劉鋒 紀(jì)然 章龍磊225300江蘇省泰州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院耳鼻喉科

鼻內(nèi)鏡手術(shù)115例體會(huì)

劉鋒 紀(jì)然 章龍磊
225300江蘇省泰州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院耳鼻喉科

目的：總結(jié)115例鼻內(nèi)鏡手術(shù)中的細(xì)節(jié)問題，探討和分析提高療效的措施，交流鼻內(nèi)鏡手術(shù)心得與經(jīng)驗(yàn)。方法：收治中重度鼻竇炎、鼻息肉、腫瘤患者115例，使用硬性鼻內(nèi)鏡及專用器械清除病灶，通暢引流，注意細(xì)節(jié)問題的處理。結(jié)果：術(shù)后患者經(jīng)規(guī)則換藥，治愈99例（86.1％），好轉(zhuǎn)9例（7.8％），無效及復(fù)發(fā)7例（6.1％），其中3例病理提示惡性腫瘤，1例鼻腔鱗癌，術(shù)后放療；1例低度惡性涎腺腺肌上皮癌，外院擴(kuò)大手術(shù)，均愈后良好；1例中線惡性淋巴瘤，外院放化療，無法追蹤。結(jié)論：鼻內(nèi)鏡手術(shù)細(xì)節(jié)問題的正確處理對(duì)提高療效有重要作用。

鼻內(nèi)鏡手術(shù)；功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)；慢性鼻竇炎；鼻息肉

鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉、鼻竇腫瘤發(fā)病率高。鼻內(nèi)鏡手術(shù)因其視野清楚、創(chuàng)傷小、手術(shù)徹底、復(fù)發(fā)率低已成為上述疾病治療的首選[1]。我們總結(jié)2006年5 月-2014年5月經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療115例患者的經(jīng)過。

資料與方法

收治115例患者，男66例，女49例，年齡12～71歲，年齡中位數(shù)41.97歲。采用鼻腔表麻、神經(jīng)阻滯、鉤突浸潤麻醉45例，插管全麻70例。結(jié)合術(shù)后病理分析：單純鼻炎、鼻竇炎38例，鼻竇炎伴鼻息肉36例，鼻息肉12例，上頜竇囊腫6例，囊腫伴鼻竇炎8例，均無涕中帶血；內(nèi)翻性乳頭狀瘤5例，鼻竇霉菌病3例，干酪性鼻竇炎、鼻竇血管纖維瘤、鼻竇漿細(xì)胞肉芽腫、鼻腔息肉伴肌纖維母細(xì)胞瘤、鼻竇涎腺低度惡性淋巴瘤、鼻腔鱗癌、中線惡性淋巴瘤各1例，均有涕中帶血。

手術(shù)方法：局麻患者取半臥位，鼻腔以1％地卡因（含適量腎上腺素）棉片表麻，鉤突浸潤麻醉。行上頜竇手術(shù)加蝶腭神經(jīng)節(jié)、眶下神經(jīng)阻滯麻醉，切口浸潤麻醉。全麻患者插管麻醉，取低半臥位。于硬管鼻內(nèi)鏡下，先摘除鼻內(nèi)腫物（可用切割吸引器），然后行Messerikiinger術(shù)式，切除鉤突，咬除篩泡，開放前后組篩竇、額隱窩，擴(kuò)大上頜竇自然開口。圍繞竇口鼻道復(fù)合體（OMC），徹底切除不可逆病變，保護(hù)正常黏膜、中鼻甲，解除鼻竇口堵塞，恢復(fù)通暢引流。上頜竇有囊腫、息肉時(shí)行經(jīng)犬齒窩鼻內(nèi)鏡下上頜竇手術(shù)，上頜竇病理特殊時(shí)行上頜竇根治術(shù)。遇到鼻內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)異常，如中鼻甲泡狀改變，鼻中隔偏曲，異常氣房增殖，中、下鼻甲肥大，做相應(yīng)處理[2]。

療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：①治愈：鼻塞、頭痛、流體等癥狀消失，鼻腔息肉、腫物消失，術(shù)腔正常黏膜覆蓋；②好轉(zhuǎn)：上述癥狀明顯好轉(zhuǎn)無需再次手術(shù)；③無效：上述癥狀無緩解，息肉、腫物復(fù)發(fā)，或需進(jìn)一步特殊處理。

結(jié)果

行功能性鼻內(nèi)鏡（FESS）手術(shù)40例，行（ESS）+上頜竇根治12例，單純ESS手術(shù)33例，伴經(jīng)尖牙窩上頜竇ESS手術(shù)30例。術(shù)后患者經(jīng)規(guī)則換藥、鼻腔沖洗等治療后，治愈99例，好轉(zhuǎn)9例。總有效率94％。無效及復(fù)發(fā)7例，其中仍有鼻竇炎2例；鼻息肉復(fù)發(fā)2例，再次手術(shù)；鼻腔鱗癌1例，術(shù)后放療，已7年，目前狀況良好；低度惡性涎腺腺肌上皮癌1例，外院擴(kuò)大手術(shù)，已有3年，愈后良好；1例中線惡性淋巴瘤，外院放化療，無法追蹤。

討論

圍手術(shù)期加強(qiáng)藥物治療可減輕鼻內(nèi)水腫、炎癥，減少術(shù)中出血、術(shù)后復(fù)發(fā)，縮短恢復(fù)時(shí)間。輕癥慢性鼻竇炎建議首先使用鼻用激素、黏液促排劑、大環(huán)內(nèi)脂抗生素治療，我們一般使用內(nèi)舒拿、歐龍馬+羅紅霉素聯(lián)合治療。在不伴鼻息肉中重度鼻竇炎治療時(shí)，單純加強(qiáng)藥物治療與FESS+圍手術(shù)期藥物綜合治療均可有效控制病情和癥狀，無效比例不超過5％，但患者滿意度FESS手術(shù)組是單純藥物治療的2倍，首選FESS+圍手術(shù)期綜合治療[3]。伴鼻息肉的鼻竇炎、鼻竇良性腫瘤首選手術(shù)治療。

術(shù)前診斷要認(rèn)真研究病史，體檢，特別是鼻竇CT、鼻內(nèi)鏡檢查，確定病變部位、病變程度、骨質(zhì)破壞、解剖異常（如中鼻甲泡狀改變、鼻中隔高位偏曲、haller氣房等）、病變性質(zhì)（如息肉、真菌病、上頜竇癌等）。

近年來研究表明鼻腔結(jié)構(gòu)異常與CRS、NP有明顯相關(guān)性，其中最常見的解剖異常為鼻中隔偏曲和中鼻甲病變[4]。李偉等人[5]采用鼻內(nèi)鏡聯(lián)合處理鼻腔多結(jié)構(gòu)異常，重建鼻腔正常結(jié)構(gòu)治療鼻竇炎，總有效率達(dá)到99％。本組行鼻中隔矯正術(shù)15例，中下鼻甲部分切除或下鼻甲骨折外移術(shù)35例。

涕中帶血患者，病理類型繁多，一般單側(cè)發(fā)病，術(shù)中、術(shù)后處理更復(fù)雜。術(shù)前應(yīng)深入活檢，確定病理。手術(shù)時(shí)須徹底清除病變范圍，開放竇口，通暢引流。內(nèi)翻性乳頭狀瘤因易復(fù)發(fā)、惡變，鼻內(nèi)鏡手術(shù)并不能完全取代傳統(tǒng)的鼻側(cè)切開及上頜竇根治，二者應(yīng)有機(jī)結(jié)合才能取得最佳療效[6]。鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療鼻竇霉菌病，徹底清除霉菌團(tuán)塊，通暢鼻竇，配合鼻腔沖洗，一般能治愈，廖革[7]治療27例，韋鳳妍等人治療25例[8]，治愈率均達(dá)到100％。本組鼻涕帶血病例中除3例惡性腫物外，均未復(fù)發(fā)。

術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格控制全身疾病，本組50歲以上患者65％有高血壓、糖尿病或心臟疾患，術(shù)前請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，高血壓術(shù)前血壓控制在140/90mmHg；糖尿病圍手術(shù)期以胰島素控制血糖在8mmol/L以下；心率過慢者應(yīng)做阿托品試驗(yàn)，本組有1例患者阿托品試驗(yàn)（-），安裝臨時(shí)起搏器。心電圖提示ST段、T波異常改變者可行心得安試驗(yàn)，冠心病患者病情要穩(wěn)定。經(jīng)過系統(tǒng)針對(duì)的圍手術(shù)期治療后，施行鼻內(nèi)鏡手術(shù)是安全有效的[9]。

麻醉的選擇：45例采用局麻，以1％地卡因（含適量腎上腺素）棉片表麻鼻腔，要注意鼻腔內(nèi)放置要滿，時(shí)間要長，可達(dá)10min，再以利多卡因浸潤麻醉后，一般患者疼痛很小。優(yōu)點(diǎn)是，費(fèi)用少，體位高不易損傷篩板，術(shù)中及時(shí)觀察眼球活動(dòng)。缺點(diǎn)是局麻效果差異大，部分患者較痛苦，配合差，鏡頭水汽凝結(jié)易模糊，血液易刺激咽部，不斷吐出。本組因局麻不能忍受改全麻2例。70例采用插管全麻，患者安靜無痛苦，血液不會(huì)流入下呼吸道，術(shù)中可控制性降壓，減少出血，手術(shù)更徹底。但對(duì)比局麻和全麻患者術(shù)中出血差異并不大，平均在50mL左右，可能與全麻術(shù)中使用擴(kuò)血管麻藥，及誘導(dǎo)、蘇醒時(shí)間長有關(guān)。

鼻內(nèi)鏡手術(shù)，前組篩竇開放不易徹底，應(yīng)掌握好解剖結(jié)構(gòu)，切除鉤突，清除鼻額管周圍組織，以額竇吸引管探查鼻額管。使用切割吸引器更方便操作。手術(shù)手法應(yīng)柔和，“順其自然”，就是順著解剖結(jié)構(gòu)輕柔操作，借助息肉鉗、刮匙，吸引器頭，逐漸深入，不可盲目咬切，避免刺激鼻腔正常黏膜，減輕術(shù)后鼻腔反應(yīng)。本組患者未出現(xiàn)眼、顱底并發(fā)癥。

本組早期有3例患者從心內(nèi)或神經(jīng)內(nèi)科轉(zhuǎn)入，使用了擴(kuò)血管藥物，術(shù)前凝血檢查正常，但術(shù)中出血量大，鼻腔填塞后仍有很多滲血，2例行后鼻孔填塞。此類患者一般停用擴(kuò)血管藥物6周再手術(shù)可避免過量出血。術(shù)中填塞物可用碘仿紗條、油紗、膨脹海綿等。術(shù)后2d抽除填塞物。一般術(shù)后不會(huì)出血。術(shù)后填塞期痛苦較大，我們使用麻醉科鎮(zhèn)痛泵，效果很好。

鼻內(nèi)鏡術(shù)后規(guī)則換藥非常關(guān)鍵，于鼻內(nèi)鏡下?lián)Q藥效果更好，可徹底清除偽膜、壞死組織，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理囊泡等可逆病變，防止粘連、復(fù)發(fā)。術(shù)后隨訪非常重要，一般出院后6周內(nèi)每周復(fù)診換藥，以后6周內(nèi)每2周換藥，后3個(gè)月每月?lián)Q藥。

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Experienceandinspirationof115casesofnasalendoscopicoperation

LiuFeng,JiRan,ZhangLonglei
DepartmentofENT,HospitalofIntegratedChineseandWesternMedicineofTaizhouCity,JiangsuProvince225300

Objective：Tosummarize115casesofnasaloperationindetailsandelicitation,todiscussandanalyzeofimprovingthe curativeeffectofmeasures,toexchangeexperienceofnasalendoscopicoperation.Methods：115patientswithmoderateandsevere sinusitis,nasalpolyps,tumorpatientswereselected.Theyweregivenahardanddedicatedinstrumentsendoscopicdebridement, gooddrainage,andwepaidattentiontothedetailsofthedeal.Results：Afteroperation,patientsweregivenregulardressingchange, 99cases（86.1％）werecured；9cases（7.8％）wereimproved；7cases（6.1％）wererecurrenceandinvalid.Amongthem,3casesof pathologicweremalignanttumor,1casewasnasalcavitysquamouscellcarcinoma.Afteroperation,theywasgivenradiotherapy.1 casewaslowgrademalignantsalivaryglandmuscleepithelialcancer,intheoutercourt,hewasgivenexpandoperation,thehealing wasgood；1casewasmidlinemalignantlymphoma,intheoutercourt,hewasgivenradiotherapyandchemotherapy,hewasnotbe tracked.Conclusion：Thecorrectprocessingfornasalendoscopicoperationdetailsplayedanimportantroleinimprovingthe curativeeffect.

Nasalendoscopicoperation；Functionalendoscopicsinusoperation；Chronicsinusitis；Nasalpolyp

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.13.44