夏　科　敬文彤　袁　迅

?

落實政府責(zé)任回歸公立醫(yī)院公益性

夏科1.2敬文彤3袁迅1.2

摘要：重審政府角色，強化政府責(zé)任，在公立醫(yī)院公益性回歸之路上占有舉足輕重的地位。醫(yī)療衛(wèi)生政策的演進(jìn)過程對公立醫(yī)院管理模式的發(fā)展有明確導(dǎo)向。要通過破除以藥補醫(yī)機制、合理優(yōu)化政府補償方式、弱化公立醫(yī)院逐利傾向、改變計費付費和醫(yī)保結(jié)算方式、改善醫(yī)患關(guān)系等，讓公立醫(yī)院回歸公益本性。

關(guān)鍵詞：政府責(zé)任；公立醫(yī)院；公益性；醫(yī)患關(guān)系

人民群眾反映突出的“看病貴、看病難”這個最直接現(xiàn)實的問題，是改革工作中舉步維艱的系統(tǒng)工程。由于政府角色模糊、監(jiān)管失責(zé)、投入不足等原因，公立醫(yī)院逐漸出現(xiàn)逐利行為，公益性日益淡化?！吨泄仓醒腙P(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》中明確要求“加快公立醫(yī)院改革，落實政府責(zé)任”，《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導(dǎo)意見》也指出要以“堅持公平與效率統(tǒng)一，政府主導(dǎo)與發(fā)揮市場機制相結(jié)合”為原則。新醫(yī)改政策下，公立醫(yī)院回歸公益本性面臨著一系列的困難和問題必須重視解決，政府是公立醫(yī)院的所有者和管理者，其重要作用顯而易見。

1、公立醫(yī)院管理定位與政府管理政策的演進(jìn)

據(jù)2013年《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》統(tǒng)計，截止到2012年12月末，我國公立醫(yī)療醫(yī)院總數(shù)為13384家，占全國醫(yī)療機構(gòu)總數(shù)23170家的57.76%；公立醫(yī)療機構(gòu)共有衛(wèi)生技術(shù)人員7489055人，占全國總數(shù)衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)9115705人的82.16%；公立醫(yī)院的床位數(shù)合計為4161486張，占全國床位總數(shù)5724775張的72.69%?？梢姡覈麄€醫(yī)療服務(wù)體系當(dāng)中，公立醫(yī)院占有相當(dāng)大的比重。

醫(yī)改的首要任務(wù)是公立醫(yī)院改革，而政府長期規(guī)劃、政策規(guī)范、監(jiān)督管理等職能的定位和轉(zhuǎn)變是公立醫(yī)院改革最為關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。明晰政府在公立醫(yī)療機構(gòu)管理工作中的一系列職責(zé)和任務(wù)，對推動公立醫(yī)院改革工作和我國衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展有著舉足輕重的作用。

1.1 政府對公立醫(yī)院管理的相關(guān)政策完善進(jìn)程

國務(wù)院在1950年召開了全國衛(wèi)生會議，制定了“統(tǒng)收統(tǒng)支”的政策，醫(yī)院經(jīng)營所得全部上繳,經(jīng)費支出經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)逐層請示后由財政統(tǒng)一撥款，醫(yī)院完全沒有財政的自主管理權(quán)。1955年《關(guān)于改進(jìn)醫(yī)療財務(wù)管理工作的聯(lián)合通知》頒布后，“全額管理，差額補助”是政府對公立醫(yī)院管理的主要政策。醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)營收入依舊如數(shù)納入政府財政，支出由政府評估醫(yī)院收支情況后進(jìn)行差額補助。“全額管理，定項補助，預(yù)算包干”是1960年后的政策，即醫(yī)療機構(gòu)全部工作人員的工資由政府統(tǒng)一買單，其他支出由醫(yī)療機構(gòu)自行解決。這一時期，公立醫(yī)院收到來自國家財政的補貼僅占全部支出20%。為了填補財政投入不足的漏洞，提高公立醫(yī)院收入，政府對醫(yī)療機構(gòu)實行藥品補償政策?！蛾P(guān)于進(jìn)一步整頓藥品和醫(yī)療服務(wù)市場價格秩序的意見》中寫明了國家對加成比例的管理要求：“縣及縣以上醫(yī)療機構(gòu)銷售藥品，以實際購進(jìn)價為基礎(chǔ)，順加不超過15%的加價率作價?！?/p>

1979年4月28日《關(guān)于加強醫(yī)院經(jīng)濟管理工作試點的意見》提出對醫(yī)院實行“五定”政策，即定任務(wù)、定床位、定編制、定業(yè)務(wù)技術(shù)指標(biāo)、定經(jīng)費補助。至此，政府對公立醫(yī)院開始實行“全額管理、定額補助、結(jié)余留用”制度。1988年《關(guān)于擴大醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有關(guān)問題的意見》提出，“國家對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位的經(jīng)費補助，除大修理、大型設(shè)備購置及離退休人員經(jīng)費外，實行定額包干”。2000年起邁入分類定項補助階段，至今仍執(zhí)行這一政策，即縣級以上公立醫(yī)院以實行分類定項補助政策，由于政策造成的基本醫(yī)療服務(wù)虧損補貼。

1.2 不同政策內(nèi)容的實施對公立醫(yī)院發(fā)展的影響

1.2.1 統(tǒng)收統(tǒng)支政策 公立醫(yī)院經(jīng)營收入如數(shù)上繳，一切開銷由政府包干。公立醫(yī)療機構(gòu)等同于政府的一個部門，所有支出都必須經(jīng)過繁雜的手續(xù)，層層審批，效率低下，且沒有任何激勵機制來調(diào)動醫(yī)療機構(gòu)拓展新業(yè)務(wù)，因此醫(yī)務(wù)人員工作沒有積極性，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展緩慢。

1.2.2 全額管理，差額補助政策 這種經(jīng)營所得全部上繳，支出由政府評估下?lián)艿姆绞剑t(yī)生的收入不與藥品處方、醫(yī)療服務(wù)等相關(guān)，一定程度上保證了公立醫(yī)院的公益性，不會導(dǎo)致嚴(yán)峻的醫(yī)患關(guān)系。但同時，差額補助并未使醫(yī)療經(jīng)營成本得到有效控制，醫(yī)療機構(gòu)沒有伸展空間，阻礙了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)前進(jìn)的腳步。

1.2.3 全額管理，定項補助，預(yù)算包干政策 此階段是公立醫(yī)院“市場化”的開端。政府只負(fù)責(zé)人力資源成本的開銷，以藥品加成來填補財政補助的不足，從此把公立醫(yī)院推向了市場。此時政府撥款的多少與工作人員的數(shù)量成正比，所以會出現(xiàn)人浮于事，工作效率低下的現(xiàn)象。

1.2.4 全額管理、定額補助、結(jié)余留用政策 “結(jié)余留用”的新政策使得公立醫(yī)院掌握了部分財政大權(quán)。這一政策的改變，醫(yī)務(wù)人員拓展業(yè)務(wù)的積極性被調(diào)動起來，公立醫(yī)院業(yè)務(wù)量大幅增加，效率提升，人民群眾看病難的問題得到緩解。只有激勵沒有控制是不夠的，僅有多勞多得而沒有上限的控制，看病難得到緩解的同時看病貴的問題又滋生了。

1.2.5 定額包干 1988年以后的“定額包干”政策徹底把公立醫(yī)院推向了市場。雖然我國公立醫(yī)院的定位是非營利性的福利型機構(gòu)，但對于一個入不敷出，連維持自身生存都存在問題的團體，又如何去福利他人。從馬斯洛的需要層次理論角度來看，如果連最基層的生理、生存需求都沒有達(dá)到，又何來高層次的追求。

我國公立醫(yī)療單位的經(jīng)濟收入主要是三大來源：政府撥款、醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)費和藥品利潤。八十年代，政府撥款補償占醫(yī)院收入比例平均為30%；90年代早期為不足20%，90年代末為8.5%；2000年時，財政投入所占比例繼續(xù)降至7.7%；2003年非典的爆發(fā)，政府財政投入比例也僅為8.4%；2006年我國全國衛(wèi)生部門綜合醫(yī)院的政府財政補助占醫(yī)院總收入的比例為6.39%；2007和2008年均為6.97%。政府補償不足，醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價格又一直處于偏低水平[10]，為了支撐龐大運營成本，醫(yī)院不得不向藥品收入傾斜，至此，看病貴的問題已普遍存在。

1.2.6 定項補助 “定項補助”大方向執(zhí)行至今，政府也陸續(xù)提出不同的醫(yī)改方案來調(diào)整相關(guān)政策，確定公立醫(yī)院補償機制的改革方向。政府主要是在以下領(lǐng)域投入資金：離退休人員費用、援外、惠民、緊急救治等公共衛(wèi)生服務(wù)方面專項補助、重點學(xué)科發(fā)展和科研項目、基礎(chǔ)建設(shè)、大型醫(yī)用設(shè)備購置支出、住院醫(yī)師培訓(xùn)和政策原因造成的虧損補助[11]。

2、公益性回歸與政府責(zé)任的明確指向

我國醫(yī)院體系的主體是公立醫(yī)院，堅持公益性質(zhì)是其不可動搖的改革方向[12]。政府在公立醫(yī)院公益性回歸改革中起到舉足輕重的作用，居于主導(dǎo)地位。

2.1 “以藥補醫(yī)”補償機制改革

2.1.1 公立醫(yī)院補償機制 公立醫(yī)院補償機制是指對公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)過程中衛(wèi)生資源、勞動力等耗費有補償作用的各種要素的有機結(jié)合，從而保證醫(yī)院的正常運行。

2.1.2 藥品加成及以藥補醫(yī) 藥品加成是指醫(yī)院對其銷售的藥品可按國家政策規(guī)定在扣除各種折扣后藥品實際購進(jìn)價的基礎(chǔ)上加價出售的一種方式。以藥補醫(yī)，是指以醫(yī)生處方銷售藥品為分配方式，在國家政策允許情況下，醫(yī)院為醫(yī)生按勞分配一定加成收入。這種補償機制，間接鼓勵了醫(yī)務(wù)人員多開藥、開貴藥，是我國醫(yī)療體制中的弊端，其危害性隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展日益明顯。2012年1月5日全國衛(wèi)生工作會上明確提出：“十二五”期間要在全醫(yī)療系統(tǒng)穩(wěn)妥有序地突破取消以藥補醫(yī)這個關(guān)鍵問題。

2.1.3 “以藥補醫(yī)”現(xiàn)狀 我國目前“以藥補醫(yī)”的局面不是一蹴而就的?！笆澜缧l(wèi)生組織認(rèn)為，一國衛(wèi)生總費占GDP的最低標(biāo)準(zhǔn)是5%。2010年，中國的比例是4.3%，衛(wèi)生總費中，中國政府投入只占25%，而世界衛(wèi)生組織在2005年的統(tǒng)計表明，世界各國政府投入占衛(wèi)生總費的比例是33%”[13]。政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的財政投入勉強夠支付離退休人員的工資，醫(yī)療單位要維持自身的生存，就只能提高醫(yī)療服務(wù)和藥品收入來獲得。這種對藥品加成收入的長期依賴，就形成了如今的以藥補醫(yī)甚至是以藥養(yǎng)醫(yī)的局面。而政府減少的那部分財政撥款資金，就自然而然地通過以藥補醫(yī)的制度轉(zhuǎn)嫁給了廣大患者，看病貴也就不難解釋了。

2.1.4 加大投入提升地位 合理優(yōu)化政府補償方式也至關(guān)重要。井永法[14]認(rèn)為逐步增加政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的投入比例，提高政府資金在衛(wèi)生總收入的比重，提升政府地位，應(yīng)是各級政府實施公立醫(yī)院改革的基本方向。廖新波[15]認(rèn)為政府應(yīng)當(dāng)承擔(dān)起醫(yī)療衛(wèi)生的投資主體角色?？茖W(xué)補償?shù)轿皇莿兂运幯a醫(yī)機制的前提。在現(xiàn)行財政補助基礎(chǔ)上，實行“雙補一控”機制[16]。只有在人才隊伍的培養(yǎng)、臨床重點學(xué)科建設(shè)、大型設(shè)備的引進(jìn)等方面的支出得以保障的前提下，公立醫(yī)院的公益性才可能有所體現(xiàn)。

2.2 市場化的公立醫(yī)院

2.2.1 弱化公立醫(yī)院逐利傾向 自1985年醫(yī)療衛(wèi)生體制改革正式推行起，市場化醫(yī)療體制改革開始運行，本來應(yīng)該由政府出資扶持的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)被推進(jìn)了市場，公立醫(yī)院不得不為了提高收入而投身到激烈的市場競爭中去。市場競爭的壓力已潛移默化地促使公立醫(yī)院由重視社會效益轉(zhuǎn)變?yōu)橹匾暯?jīng)濟效益[17]。所以加大財政補償力度，緩解公立醫(yī)院經(jīng)濟負(fù)擔(dān)重壓需提上日程。

2.2.2 改變計費和醫(yī)保結(jié)算方式 一直以來，醫(yī)療機構(gòu)一直執(zhí)行的是按服務(wù)項目計費方式，易導(dǎo)致過度醫(yī)療且對服務(wù)項目實施情況無法監(jiān)管。我國現(xiàn)行的醫(yī)保支付方式是后付制，無形中為公立醫(yī)院過度醫(yī)療保駕護航。如若改為按病種支付或先付制等方式，對公立醫(yī)院按月或年一次性預(yù)付，超出部分由醫(yī)療機構(gòu)自行消化，則可有效反逼醫(yī)療機構(gòu)主動控制醫(yī)療成本。

2.3 醫(yī)患矛盾尖銳

2.3.1 醫(yī)患關(guān)系緊張 由于信息的不對稱，醫(yī)療費用的支出的經(jīng)濟壓力，患者過高期望等都是醫(yī)患糾紛的導(dǎo)火索[18]。醫(yī)療資源配備的不合理、無良媒體片面報道、專業(yè)醫(yī)鬧蠱惑人心等社會問題均是原因之一。

2.3.2 衛(wèi)生資源重組 我國的醫(yī)療資源分布呈倒金字塔模型，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，缺乏資金和先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)，大量醫(yī)療資源被閑置[19]。只有運用網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺、遠(yuǎn)程會診、分級診療等方式改善基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)水平、提高其就診率，才能著實解決基層醫(yī)院門可羅雀，三級醫(yī)院人滿為患的狀況。

2.3.3 第三方調(diào)解機制 醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機制是指不隸屬于任何衛(wèi)生行政部門，獨立于醫(yī)患雙方之外的風(fēng)險管理機構(gòu)。站在中立的角度運用醫(yī)學(xué)、法學(xué)、保險等專業(yè)知識，對醫(yī)院的醫(yī)療風(fēng)險實施全過程管理，即事前預(yù)防、事中干預(yù)、事后補償?shù)囊环N新型醫(yī)患關(guān)系管理機構(gòu)[20]。

2.3.4 正確引導(dǎo)媒體嚴(yán)懲專業(yè)醫(yī)鬧 每當(dāng)有醫(yī)患糾紛發(fā)生，媒體大多是以鋤強扶弱的立場來報道。傳媒工作人員并非醫(yī)學(xué)專業(yè)人事，往往為了吸引眼球，在沒有弄清事情原委的情況下就以批判者的身份對醫(yī)院或醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行負(fù)面的炒作和批判。廣東省一調(diào)查顯示，77%的醫(yī)護人員認(rèn)為媒體片面或失實報道是導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張的主要原因[21]。政府應(yīng)當(dāng)為市民普及醫(yī)療衛(wèi)生常識，讓大眾理解到醫(yī)務(wù)工作的高風(fēng)險與高投入，引導(dǎo)媒體全面真實地報道糾紛事件，對醫(yī)鬧集團用法律的武器嚴(yán)厲制裁。讓患者同醫(yī)院、醫(yī)生再次建立起彼此的信任，共同對抗病魔。

公立醫(yī)院改革，更準(zhǔn)切地說是取消以藥補醫(yī)機制、糾正公立醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員的逐利行為，讓公立醫(yī)院發(fā)揮公益性，是整個醫(yī)改能否成功的關(guān)鍵。政府的政治職能、經(jīng)濟職能、監(jiān)督職能、社會職能等都必須充分協(xié)調(diào)、強力主導(dǎo)、廣泛作用，確保醫(yī)改政策可以有效落實，讓公立醫(yī)院回歸公益本性，提高醫(yī)院運行效率，降低民眾醫(yī)療支出，發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。(作者單位：1.西華師范大學(xué)管理學(xué)院；2.南充市中心醫(yī)院·川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院；3.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院)

參考文獻(xiàn):

[1]國家衛(wèi)生和計劃生育委員會統(tǒng)計信息中心.中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2012.

[2]鄒婧睿，張文斌.我國公立醫(yī)院政府監(jiān)管職能分析[J].醫(yī)學(xué)與社會，2012，25(5):38.

[3]許秀菊.公立醫(yī)院補償機制演變的研究[J].中國醫(yī)院，2009，6(13)：27

[4]國家發(fā)展和改革委員會，財政部，衛(wèi)生部等.關(guān)于進(jìn)一步整頓藥品和醫(yī)療服務(wù)市場價格秩序的意見[Z].2006-7-11.

[5]國家勞動總局，衛(wèi)生部，財政部.關(guān)于加強醫(yī)院經(jīng)濟管理工作試點的意見[Z].1979-4-28.

[6]國務(wù)院.關(guān)于擴大醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有關(guān)問題的意見.[Z].1989-1-15.

[7]財政部，國家計委，衛(wèi)生部.關(guān)于印發(fā)“關(guān)于衛(wèi)生事業(yè)補助政策的意見”的通知(財社[2000年]17號)[Z].2000-7-10

[8]王登承.新醫(yī)改“收支兩條線”的實踐與探索[J].前進(jìn)論壇，2010.(2):43-44.

[9]胡曉，周典，吳丹等.公立醫(yī)院取消藥品加成利弊分析[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2011，1：32-33

[10]吳可，史錄文，趙振東等..醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立藥事服務(wù)費問題研究[R].北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部，2009：28～30.

[11]洪梅，顧紅萍.淺析公立醫(yī)院政府投入機制與醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整關(guān)系[J].中國醫(yī)療前沿，2010，11(22)87

[12]田丹，韓鵬，陳英耀，等.關(guān)于公立醫(yī)療機構(gòu)公益性相關(guān)政策的回顧與評價[J].中國醫(yī)院管理，2007，27(8)20-21.

[13]余芳倩，岳辰.推不動的醫(yī)療投入[J].中國周刊，2011(12):39-40.

[14]井永法.政府在公立醫(yī)院回歸公益性改革中的主導(dǎo)作用探析[J].中國行政管理，2011(6)：74

[15]廖新波.醫(yī)療體制改革需要從社會政策研究開題[J].中國行政管理，2007(7)：23

[16]吉琳，歐景才，尹春艷.實行“雙補一控”機制，確保公立醫(yī)院效率和公益性[J].中國醫(yī)院管理，2008，29(1):33-35.

[17]鄧小軍，宋平.醫(yī)患糾紛原因研究[J].蘭州石化職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報，2012，3(12):43

[18]呂兆豐，王曉燕，魯楊，等.構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系政府任重道遠(yuǎn)[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2008，21(6):41.

[19]呂本友.醫(yī)療體制改革中政府管制途徑和方式的研究[J].公共管理與公共政策2008(8)：53

[20]李華王振維醫(yī)療糾紛處理中第三方調(diào)解機構(gòu)的探析[J].中華醫(yī)院管理雜志，2011，27(2):121-123.

[21]高文俠．從拒簽手術(shù)看我國醫(yī)患信任危機及其消解機制[D].山東:山東大學(xué)，2009．

作者簡介：夏科(1988-)女，漢，四川，西華師范大學(xué)管理學(xué)院2013級研究生，行政管理方向。