劉紅 尹永日 南虎松（通訊作者）池永學(xué)

133000延邊大學(xué)附屬醫(yī)院

兒童暴發(fā)性心肌炎合并多器官功能障礙搶救成功1例

劉紅 尹永日 南虎松（通訊作者）池永學(xué)

133000延邊大學(xué)附屬醫(yī)院

病毒性心肌炎是臨床中較為常見的一種疾病，主要發(fā)生在兒童，對(duì)兒童的健康造成嚴(yán)重的影響，當(dāng)其累及多個(gè)器官，造成多器官功能損害時(shí)，病情常迅速惡化，危及患者的生命。本文簡要介紹兒童暴發(fā)性心肌炎合并多器官功能障礙搶救成功1例，為臨床提供探討。

暴發(fā)性心肌炎；多器官功能障礙；兒童

暴發(fā)性心肌炎死亡率極高，其早期診斷和治療是目前研究的熱點(diǎn)。我院成功診治1例暴發(fā)性心肌炎合并多器官功能障礙患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

病歷資料

患者，女，15歲，因“咳嗽4 d，伴嘔吐及胸悶1 d”入院。該患者入院前4 d始咳嗽，表現(xiàn)為單聲輕咳，家屬予口服感冒藥物（具體不詳）無好轉(zhuǎn)，于入院前1 d夜間23：00始出現(xiàn)非噴射樣嘔吐，約3～4次，為胃內(nèi)容物，且伴胸悶，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院靜脈滴注“參麥注射液”無好轉(zhuǎn)，故急來我院門診就診，查心電圖，示心室性心動(dòng)過速，門診急收入我院PICU。既往無心臟病史。入院查體：T 36.5℃，P 132次/分，R 16次/min，體重41 kg，血壓92/62 mmHg，乏力狀，精神狀態(tài)差。顏面略蒼白，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大?？诖礁稍?，咽充血，雙肺呼吸音粗，未聞及啰音。心音強(qiáng)弱不等，律不齊，未聞及雜音。腹平軟，肝、脾未觸及腫大，腸鳴音正常。四肢活動(dòng)自如，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。輔助檢查：急檢CRP 42 mg/L；血?dú)夥治鍪荆篜H 7.46，PCO230 mmHg，PO2103 mmHg，Na+134 mmol/L，K+3.9 mmol/L，Ca2+1.11 mmol/L，Glu 9.0 mmol/L，HCO3-21.3 mmol/L，BE（B）-1.8 mmol/L；心電圖示室性心動(dòng)過速；心肌鈣蛋白I示：弱陽性；心肌酶：AST 219 U/L，ALT 77 U/L，CK 1 488 IU/L，CK-MB 112 IU/L，予以“利多卡因、丙種球蛋白”利尿劑、抗感染、補(bǔ)液、對(duì)癥治療。復(fù)查心電圖：竇性心動(dòng)過速，Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯，完全性右束支阻滯；心臟彩超示：二尖瓣關(guān)閉不全（輕度）。

入院第3天始煩躁不安，乏力狀，面色略蒼白，右背部可聞及濕啰音，心音強(qiáng)弱不整。腹軟，無腹脹，肝右肋下可觸及3 cm腫大，質(zhì)軟，邊緣銳。復(fù)查胸片結(jié)果，回報(bào)雙肺野片狀、斑片狀模糊影，境界不清，以右肺為重，右心緣及右膈面模糊，右側(cè)肋膈角變鈍，右側(cè)水平裂增厚。復(fù)查肝功，示轉(zhuǎn)氨酶AST 3820 U/L，ALT 4370 U/L，CK 837 IU/L，CK-MB 54 IU/L，總膽紅素30.0 μmol/L，直接膽紅素16.0 μmol/L，尿素氮18.8 mmol/L，肌酐262 μmol/L。復(fù)查血?dú)?，示低鈉血癥（Na+129 mmol/L），應(yīng)激性高血糖（最高血糖18.9 mmo/L）。予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸、“呋塞米”利尿，“西地蘭、米力農(nóng)”強(qiáng)心，“地塞米松”抗炎、消腫，“多巴胺”改善微循環(huán)，血管活性藥物、營養(yǎng)心肌、“頭孢哌酮舒巴坦、阿奇霉素”聯(lián)合抗感染等對(duì)癥治療。

患兒系暴發(fā)型心肌炎、肺炎，查心肌酶、轉(zhuǎn)氨酶、血糖高，臨床有少尿、嘔吐、浮腫、嗜睡癥狀，提示本病已累及心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)，符合多器官功能障礙。綜上，該患兒臨床診斷為：①心肌炎（暴發(fā)型）；②心律失常：a.異位心律-室性心動(dòng)過速；b.竇性心動(dòng)過速，多發(fā)性室性早搏，短陣室性心動(dòng)過速；c.竇性心動(dòng)過速，Ⅰ°房室傳導(dǎo)阻滯，完全性右束支阻滯；③支氣管肺炎（重癥）；④心力衰竭；⑤多器官功能障礙；⑥低鈉血癥（輕度）；⑦應(yīng)激性高血糖。治療原則為呼吸機(jī)輔助通氣、吸氧、維持微循環(huán)、強(qiáng)心、利尿、營養(yǎng)心肌、抗感染、糾正電解質(zhì)紊亂、補(bǔ)液、丙種球蛋白等對(duì)癥處理。

入院第6天時(shí)患兒病情明顯緩解，復(fù)查肝功；轉(zhuǎn)氨酶AST 887 U/L，ALT 3235 U/L，CK 234 IU/L，CK-MB 47 IU/L，LDH 755 IU/L，TBIL 26.0 μ mol/L，DBIL 15.9 μmol/L，總蛋白74 g/L，白蛋白38 g/L，腎功：BUN 27.7 mmol/L，Cr 427 μmol/L，血常規(guī)：WBC 12.22×109/L，N 86.21％，L 5.92％，M 7.90％，RBC 4.08×1012/L，Hb 114 g/L，PLT 205×109/L；CRP 43 mg/L；復(fù)查心電圖提示：房室交界性心律，不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，左前分支阻滯，Q-T延長。加用復(fù)合輔酶，余治療同上。

入院第14天復(fù)查心電圖：竇性心律，頻發(fā)室早（舒張晚期）；血常規(guī)：正常；血生化；HBDH 266 IU/L，LDH 363 IU/L，轉(zhuǎn)氨酶AST 25 U/L，ALT 95 U/L，CK 33 IU/L，CK-MB 14 IU/L，余正常；胸片：雙肺片狀影明顯吸收，未見胸腔積液。經(jīng)治療至入院第16天，患者精神狀態(tài)良好，生命體征平穩(wěn)，復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)均恢復(fù)正常，好轉(zhuǎn)出院。

出院1周后復(fù)查血生化、血常規(guī)，均恢復(fù)正常，心電圖、心臟彩超及胸片均未見異常。

討論

暴發(fā)性心肌炎診斷：暴發(fā)性心肌炎是心肌炎中最為嚴(yán)重的一種，病情變化快，來勢(shì)兇猛，極易漏診和誤診，且常因惡性心律失常、急性心力衰竭和心源性休克，導(dǎo)致患者死亡。因其發(fā)病危急，不能行心肌活檢，所以目前只能依靠臨床癥狀及體征做出診斷?；颊咴缙谕泻粑篮拖啦《靖腥镜陌Y狀，表現(xiàn)為發(fā)熱、疲乏、咳嗽、嘔吐、腹瀉等；并且常在1周左右出現(xiàn)嚴(yán)重的心臟病變，表現(xiàn)為突發(fā)意識(shí)喪失或（和）抽搐、持續(xù)胸痛等[1]。常見的致病因素是病毒感染，如柯薩奇病毒、流感病毒等，但病毒的分離率或病毒標(biāo)志物檢測(cè)陽性率較低，在心肌的病理檢查可出現(xiàn)心肌細(xì)胞彌漫性破壞、炎性細(xì)胞浸潤以及心內(nèi)膜的增生等表現(xiàn)。這些改變可能是由于病毒感染直接或間接觸發(fā)而引起自身免疫反應(yīng)所致。心肌活檢仍然是診斷暴發(fā)性心肌炎的金標(biāo)準(zhǔn)，但臨床上往往結(jié)合病毒感染病史和暴發(fā)性心臟病變，如心力衰竭、心肌酶學(xué)、心臟彩超、心臟灌注顯像的異常等來進(jìn)行診斷[2]。同時(shí)，診斷暴發(fā)性心肌炎需注意與急性心肌梗死、心肌病相鑒別，但此兩種疾病在兒童中相對(duì)少見。本例患者診斷暴發(fā)性心肌炎最主要的依據(jù)是：患者最初有咳嗽等呼吸道感染癥狀，病情迅速惡化，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)嘔吐及胸悶等伴隨癥狀，并出現(xiàn)嚴(yán)重的心血管系統(tǒng)改變，繼之出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等多器官功能改變，支持診斷。

暴發(fā)性心肌炎的治療：根據(jù)發(fā)病程度的不同，所采取治療措施也不同。藥物治療有抗心力衰竭藥物（包括利尿劑、ACEI或ARB、β受體阻滯劑等）、免疫抑制治療（包括潑尼松、免疫球蛋白等）、抗病毒治療等。有研究報(bào)道[3]，丙種球蛋白可以調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)，降低細(xì)胞因子和炎性因子的分泌，減輕患者臨床癥狀，能明顯縮短病程和改善預(yù)后。對(duì)于本例，我們?cè)诔Ｒ?guī)治療基礎(chǔ)上，應(yīng)用丙種球蛋白2 d，患者癥狀明顯改善。說明靜脈滴注丙種球蛋白對(duì)于暴發(fā)性心肌炎在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上有一定的幫助。另外，對(duì)于嚴(yán)重暴發(fā)性心肌炎可采用機(jī)械輔助治療、心臟移植。心臟移植是心臟病終末期的最后選擇，因其移植后出現(xiàn)嚴(yán)重排斥反應(yīng)及生存率低，所以心臟移植在臨床應(yīng)用發(fā)展上受到很大程度的限制。本例搶救成功的關(guān)鍵：①在短時(shí)間內(nèi)根據(jù)患者臨床表現(xiàn)迅速做出正確診斷以及準(zhǔn)確評(píng)估病情的輕重至關(guān)重要。②該患尚未出現(xiàn)阿斯綜合征，未使用臨時(shí)心臟起搏器，但及時(shí)予以藥物支持治療，可大大提高患兒成功率，對(duì)患者本身減輕不必要的創(chuàng)傷及身體負(fù)擔(dān)。③綜合治療及監(jiān)測(cè)全身各個(gè)臟器并對(duì)其加以保護(hù)也是本例搶救成功的重要原因。④本例治療2周，防止病情反復(fù)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)變化，才使得患者出院后復(fù)查心肌酶、心臟彩超、心電圖等均恢復(fù)到令人滿意的程度。治療該患者過程中，我科醫(yī)護(hù)人員密切監(jiān)測(cè)其病情變化，制定完善的治療方案，床旁專人24 h特級(jí)護(hù)理，備齊一切搶救設(shè)備，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)并保護(hù)心、肺、腦、肝腎及胃腸道等重要臟器的功能，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理緊急情況，確保急性期生命體征穩(wěn)定，使患者度過急性期心力衰竭、心電及血壓劇烈波動(dòng)、急性呼吸功能不全、消化道功能障礙、內(nèi)環(huán)境紊亂、肝、腎功能異常及內(nèi)分泌改變等危險(xiǎn)情況，最后轉(zhuǎn)危為安。

[1]邢娟，周忠義.暴發(fā)性心肌炎致多器官功能障礙搶救成功1例[J].中國熱帶醫(yī)學(xué)，2009，9（10）：2007-2008.

[2]Montcriol A，Wiramns S，Ribeiri A，et al.Successful management of Influenza A associated fulminant myocarditis，mobile circulatory support in intensive care unit：a case report [J]，Cases J，2008，18（1）：46.

[3]曾勇，周志蘭，黃超聯(lián)，等，丙種球蛋白治療酷似急性心肌梗死的暴發(fā)性心肌炎一例[J]，中華心血管病雜志，2005，10（33）：959.

1 case of successful rescue of child with fulminant myocarditis complicated with multiple organ dysfunction

Liu Hong，Yin Yongri，Nan Husong（Corresponding author），Chi Yongxue
Affiliated Hospital of Yanbian University 133000

Viral myocarditis is a common disease in clinic，which mainly occurs in children，it seriously affects the health of children，if the disease affects multiple organs，it can cause multiple organ damage，at this time，the disease often rapidly deteriorating，and it even endanger the lives of patients.This article briefly describes 1 case of successful rescue of child with fulminant myocarditis complicated with multiple organ dysfunction，to provide discuss for clinical.

Fulminant myocarditis；Multiple organ dysfunction；Children

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.33.76