許建強(qiáng) 鄭 娟 井 淇 Peter Twum 徐凌忠△

1993-2012年中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用構(gòu)成階段特征分析

許建強(qiáng)1鄭 娟2井 淇1Peter Twum1徐凌忠1△

目的 分析1993-2012年我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用構(gòu)成變化趨勢(shì)及關(guān)聯(lián)程度，為協(xié)調(diào)籌資構(gòu)成要素比例提供參考。方法 采用系統(tǒng)聚類、熵權(quán)灰色關(guān)聯(lián)分析方法。結(jié)果 衛(wèi)生總費(fèi)用階段性特征明顯，政府衛(wèi)生支出對(duì)衛(wèi)生總費(fèi)用影響最大，社會(huì)衛(wèi)生支出次之，個(gè)人衛(wèi)生支出影響最小。結(jié)論 政府衛(wèi)生支出、社會(huì)衛(wèi)生支出是醫(yī)改后控制衛(wèi)生總費(fèi)用和調(diào)整結(jié)構(gòu)比例的研究著手點(diǎn)。

衛(wèi)生總費(fèi)用 籌資構(gòu)成 聚類分析 灰色關(guān)聯(lián)分析

衛(wèi)生費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)成為全球各國(guó)的關(guān)注焦點(diǎn)，它已經(jīng)不僅僅是衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)的問(wèn)題，而成為公共政策和社會(huì)發(fā)展領(lǐng)域的重要問(wèn)題[1]。衛(wèi)生總費(fèi)用研究衛(wèi)生領(lǐng)域的資金運(yùn)動(dòng)，反映一個(gè)國(guó)家一定時(shí)期內(nèi)全社會(huì)的衛(wèi)生保健總支出。本研究選取衛(wèi)生總費(fèi)用及其相關(guān)指標(biāo)，對(duì)1993-2012年我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用構(gòu)成情況進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析，劃分不同年份階段；在聚類基礎(chǔ)上運(yùn)用熵權(quán)灰色關(guān)聯(lián)分析方法對(duì)衛(wèi)生總費(fèi)用構(gòu)成及內(nèi)在關(guān)聯(lián)程度進(jìn)行量化分析。研究旨在系統(tǒng)分析衛(wèi)生總費(fèi)用，認(rèn)識(shí)其階段變化特征，對(duì)未來(lái)衛(wèi)生總費(fèi)用控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整提供參考。

對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象 深入挖掘《2013中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》中1993-2012年中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)(見(jiàn)表1)；其中1993-1996 年的商業(yè)健康保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)據(jù)缺失，依據(jù)該指標(biāo)數(shù)據(jù)缺失率小于10%的原則，運(yùn)用SAS 9.2軟件多重插補(bǔ)法(MI)進(jìn)行數(shù)據(jù)填充。

2.研究方法 依據(jù)衛(wèi)生總費(fèi)用構(gòu)成指標(biāo)，利用系統(tǒng)聚類分析中的Q型聚類對(duì)衛(wèi)生總費(fèi)用的20個(gè)年份數(shù)據(jù)進(jìn)行聚類，劃分不同時(shí)序階段；根據(jù)衛(wèi)生總費(fèi)用系統(tǒng)性、部分信息不完全、數(shù)據(jù)具有灰色性的特點(diǎn)，采用適合于分析灰色數(shù)據(jù)的灰色關(guān)聯(lián)分析方法，對(duì)1993-2012年間不同時(shí)序階段的衛(wèi)生總費(fèi)用進(jìn)行關(guān)聯(lián)度分析；系統(tǒng)聚類分析通過(guò)SPSS19.0完成，灰色關(guān)聯(lián)分析運(yùn)用灰色系統(tǒng)理論建模軟件(GTMS 3.0)完成。

結(jié) 果

1.我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用籌資構(gòu)成描述性分析

1993-2012年間我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用及其構(gòu)成中的政府衛(wèi)生支出、社會(huì)衛(wèi)生支出、個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出總量均呈增長(zhǎng)趨勢(shì)。從衛(wèi)生總費(fèi)用籌資構(gòu)成比分析：政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比例從19.75%(1993年)下降到15.47%(2000年)，后上升到29.99%(2012年)；社會(huì)衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比例從38.09%(1993年)下降到24.10%(2001年)，后上升到35.64%(2012年)；個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比例從42.17%(1993年)上升到59.97%(2001年)，后下降到34.34%(2012年)，具體見(jiàn)圖1。衛(wèi)生總費(fèi)用從1993年1377.78億元增長(zhǎng)到2012年的27846.84億元，以1993年衛(wèi)生總費(fèi)用籌資構(gòu)成指標(biāo)數(shù)據(jù)為基期，2012年衛(wèi)生總費(fèi)用、政府衛(wèi)生支出、社會(huì)衛(wèi)生支出、個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出的定基增長(zhǎng)速度分別為1921.14%、2975.05%、1789.72%、1546.31%。 這幾個(gè)指標(biāo)在1993-2001年間增長(zhǎng)速度相對(duì)比較平緩；2002-2007年間增長(zhǎng)速度開(kāi)始提高；2008-2012年間增長(zhǎng)曲線較為陡峭，增長(zhǎng)速度最快，尤其是政府衛(wèi)生支出增長(zhǎng)速度遠(yuǎn)高于其他指標(biāo)增長(zhǎng)速度(圖2)。

從描述性分析可以看出，衛(wèi)生總費(fèi)用構(gòu)成及增長(zhǎng)速度具有一定的時(shí)序階段性特征，為進(jìn)一步分析時(shí)序之間的差異，我們利用系統(tǒng)聚類分析對(duì)數(shù)據(jù)深入挖掘。

2.衛(wèi)生總費(fèi)用時(shí)序資料的系統(tǒng)聚類分析

為客觀反映衛(wèi)生總費(fèi)用的籌資結(jié)構(gòu)變化階段，將1993-2012年間共20個(gè)年份的衛(wèi)生總費(fèi)用構(gòu)成看成20個(gè)樣品，選取上述反映衛(wèi)生總費(fèi)用及其構(gòu)成的11個(gè)指標(biāo)作為聚類指標(biāo)，運(yùn)用系統(tǒng)聚類分析中的Q型聚類對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。系統(tǒng)聚類過(guò)程采用SPSS 19.0完成，聚類方法為組間聯(lián)接，度量標(biāo)準(zhǔn)為區(qū)間Euclidean(歐氏)距離；最終依據(jù)歐氏距離及實(shí)際意義將上述20年間我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用籌資構(gòu)成的變化情況聚類分為3個(gè)差異顯著的階段:1993-2003年、2004-2008年、2009-2012年(圖3)。系統(tǒng)聚類分析方法及過(guò)程可參考相關(guān)文獻(xiàn)[2]。

*：數(shù)據(jù)來(lái)源于中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒，2013。

3.衛(wèi)生總費(fèi)用構(gòu)成熵權(quán)灰色關(guān)聯(lián)分析

依據(jù)研究目的，我們將衛(wèi)生總費(fèi)用作為參考數(shù)列，將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)支出、醫(yī)療保障支出等其他10個(gè)指標(biāo)

作為比較數(shù)列，進(jìn)行熵權(quán)灰色關(guān)聯(lián)分析?？傮w步驟為：

(1)計(jì)算指標(biāo)熵權(quán)

熵權(quán)法是一種客觀賦權(quán)方法,其原理是根據(jù)各評(píng)價(jià)指標(biāo)數(shù)值的變異程度所反映的信息量大小來(lái)確定權(quán)數(shù)。依據(jù)熵權(quán)法計(jì)算指標(biāo)權(quán)重步驟[3]如下：

③得到指標(biāo)熵權(quán)hj=1-ej

通過(guò)計(jì)算表1中衛(wèi)生總費(fèi)用籌資構(gòu)成的10個(gè)指標(biāo)的熵權(quán)，得出指標(biāo)權(quán)重(表2)。

(2)灰色關(guān)聯(lián)分析

灰色關(guān)聯(lián)分析方法是根據(jù)表達(dá)因素之間發(fā)展趨勢(shì)的相似或相異程度的灰色關(guān)聯(lián)度,作為衡量因素間關(guān)聯(lián)程度的一種方法，因素在發(fā)展過(guò)程中相對(duì)變化基本一致，則關(guān)聯(lián)度較大，反之則小。

討 論

1.衛(wèi)生政策影響衛(wèi)生總費(fèi)用階段特征

通過(guò)對(duì)1993-2012年衛(wèi)生總費(fèi)用的時(shí)序資料系統(tǒng)聚類分析，這20個(gè)年份聚類結(jié)果為1993-2003年、2004-2008年、2009-2012年，年份的分界點(diǎn)可以認(rèn)為是2003年、2009年(圖3)。我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)在1993-2002年間發(fā)展較為平穩(wěn)，2003年開(kāi)始實(shí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度；從2009年起，啟動(dòng)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，建立基本衛(wèi)生制度。圖1-2、表1及表3的灰色關(guān)聯(lián)分析結(jié)果可見(jiàn)，2003年以來(lái)衛(wèi)生事業(yè)日益受到政府的重視，政府在衛(wèi)生制度建設(shè)、衛(wèi)生資金的投入方面做出巨大努力。因此，系統(tǒng)聚類分析結(jié)果說(shuō)明，衛(wèi)生政策對(duì)衛(wèi)生費(fèi)用階段特征的影響較大。

2.政府衛(wèi)生支出對(duì)衛(wèi)生總費(fèi)用的影響力起主導(dǎo)地位

政府衛(wèi)生支出中的醫(yī)療保障支出、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)支出、人口與計(jì)劃生育事務(wù)支出，這3個(gè)指標(biāo)在不同階段與衛(wèi)生總費(fèi)用都具有較強(qiáng)的關(guān)聯(lián)度(表3)。說(shuō)明政府用于各類醫(yī)療保障項(xiàng)目的支出以及政府財(cái)政用于補(bǔ)助各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供的相關(guān)衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)對(duì)衛(wèi)生總費(fèi)用影響力較大；有研究表明，政府衛(wèi)生支出的降低不能減少衛(wèi)生總費(fèi)用,僅能增加個(gè)人衛(wèi)生負(fù)擔(dān)[4]。從圖2可以看出，2003年以來(lái)政府衛(wèi)生支出的定基增長(zhǎng)速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)衛(wèi)生總費(fèi)用、社會(huì)衛(wèi)生支出、個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出的增長(zhǎng)速度。我國(guó)三大醫(yī)療保障制度基本實(shí)現(xiàn)全民覆蓋，政府對(duì)疾病預(yù)防控制、衛(wèi)生監(jiān)督、食品藥品監(jiān)督工作的重視是主要原因。

3.社會(huì)衛(wèi)生支出對(duì)衛(wèi)生總費(fèi)用的影響力逐漸提升

表3中，社會(huì)醫(yī)療保障支出影響力從1993-2003年的第6位，迅速上升到2004-2008年的第3位，2009年以來(lái)的第4位；并且社會(huì)醫(yī)療保障支出費(fèi)用從2003年的973.99億元增長(zhǎng)到2012年的6888.41億元。社會(huì)辦醫(yī)支出的影響力也出現(xiàn)不同時(shí)期的先降后升的趨勢(shì)，費(fèi)用從2003年的359.42億元增長(zhǎng)到2012年的1864.83億元。從以上這2個(gè)指標(biāo)的關(guān)聯(lián)度排序及費(fèi)用增長(zhǎng)情況，可知社會(huì)衛(wèi)生支出的影響力在逐漸提升。

4.個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出對(duì)衛(wèi)生總費(fèi)用的影響力較小且較為平穩(wěn)

雖然個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出中的城鎮(zhèn)居民及農(nóng)村居民的現(xiàn)金衛(wèi)生支出費(fèi)用在1993-2012年間一直保持增長(zhǎng)趨勢(shì)，但是從與衛(wèi)生總費(fèi)用不同階段的熵權(quán)關(guān)聯(lián)排序看，無(wú)論是城鎮(zhèn)居民個(gè)人衛(wèi)生支出還是農(nóng)村居民個(gè)人衛(wèi)生支出，它們的關(guān)聯(lián)度不同階段的變化不大，城鎮(zhèn)居民衛(wèi)生支出一直排在第8位，農(nóng)村居民衛(wèi)生支出前2個(gè)階段排在第10位，2009年以來(lái)排在第9位。說(shuō)明，個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出對(duì)衛(wèi)生總費(fèi)用的影響力較小，并且在不同階段其影響力變化也不大。這可能是因?yàn)閭€(gè)人衛(wèi)生支出主要受居民個(gè)人客觀的健康狀況及醫(yī)保制度影響，受宏觀衛(wèi)生調(diào)控政策影響較小。

建 議

1.加強(qiáng)基于研究成果的衛(wèi)生政策轉(zhuǎn)化

衛(wèi)生總費(fèi)用的籌資結(jié)構(gòu)變化反映了不同時(shí)期我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展及衛(wèi)生政策的變化。衛(wèi)生總費(fèi)用在一定時(shí)期內(nèi)受衛(wèi)生政策影響較大。我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展引入新公共管理理論，把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供，政府衛(wèi)生支出和社會(huì)衛(wèi)生支出比例近幾年逐漸提高，個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出比例下降。在推進(jìn)醫(yī)改、改善民生工作中，堅(jiān)持?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制，向深化改革要紅利，需要發(fā)揮衛(wèi)生領(lǐng)域關(guān)鍵問(wèn)題研究成果向衛(wèi)生政策及決策轉(zhuǎn)化作用。

2.深入研究我國(guó)醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)

目前我國(guó)已經(jīng)建立覆蓋全民的基本醫(yī)療保障制度，衛(wèi)生總費(fèi)用構(gòu)成中的醫(yī)療保障支出及社會(huì)醫(yī)療保障支出對(duì)醫(yī)保工作發(fā)揮重要作用。在合理分配衛(wèi)生總費(fèi)用構(gòu)成比例時(shí)，醫(yī)療保障制度是一個(gè)重要依據(jù)。醫(yī)療保障制度對(duì)籌資水平、資金管理及醫(yī)療補(bǔ)償比例的設(shè)計(jì)對(duì)衛(wèi)生總費(fèi)用的影響力較大；我國(guó)正處在醫(yī)療保障制度整合階段，如何科學(xué)地整合醫(yī)保制度，去除“碎片化”影響，最大效率發(fā)揮醫(yī)保資金的作用，值得深入研究。

3.從政府、社會(huì)衛(wèi)生支出角度研究衛(wèi)生費(fèi)用問(wèn)題

“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案中提出：衛(wèi)生總費(fèi)用增長(zhǎng)得到合理控制，政府衛(wèi)生投入增長(zhǎng)幅度高于經(jīng)常性財(cái)政支出增長(zhǎng)幅度，政府衛(wèi)生投入占經(jīng)常性財(cái)政支出的比重逐步提高，個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例降低到30%以下[5]。2012年個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重降至近20年來(lái)最低水平34.34%，需要每年平均下降1.45個(gè)百分點(diǎn)，才能達(dá)到2015年降至30%以下的目標(biāo)[6]。鑒于目前政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比例較低，而其又與衛(wèi)生總費(fèi)用關(guān)聯(lián)程度最大，同時(shí)社會(huì)衛(wèi)生支出對(duì)衛(wèi)生總費(fèi)用影響也逐漸增大，個(gè)人衛(wèi)生支出增長(zhǎng)率與社會(huì)衛(wèi)生支出增長(zhǎng)率之間具有雙向的因果關(guān)系[7]，本研究認(rèn)為政府、社會(huì)衛(wèi)生支出視角是進(jìn)一步研究衛(wèi)生總費(fèi)用控制及構(gòu)成比例調(diào)整的研究點(diǎn)。

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[2]金丕煥.醫(yī)用統(tǒng)計(jì)方法.上海:復(fù)旦大學(xué)出版社,2003:409-415.

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(責(zé)任編輯：郭海強(qiáng))

1.山東大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院(250012)

2.徐州醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院

△通信作者：徐凌忠，E-mail:lzxu@sdu.edu.cn