◆劉 洋 趙忠毅 聞德亮

責任編輯:吳小紅

衛(wèi)生資源配置不合理是我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展面臨的嚴峻挑戰(zhàn)。1997年，《中共中央 國務院關于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》明確提出“建立雙向轉診制度”，并陸續(xù)出臺了雙向轉診相關政策。但雙向轉診始終未得到有效實施，上轉容易下轉難，甚至出現(xiàn)“雙向轉診零病例”現(xiàn)象［1］，造成綜合性醫(yī)院診療壓力過大，基層醫(yī)院得不到發(fā)展，群眾“看病難、看病貴”，醫(yī)保資金嚴重浪費，政府醫(yī)療開支過重等問題。雙向轉診遇到嚴重梗阻的一個關鍵性原因在于基本醫(yī)療保險未發(fā)揮經濟杠桿作用［2－3］。發(fā)達國家根據自身發(fā)展特點形成了不同醫(yī)保制度，雙向轉診被融合在各自整體醫(yī)療體系中。本文分別選取商業(yè)型醫(yī)療保險、國家型醫(yī)療保險、社會型醫(yī)療保險和儲蓄型醫(yī)療保險的代表性國家，對醫(yī)保模式下推動雙向轉診的有利因素進行分析，為建立我國可行的醫(yī)療保險與雙向轉診結合方式提供參考。

1 商業(yè)型醫(yī)療保險國家

典型代表是美國。在美國，醫(yī)院和醫(yī)生是相互獨立的，醫(yī)生不受雇于醫(yī)院，只是利用醫(yī)院的床位、設備、輔助人員等對病人進行診斷和治療，并獨立向患者、保險公司或政府收費;醫(yī)院則根據提供的服務進行收費［4－5］。保險公司作為主要參與者和協(xié)調者對醫(yī)療市場進行調節(jié)，利用經濟杠桿和組織措施改變供需雙方的行為，促進醫(yī)療服務下沉，推動患者在各級醫(yī)療機構間有序流動［6］。

1.1 落實社區(qū)首診

患者在購買保險后，保險公司提供與該公司簽約的家庭醫(yī)生名單，購買者選擇家庭醫(yī)生。生病時首先由家庭醫(yī)生進行診治，不能直接看?？漆t(yī)生，更不能看計劃外醫(yī)生;否則要支付罰金或額外費用［7－8］。同時，購買保險者享受更多優(yōu)惠，促使參保者選擇指定醫(yī)院和醫(yī)師。家庭醫(yī)生成為保險公司守門人，有利于社區(qū)首診的落實。

1.2 形成有序上轉

對于需要進一步診療的患者，家庭醫(yī)生開具介紹單，將病人介紹給保險公司網絡內的專科醫(yī)生。出于風險考慮，家庭醫(yī)生不會為了利益將患者留在社區(qū)，以此保證“上轉”［9］。?？漆t(yī)生認為病情嚴重或不能確診的，就收治住院觀察。保險公司按人頭數(shù)承包方式給家庭醫(yī)生付費，家庭醫(yī)生接受保險公司的定期審查，違規(guī)者給予警告甚至解除合同。專科醫(yī)生在接收患者時還應得到保險公司的許可;否則保險公司會拒付醫(yī)療費，以此防止過度“上轉”。

1.3 促進康復病人下轉

對于病人，則通過劃定參保服務項目以及承擔門診自付費用、年度自付費用等手段進行經濟約束，防止醫(yī)療資源過度利用。對于簽約醫(yī)生，要求根據行醫(yī)指南(Practice Guidelines)［10］進 行 判 斷 治 療。對于醫(yī)院，采用DRGs包干形式進行費用償付。DRGs即根據病人病情診斷、有無并發(fā)癥和其它已有病情，對醫(yī)院資源進行分類，同一類別病例按照大致相同的費率付費［11］。我國也有學者對 DRGs進行了研究［12－15］。從雙向轉診角度分析，DRGs可以指導醫(yī)院和醫(yī)務人員合理利用衛(wèi)生資源，可以控制平均住院日和住院費用，促進康復病人下轉。

2 國家型醫(yī)療保險國家

典型代表是英國。英國全民醫(yī)療服務體系(National Health Services，NHS)于 1948年誕生。與其它國家不同，英國NHS的一個重要特點是國家扮演了極其重要的角色，不但充當管理者，而且還是醫(yī)療服務購買者和提供者［16］。政府通過簽約購買全科醫(yī)生服務，并無償提供給居民。全民醫(yī)療服務系統(tǒng)直接雇用醫(yī)生，具體由醫(yī)院理事會聘任，按月領取固定工資。醫(yī)院分為3個層次，即社區(qū)醫(yī)院、地區(qū)綜合性醫(yī)院和地域或跨地域?？漆t(yī)院。各層次醫(yī)院間逐級轉診，病情控制后再轉回全科醫(yī)生處［17］。

2.1 實行計劃性衛(wèi)生服務體制

與美國以市場機制為主的衛(wèi)生服務體制不同，英國采用的是計劃性衛(wèi)生服務體制。在這種體制中，供方籌資由政府承擔，政府統(tǒng)一進行經營管理，直接對患者就診行為進行約束。英國國家衛(wèi)生法規(guī)明確規(guī)定就近選擇全科醫(yī)生注冊登記并接受連續(xù)治療，經全科醫(yī)生同意轉診方能進醫(yī)院接受治療。居民要想享受免費服務，必須遵從上述制度，否則疾病基金不予認可。目前，英國90%的患者經由全科醫(yī)生與國民醫(yī)療服務體系發(fā)生接觸［18］。

2.2 構建堅實的初級醫(yī)療服務系統(tǒng)

政府重視社區(qū)衛(wèi)生服務，靠基金與稅收給予社區(qū)衛(wèi)生服務工作強有力的保障。社區(qū)衛(wèi)生服務人員素質普遍較高，能夠解決社區(qū)居民常見病、多發(fā)病診療以及相關健康問題。英國構建了堅實、發(fā)達的初級醫(yī)療服務系統(tǒng)。目前，除流浪漢和暫居者外，99%的居民都有自己登記注冊的全科醫(yī)生。從衛(wèi)生服務提供來看，英國社區(qū)衛(wèi)生服務占 90%，醫(yī)院服務占 10%［19］。

3 社會型醫(yī)療保險國家

社會型醫(yī)療保險既不同于英國國家高度統(tǒng)一調控模式，也不同與美國商業(yè)醫(yī)療保險模式，而是這兩者的折中。這也是目前世界上效仿國家最多的醫(yī)療保障模式［20］。德國是社會型醫(yī)療保險的典型國家。其醫(yī)療保障制度以國家立法形式頒布，強制執(zhí)行，但國家不直接參與經營，只起到規(guī)范和協(xié)調作用。醫(yī)療保障既非國家集中化，也非完全商業(yè)化，而是混合公私醫(yī)療保健供給，依托社會保險模式進行組織管理［16］。

3.1 衛(wèi)生服務層次分明

德國醫(yī)療衛(wèi)生服務體制的一大特征是社區(qū)醫(yī)療服務和醫(yī)院服務提供嚴格分離。德國社區(qū)醫(yī)療服務主要由私人醫(yī)生提供。在醫(yī)院服務方面，除大學醫(yī)院設門診部外，醫(yī)院大多只提供住院醫(yī)療服務［21］。開業(yè)醫(yī)生可與醫(yī)院簽訂合同以保證病人在醫(yī)院和社區(qū)之間順暢轉診。合同內容包括在醫(yī)院設置床位、建立雙向轉診關系等。

3.2 保險制度與社區(qū)衛(wèi)生服務緊密結合

德國社會醫(yī)療保障模式兼顧體制效率和社會公平。我國的醫(yī)療保障制度改革中大量借鑒德國經驗。值得注意的是，德國將社區(qū)衛(wèi)生服務提高與利用交由社會健康保險公司，社區(qū)衛(wèi)生服務與健康保險制度緊密結合。社會健康保險公司向社區(qū)衛(wèi)生服務提供者提供資金支持，以保證社區(qū)衛(wèi)生服務。但我國諸多社區(qū)衛(wèi)生服務尚未納入社會保險。

4 儲蓄型醫(yī)療保險國家

儲蓄型醫(yī)療保險最顯著特點是建立保健儲蓄賬戶。20世紀80年代中期，新加坡開始實施獨具特色的醫(yī)療保健儲蓄衛(wèi)生體制改革。新加坡醫(yī)療保障體系包括3個不同的醫(yī)療儲蓄項目:保健儲蓄、健保雙全和保健基金［22－23］。保健儲蓄規(guī)模最大，要求所有工作者必須參加，由雇主和雇員共同繳納保險基金，建立個人戶頭。

4.1 實行集團化管理與運作模式

新加坡公立醫(yī)療衛(wèi)生機構按集團化模式運作和管理，即分別位于新加坡西部和東部的國家衛(wèi)生保健集團(National Healthcare Group，NHG)和新加坡衛(wèi)生服務集團(Singapore Health Services，SHS)。NHG包括4所醫(yī)院，2個?？浦行?，9個聯(lián)合診所和3所專科醫(yī)院;SHS包括3家急診醫(yī)院，1家社區(qū)醫(yī)院，4個?？浦行?眼、牙、心臟和癌癥)以及8個聯(lián)合診所［24］。新加坡兩大醫(yī)療體系形成了國家范圍的醫(yī)療集團，通過整合集團內部組織利益，化解醫(yī)院與社區(qū)間的沖突，有利于信息、資源共享和人員互動。目前，我國針對雙向轉診的研究中［25］，眾多學者提出醫(yī)院集團模式的思路，上海等城市也率先進行了探索。新加坡經驗值得我們借鑒。

4.2 實施嚴格等級診療制度

新加坡公立醫(yī)院采用病房等級制度，不同病房提供醫(yī)療保險補貼率有明顯差距，以此限制醫(yī)療資源浪費，下沉醫(yī)療服務［26］。同時，新加坡把患者病情緊急程度分成4個等級，確立不同等級就診順序，在保證重病患者及時得到醫(yī)治的同時，引導病情輕微患者轉向初級衛(wèi)生保健部門，避免長時間等待。

5 小結

縱觀上述4個國家雙向轉診的經驗發(fā)現(xiàn)，無論何種形式的醫(yī)療保險，均與社區(qū)衛(wèi)生服務緊密結合，這為初級衛(wèi)生服務提供了堅實的基礎。在此基礎上，發(fā)揮各自醫(yī)保模式的特點，對雙向轉診進行經濟約束或組織制度制約。美國商業(yè)醫(yī)療保險中保險公司對各方行為的約束，新加坡醫(yī)療集團的管理模式均可成為我國雙向轉診的重要借鑒。我國目前已經形成了符合基本國情的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新農合、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和大病醫(yī)療救助等完整的醫(yī)療體系，醫(yī)療保險覆蓋水平為充分發(fā)揮醫(yī)療保險經濟杠桿作用、約束雙向轉診行為奠定了良好基礎，我們需要的是找到一種適宜的方法來實現(xiàn)這種約束。

［1］陳 倩.“雙向轉診零病例”的原因分析及對策［J］.中國全科醫(yī)學，2008，11(19):1734－1735.

［2］謝衛(wèi)星，顧錫炳，徐建云，等.關于市級醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務機構雙向轉診的思考［J］.江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2009，20(6):25－26.

［3］曹偉潔，勞穎謙，李英丹，等.醫(yī)療保險環(huán)境下社區(qū)與醫(yī)院雙向轉診管理現(xiàn)狀的研究［J］.中國城市經濟，2011(18):309－310.

［4］Falcone R E，Satiani B.Physician as hospital chief executive officer［J］.Vasc Endovascular Surg，2008，42(1):88－94.

［5］Rabner B S.A blueprint for managing risk［J］.Trustee，2012，65(6):25－28，1.

［6］張 群.美國的醫(yī)療保險制度現(xiàn)狀及引發(fā)的思考［J］.中國衛(wèi)生經濟，2007(6):79－80.

［7］趙 強.揭秘美國醫(yī)療制度及其相關行業(yè)［M］.南京:東南大學出版社，2010:56－58.

［8］Frakes J T.Managed care.Evolution and distinguishing features［J］.Gastroenterol Clin North Am，1997，26(4):703－714.

［9］Bindman A B，M.Primary.Care In The United States:Organisation Of Primary Care In The United States［J］.British Medical Journal，2003，326(7390):631－634.

［10］Visit the National Academies Press online and register［EB/OL］.http://www.guideline.gov.

［11］黃因敏，胡 牧，張修梅，等.美國診斷相關組的引進［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2011，27(11):821－825.

［12］肖 嵩，羅五金，姚 嵐.按病種管理與社區(qū)衛(wèi)生相結合的黃金切入點——轉診制度［J］.中國衛(wèi)生經濟，2008(5):37－39.

［13］高子厚，萬崇華，蔡 樂，等.按DRGs組合方式制定消化系統(tǒng)疾病患者住院費用的研究［J］.中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2006，23(4):323－325.

［14］徐勇勇，趙清波，閻玉霞，等.我國病例組合方案研究概述［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2001，17(10):586－588.

［15］何 凡，沈 毅，劉碧瑤，等.浙江省住院病人病例組合研究［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2006，22(7):460－464.

［16］丁 純.世界主要醫(yī)療保障制度模式績效比較［M］.2版.上海:復旦大學出版社，2009:198.

［17］劉曉溪，陳玉文，畢開順.借鑒英國醫(yī)療服務體系破解我國實施雙向轉診制度難題［J］.中國全科醫(yī)學，2013(31):2926－2929.

［18］WHO.Regional Office for Europe，health for all database［Z］.1999:53.

［19］王 寧，劉海波.淺談英美兩國社區(qū)衛(wèi)生服務模式及其借鑒［J］.現(xiàn)代醫(yī)院管理，2003，1(2):43－44.

［20］徐 芬，李國鴻.國外醫(yī)療服務體系研究(二)［J］.國外醫(yī)學:衛(wèi)生經濟分冊)，2005，22(4):145－152.

［21］李 勤.德國、瑞典的社區(qū)衛(wèi)生服務［J］.全科醫(yī)學臨床與教育，2005，3(4):196－200.

［22］錢 兵.新加坡社區(qū)醫(yī)療管理模式對我國基層醫(yī)院管理的啟示［J］.江蘇衛(wèi)生保健，2011，13(1):28－29.

［23］孫曉明.發(fā)達國家和地區(qū)醫(yī)療體制與保險制度［M］.2版.上海:上?？茖W技術出版社，2005:560.

［24］姜鳳鳴.上海市醫(yī)療服務需求有效下沉機制研究［D］.上海:上海交通大學，2008.

［25］李宏為，黃 波，于 文.醫(yī)院集團的實踐探索:上海瑞金醫(yī)院集團案例解析［J］.中國醫(yī)院，2002，6(10):16－20.

［26］邵晶晶，郝 模，羅 力.新加坡對醫(yī)療保險的管理及其借鑒意義［J］.中國衛(wèi)生經濟，2002，12(5):20－21.