工傷先行支付，讓誰歡喜讓誰憂？

2011年7月1日，《中華人民共和國社會保險法》（以下簡稱《社會保險法》）開始實施，《社會保險法》的一大亮點是提出工傷保險待遇先行支付。為了讓“亮點”更好地落地，同一天，《社會保險基金先行支付暫行辦法》（以下簡稱《暫行辦法》）一并執(zhí)行。但在實踐中，這一亮點卻成為執(zhí)行的難點。

《社會保險法》第四十二條明確規(guī)定，“由于第三人的原因造成工傷，第三人不支付工傷醫(yī)療費用或者無法確定第三人的，由工傷保險基金先行支付。工傷保險基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償?！薄稌盒修k法》則進一步明確“由于第三人的侵權(quán)行為造成傷病被認定為工傷，第三人不支付工傷醫(yī)療費用或者無法確定第三人的，個人或者其近親屬可以持工傷認定決定書和有關(guān)材料向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)書面申請工傷保險基金先行支付，并告知第三人不支付或者無法確定第三人的情況。”這樣的規(guī)定突破了繳費義務(wù)與享受待遇對等的原則，目的在于促進社會的和諧穩(wěn)定，強化雇主責(zé)任，化解個體風(fēng)險，維護社會公平正義。職工在工作或者上下班途中遭受工傷事故傷害的因素不確定，在不同的職業(yè)群體和產(chǎn)業(yè)構(gòu)成地區(qū)，職工事故傷害發(fā)生的數(shù)量和傷害程度也有很大的不確定性，因此，工傷保險待遇“先行支付”，也體現(xiàn)了社會保險的大數(shù)法則原則。從理論上來講，勞動者參加社會勞動，因工傷構(gòu)成的傷害，理應(yīng)得到合理的補償。

一項好的制度，除了有好的理念，還需要系統(tǒng)的操作規(guī)范和明確的共治條款。在實際操作過程中，本應(yīng)該各司其職和人社部門聯(lián)動共治的有關(guān)部門，在工傷保險待遇“先行支付”進行追償?shù)倪^程中存在不積極配合，甚至橫加阻礙的行為。這就導(dǎo)致：一方面，經(jīng)辦機構(gòu)面臨用工單位惡意逃避參保繳費義務(wù)以及拒絕支付待遇帶來的基金風(fēng)險；另一方面，經(jīng)辦機構(gòu)也尷尬遭遇工傷患者法律起訴要求工傷保險待遇“先行支付”案例增多，工傷保險待遇“先行支付”后遭遇追償難。

《社會保險法》和《暫行辦法》施行已近5年，5年來，工傷保險待遇“先行支付”從“法律亮點”卻成了“落地難點”。據(jù)了解，因為規(guī)定不明確，權(quán)責(zé)不清晰，目前全國大多數(shù)省市相當(dāng)部分經(jīng)辦機構(gòu)仍在觀望，或以各種理由拒絕受理工傷職工的請求，而且愈往下情況就越普遍。

圍繞“工傷先行支付，讓誰歡喜讓誰憂？”這一話題，本刊特邀三位?。ㄊ校┙?jīng)辦機構(gòu)的負責(zé)人，結(jié)合實踐，聯(lián)系實際，提出見解。

特邀嘉賓：

陳秀豪 海南省社會保險事業(yè)局保險關(guān)系管理處副處長

李桂芝 山東省淄博市社會勞動保險事業(yè)處副主任

石樹才 常州市社會保險基金管理中心醫(yī)保監(jiān)管科副科長

主持人：本刊記者 尚芳

保障權(quán)益

主持人：《社會保險法》為何設(shè)立工傷保險待遇先行支付制度？您是否贊同工傷保險待遇先行支付制度？《暫行辦法》開始實施后，從經(jīng)辦層面來看，工傷保險先行支付制度是否具有可操作性？

陳秀豪：在我國經(jīng)濟社會快速發(fā)展帶來工傷事故和職業(yè)病高發(fā)頻發(fā)，工傷職工維權(quán)艱窘的背景下，《社會保險法》規(guī)定了工傷保險待遇先行支付制度，從法律層面將所有職工納入工傷保險保障范圍，使職工在遭遇工傷事故或患職業(yè)病時能夠得到及時救治和補償，避免因歸責(zé)原則、經(jīng)辦制度或維權(quán)困難等造成職工權(quán)益損害，彰顯了我國工傷保險制度平等保護職工生命健康權(quán)的價值取向。

從財產(chǎn)權(quán)的角度而言，工傷保險基金是參保單位和參保人的共有財產(chǎn)，由基金給未參保人或應(yīng)由第三方擔(dān)責(zé)的職工支付待遇，似乎是對參保單位及參保人權(quán)益的損害。但從公民基本權(quán)利和社會保險制度的核心價值所追求的社會公平來看，先行支付制度超出了“權(quán)利義務(wù)對等”的一般性原則，體現(xiàn)的是政府社會保險責(zé)任、以人為本的社會公平理念和工傷保險無過錯賠償責(zé)任原則的有機統(tǒng)一。從這個意義而言，先行支付是工傷保險制度的重大突破和最有價值、最優(yōu)越的制度創(chuàng)設(shè)。

在《社會保險法》實施的同時，人社部下發(fā)《暫行辦法》，把法律原則和精神體現(xiàn)在操作性的規(guī)章之中，為先行支付制度的施行提供了基本框架。部分省市根據(jù)這一辦法實施先行支付制度，使先行支付由紙面規(guī)定躍入現(xiàn)實生活，取得一定的效果。但是，《暫行辦法》對一些具體問題規(guī)定不明確，相關(guān)政策不配套，使這項制度在經(jīng)辦實踐中尚未能很好地落地。

李桂芝：《社會保險法》設(shè)立工傷保險待遇先行支付制度，旨在使工傷（亡）職工的合法權(quán)益及時得到保障，體現(xiàn)了以人為本。從經(jīng)辦層面分析，工傷保險待遇先行支付的相關(guān)規(guī)定，根據(jù)部頒《工傷保險經(jīng)辦規(guī)程》的規(guī)定，在支付方面的操作是可行的；但在追償和促進參保方面效果不顯，表現(xiàn)出“一手硬、兩手軟”。“一手硬”：即符合條件必須支付；“兩手軟”：即因用人單位惡意逃避導(dǎo)致追償不著和執(zhí)法不來。

隨著社會各界對先行支付認知程度的不斷提高，會有更多的當(dāng)事人走上這條待遇保障的捷徑，工傷保險基金先行支付列支資金會越來越多。在一個三線城市，2個工亡待遇的先行支付額，相當(dāng)于一個縣全年的工傷保險費征繳額。長此以往，工傷保險基金支出風(fēng)險顯而易見。如果用上浮費率的辦法解決工傷保險基金收支平衡問題，讓依法參保單位替未參保單位買單，是不公平的，可能會成為工傷保險制度可持續(xù)性的危機因素，應(yīng)該從法律層面加大對拒不參保單位的懲治力度，才能彰顯社會公平。

石樹才：總的來說，工傷保險先行支付目前在經(jīng)辦實踐中有值得商榷的地方。其中有利的，不再作過多描述。其有爭議的主要有四個方面：一是工傷保險基金主要是由雇主繳費，基金管理部門代替雇主決定先行賠付未參保人員（單位）的費用，違背了保險的原則（工傷保險基金的征繳原則是以支定收，收支平衡），造成了權(quán)利與義務(wù)的不對等；二是工傷在認定時，為保護勞動者，適當(dāng)擴大其內(nèi)涵，把勞動者上下班途中發(fā)生非本人主要責(zé)任的交通事故也可認定為工傷，擴大了工傷認定范圍。如果先行支付借用雇主繳費形成的基金，支付這原本屬于“交通事故”“人身傷害”賠償與調(diào)整范疇的相關(guān)費用，有越俎代庖的嫌疑；三是先行支付能獲得足額的待遇賠付，且確定性大。作為受傷勞動者，因為有先行賠付，從而做出“趨利性”的選擇，放棄原先請求賠償?shù)那阑蚺?，其中也可能存在雙方“合謀”的道德風(fēng)險；四是先行支付，事后需要追償，按照目前的實際，追償可能只是走完法定流程，多數(shù)無實質(zhì)性結(jié)果，造成基金的事實性流失。

追償遇阻

主持人：貴?。ㄊ校┦欠駥嵤稌盒修k法》，是否發(fā)生過工傷保險待遇先行支付案例，實際執(zhí)行情況如何？

陳秀豪：海南省社會保險經(jīng)辦機構(gòu)嚴格貫徹執(zhí)行《社會保險法》及相關(guān)法規(guī)政策，制定貫徹執(zhí)行《暫行辦法》的工作流程。從2011年下半年至2014年1月，省本級共受理工傷保險待遇先行支付申請案件5件（此后沒有收到申請），先行支付工傷醫(yī)療費5件5人共26萬余元，均未能追償。4件為上下班途中發(fā)生交通事故，其中1件肇事人逃逸無法確定責(zé)任人，3件因家庭無力支付（其中1件經(jīng)法院裁定中止執(zhí)行）；1件為治安傷害案件，公安機關(guān)證明未破案，無法追償。

從上述案例可知，海南省本級受理的先行支付申請案件多由工傷職工個人申請，且第三人基本都是無力支付，也就意味著，先行支付后是無法再追回來的。雖然目前發(fā)生的案例不足以影響基金安全，但基金上如何彌補或者核銷，目前沒有具體規(guī)定，造成管理上的困惑。而且如果長此以往，或發(fā)生較多數(shù)額的請求，必然對基金運行的安全和可持續(xù)造成影響。

工傷保險待遇先行支付的目的是有效地保障工傷職工的權(quán)益，避免因不能及時救治或補償給工傷職工的身體健康及其家庭生活造成不利，并由此衍生其他社會問題。但先行支付后，可能面臨追償不成而給基金帶來風(fēng)險。如果參保擴面不能保證，而先行支付請求不斷增多，就可能導(dǎo)致整個工傷保險制度運行陷于被動。因此保證參保擴面，促使所有用工單位參保繳費，同時完善追償機制和相關(guān)措施，是化解先行支付與基金風(fēng)險這一矛盾的關(guān)鍵。

李桂芝：工傷保險待遇先行支付是《社會保險法》的一大亮點，是工傷保險制度的進步；先行支付是工傷（亡）職工及其遺屬享受待遇的剛性保障，是工傷職工的福音。但在實踐中，如何將先行支付的相關(guān)政策規(guī)定全部貫徹落實到位，卻成為工傷保險經(jīng)辦工作的難點。

首先，難以宣傳。一是認為先行支付不能完全體現(xiàn)權(quán)利與義務(wù)對等原則，對依法參保單位顯失公平，擔(dān)心宣傳引發(fā)負面效應(yīng)；二是先行承擔(dān)了未依法參保單位的全部工傷保險責(zé)任，使經(jīng)辦機構(gòu)成為工傷職工（遺屬）工傷保險事務(wù)包辦人，擔(dān)心影響正常的工作秩序和質(zhì)量；三是擔(dān)心廣泛宣傳易誤導(dǎo)單位和工傷職工（遺屬）不盡義務(wù)不維權(quán)，把工傷保險基金當(dāng)成“唐僧肉”。

其次，難以追償。在實踐中，我們發(fā)現(xiàn)普遍存在三種情況。一是工傷（亡）認定后，單位立即轉(zhuǎn)移資金，吊（注）銷營業(yè)執(zhí)照，人社部門跟蹤追償，力不從心；二是工傷職工（遺屬）與第三人訂立攻守同盟，隱瞞賠償真相，經(jīng)辦機構(gòu)難以掌握真憑實據(jù)；三是在工傷職工（遺屬）提出強制執(zhí)行后，法院從有利于弱者的角度出發(fā)，會很快下達“被執(zhí)行人無可執(zhí)行財產(chǎn)，中止（終結(jié)）執(zhí)行”裁定書，導(dǎo)致人社部門的無法追償。

石樹才：目前，先行支付的具體操作細則仍不是很明確，但從實際情況來看，應(yīng)該嚴格執(zhí)行第三方不支付或參保單位不支付這一前置條件，可由受傷者向人民法院提起訴訟，由人民法院認定對方無能力支付。作為職能部門，后續(xù)應(yīng)當(dāng)解決好兩大較明顯的問題：一是經(jīng)辦機構(gòu)可能經(jīng)常作為原告，出庭追償，或作為被告，要求支付相關(guān)費用，明顯增加了經(jīng)辦工作量，并要嚴格按照依法經(jīng)辦的要求操作，經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)做好相關(guān)應(yīng)對工作；二是在先行支付前，已由人民法院確定第三方無能力（不能）支付相關(guān)費用，所以事后的追償可能無實際效果，相關(guān)部門對此應(yīng)當(dāng)有準(zhǔn)確的研判，并做好相關(guān)應(yīng)對工作。

主持人：貴?。ㄊ校┕ｋU參保情況如何？參保率是多少？工傷先行支付對工傷保險基金影響如何？工傷先行支付后追償情況如何？

陳秀豪：截至2014年底，海南省參加工傷保險人數(shù)為126.12萬人，比上年末增加2.73萬人。工傷保險基金收入2.58億元，比上年增加0.19億元；基金支出1.18億元，比上年增加0.03億元。年末基金累計結(jié)存9.09億元，儲備金結(jié)存0.88億元。3115人享受了工傷保險待遇，比上年減少297人。近年來，海南省工傷保險參保企業(yè)和職工人數(shù)呈小幅增長，享受待遇人數(shù)不增反降。原因是海南省工傷風(fēng)險高的企業(yè)較少，一類風(fēng)險參保企業(yè)達73%；同時海南省從1994年建立工傷保險制度以來，著力探索工傷預(yù)防，形成了一套有效的工傷預(yù)防措施，工傷預(yù)防效果明顯，如嚴格執(zhí)行工傷費率浮動機制，激發(fā)了企業(yè)自主開展工傷預(yù)防工作。

幾年來先行支付的數(shù)額僅占年度工傷待遇支出的萬分之二三，對基金影響并不大，但是，從發(fā)生的案例看，申請先行支付的均為支付不能，先行支付后即無法追償。另一方面，對先行支付案件受理，根據(jù)《工傷保險經(jīng)辦規(guī)程》第五章第六、七節(jié)有關(guān)條款設(shè)定的條件，涉及第三人責(zé)任的，必須提供相關(guān)法律文書，涉及用人單位責(zé)任的，須提供社會保險行政部門出具的拒不支付證明材料。這些規(guī)定與《社會保險法》的立法精神及《暫行辦法》的規(guī)定有抵觸，但卻可以規(guī)避先行支付后經(jīng)辦機構(gòu)追償不能的責(zé)任，然而對迫切需要救治和補償?shù)墓毠ふ埱髾?quán)設(shè)置了門檻，削弱了先行支付制度的立法意義。

修法建議

主持人：結(jié)合貴?。ㄊ校┙?jīng)辦工作實際，您認為執(zhí)行先行支付有哪些困擾和難點？如何規(guī)范先行支付條件？對《社會保險法》和《暫行辦法》修訂有何具體建議？如何既保證工傷患者的合法合理的權(quán)益，又能維護工傷保險基金安全？

陳秀豪：先行支付難點在法規(guī)政策不完善，經(jīng)辦標(biāo)準(zhǔn)難把握，基金追償缺保障，困擾是經(jīng)辦力量不匹配。

《社會保險法》和《暫行辦法》的條文或規(guī)定過于原則，不夠明確和嚴謹；或設(shè)定條件過于寬松，經(jīng)辦風(fēng)險較大；或設(shè)置條件前后有抵觸，難以執(zhí)行。

《社會保險法》和《暫行辦法》立足于保護工傷職工權(quán)益，幾乎是經(jīng)工傷認定即可申請先行支付，而對支付的條件和標(biāo)準(zhǔn)又難以把握，其中《暫行辦法》也只是對先行支付作出一些綱目般的規(guī)定，對經(jīng)辦實務(wù)中的一些實質(zhì)性問題并未給出具體明確的規(guī)定，導(dǎo)致難以操作，給經(jīng)辦實踐造成很大的難度。

要把先行支付中社會保險相關(guān)法律關(guān)系及其權(quán)利義務(wù)厘清，把相關(guān)的條件、程序設(shè)定好，并保證上下一體、規(guī)范統(tǒng)一。如從《社會保險法》的層面，不能只要“不支付”就可申請先行支付，應(yīng)當(dāng)做出一定的限制。對單位不支付的追償，根據(jù)銀行法等有關(guān)規(guī)定，經(jīng)辦機構(gòu)是無法適用第六十三條進行追償?shù)??！督鹑跈C構(gòu)協(xié)助查詢、凍結(jié)、扣劃工作規(guī)定》附表中列舉的有權(quán)查詢的單位中，并沒有社會保險行政部門，更不用說經(jīng)辦機構(gòu)，而有權(quán)凍結(jié)和扣劃的只有審判機關(guān)、稅務(wù)機關(guān)和海關(guān)，因此，如果經(jīng)辦機構(gòu)適用第六十三條進行追償時，在查詢一關(guān)就遭遇障礙。從各地經(jīng)辦的一些案例來看，除非賠付標(biāo)的過大，足以影響企業(yè)正常經(jīng)營，或極個別單位因經(jīng)營困難無力履行賠償義務(wù)，可能逃避責(zé)任，絕大多數(shù)正常經(jīng)營的用人單位是能夠依法履行義務(wù)的。

而且隨著工傷保險制度體系的不斷完善和擴面工作推進，不參保繳費的企業(yè)已越來越少。追償難度最大的是由于第三人的原因造成的工傷，這其中相當(dāng)一部分是無法追回的，如無法確定第三人或第三人確實無力支付的。有一部分或可追回，但也需費時費力。

在當(dāng)前社會信用滑坡的情況下，法院判決的許多案件都遭遇執(zhí)行難，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要實施有效追償確實會面臨更大的難度。

基于上述原因，建議對先行支付追償以借助外力為主。如對單位追償，可移交稅務(wù)機關(guān)，由稅務(wù)機關(guān)依照第六十三條進行追償；對有明確第三人的追償，先行支付前是否要求第三人出具擔(dān)保抵押等相應(yīng)的措施，最大限度保證先行支付基金的回收。同時，可否協(xié)調(diào)人民法院出臺相關(guān)司法解釋，建立專門的追償通道。由于先行支付后有一部分基金是無法追回的，在基金管理上應(yīng)建立相應(yīng)的核銷制度或財政補償機制，或從儲備金中提取沖抵，確保基金安全完整。

要切實把《社會保險法》有關(guān)先行支付的精神貫徹落實到經(jīng)辦工作中，有效保障工傷職工的合法權(quán)益，必須完善先行支付的相關(guān)規(guī)定。

一是明確申請人范圍及其權(quán)利；二是明確申請時限及期間中斷的條件；三是明確管轄范圍和受理程序，如果符合先行支付條件，經(jīng)辦機構(gòu)在收到申請后不應(yīng)直接駁回，可否上下級經(jīng)辦機構(gòu)之間移送或者告知申請人有管轄權(quán)的機構(gòu)；四是明確申請條件，區(qū)分不同情形，設(shè)定明確的申請條件及相關(guān)材料的舉證責(zé)任，如第三人不支付或無法確定的應(yīng)提供哪些材料，屬于用人單位責(zé)任的應(yīng)提供哪些材料，如何界定拒不支付與支付不能；五是明確不同情形的申請支付的項目范圍；六是明確經(jīng)辦期限，《暫行辦法》規(guī)定3—5個工作日的操作難度較大，應(yīng)區(qū)別不同情形規(guī)定相應(yīng)辦理時限；七是完善追償機制，包括對用人單位、第三責(zé)任人及已先行支付后獲得單位、第三人或其他補償?shù)墓毠さ淖穬??！稌盒修k法》規(guī)定了三種追償手段：催告、起訴和適用《社會保險法》第六十三條（用人單位未按時足額繳納社會保險費的，由社會保險費征收機構(gòu)責(zé)令其限期繳納或者補足）。催告缺乏強制力，起訴周期長、工作量大，《社會保險法》第六十三條適用似不當(dāng)。應(yīng)考慮由法院出臺司法解釋或與法院協(xié)調(diào)解決追償難的問題；八是建立追償不能情況下基金核銷或財政補償機制，完善基金管理，維護基金安全。此外，配備相應(yīng)經(jīng)辦力量，加強經(jīng)辦機構(gòu)先行支付能力，是先行支付制度得以貫徹落實的必備條件。

李桂芝：針對《社會保險法》和《暫行辦法》的修訂，我認為第一是保留先行支付規(guī)定。一是增加共治條款。安監(jiān)、法院、公安、工商、銀行、人社各司其職聯(lián)動共治，加大對未依法參保單位的制約與執(zhí)法力度，既保證工傷患者合法合理的權(quán)益，又能維護工傷保險基金的安全。二是正視國情，在《社會保險法》和《暫行辦法》修訂時，加入防范道德風(fēng)險的條款，使存在套取、騙取社保待遇想法的單位和個人不想、不敢、不能。

第二是剔除先行支付關(guān)于人社部門的追償劃撥規(guī)定。為從根本上解決執(zhí)行不到位問題，為保證工傷職工得到及時救治和領(lǐng)取待遇，簡化程序，增加經(jīng)辦機構(gòu)、工傷職工或近親屬可直接提請人民法院強制執(zhí)行條款。

第三是規(guī)范先行支付條件（執(zhí)行時間、項目、標(biāo)準(zhǔn)等），對交通事故、視同工亡的與因工作時間、工作場所和工作原因（以下簡稱“三工”）應(yīng)有所區(qū)別?！豆ｋU條例》實施以來，用人單位、“三工”工傷職工對取消交通事故差額賠付規(guī)定，意見很大，認為因交通事故導(dǎo)致的工傷人員工傷待遇高于（雙倍于）“三工”工傷人員顯失公平。

石樹才：如果先行支付流程設(shè)置清晰，流轉(zhuǎn)應(yīng)當(dāng)較為順暢，不會出現(xiàn)較大的矛盾，工傷人員足額享受待遇，對先行支付政策應(yīng)當(dāng)也比較滿意。經(jīng)辦最后的實質(zhì)性問題可能主要表現(xiàn)在事后的追償上。追償，作為事后的流程，理論上必須高度重視，并得到有效實現(xiàn)。它實際與先行支付是相輔相成的。有效的追償機制，才能保障先行支付的順利健康進行，最終維護基金的安全和完整。如果單純走完“追償”的法定流程，那“追償”就流于形式。追償?shù)慕Y(jié)果難以滿意，造成基金的事實流失，潛在影響基金的安全與完整，不能促進社會的公平與正義。另一方面，該項政策的實施，可能進一步打消了小微企業(yè)的參保積極性，作出趨利性的選擇。應(yīng)加大對趨利選擇參保的懲戒力度。