(hù)理安全管理、嚴(yán)格無(wú)菌操作、熟練掌握各項(xiàng)護(hù)理技術(shù)等措施，保證靜脈輸液的護(hù)理安全，有效提高治療效果，為患者提供高質(zhì)量的輸液護(hù)理服務(wù)。

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