楊 平

近年來，血液透析具有較高的臨床應(yīng)用率，該方法是針對(duì)終末期腎功能衰竭患者的主要療法，可以有效延長(zhǎng)患者生命。血管通路是血液透析患者的生命線，深靜脈留置導(dǎo)管為血透患者帶來了新希望［1－2］。建立有效的血管通路是實(shí)施血液透析順利進(jìn)行的前提［3－4］。在長(zhǎng)期留置導(dǎo)管的并發(fā)癥中，最為常見的是導(dǎo)管功能不良，這一問題嚴(yán)重威脅到血液透析患者的生活質(zhì)量以及生存率。導(dǎo)致導(dǎo)管功能不良的原因中，栓塞性因素最常見［5］。采取有效措施確保深靜脈置管作用的正常發(fā)揮，有效降低并發(fā)癥以及不良反應(yīng)發(fā)生率，對(duì)于確?；颊呓】稻哂袠O為重要的現(xiàn)實(shí)意義。我院探索應(yīng)用肝素加尿激酶混合封管血液透析對(duì)于患者長(zhǎng)期留置深靜脈置管導(dǎo)管功能發(fā)揮的臨床作用和影響，取得了有價(jià)值的臨床經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 研究時(shí)間為2011年6月～2014年6月，研究對(duì)象為此期間我院收治的接受血液透析治療的深靜脈置管患者共計(jì)40例，男22例，女18例。年齡42～68歲，平均(58.3±5.6)歲。導(dǎo)管留置時(shí)間為8～30個(gè)月，平均(12.5±5.5)個(gè)月。在具體原發(fā)疾病類型中，有11例為糖尿病腎病，8例為原發(fā)性腎小球腎炎，10例為高血壓腎病，7例為狼瘡性腎炎，4例為慢性腎盂腎炎。所有患者均接受深靜脈長(zhǎng)期留置導(dǎo)管手術(shù)，均持續(xù)6個(gè)月及以上在本院實(shí)施透析治療;每周接受透析2次及以上，每次維持4 h左右;患者神志均為正常，能夠有效溝通，無意識(shí)障礙。已對(duì)各種原因沒有接受系統(tǒng)抗凝治療患者、目前已經(jīng)感染患者、血液系統(tǒng)疾病患者、出血傾向患者以及3個(gè)月內(nèi)有顱內(nèi)或消化道出血史患者予以排除，同時(shí)排除孕婦患者。在征得本院倫理委員會(huì)審批同意的前提下，患者知情同意并簽字。隨機(jī)等分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，兩組患者性別、年齡及原發(fā)病等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 本研究所有患者均為深靜脈置管導(dǎo)管。導(dǎo)管選用雙腔長(zhǎng)期留置導(dǎo)管，直徑14.5 Fr，長(zhǎng)度36cm。透析設(shè)備均為FX60一次性聚砜膜透析器。兩組患者均按照醫(yī)囑接受血液透析治療，均于每次血液透析結(jié)束后對(duì)導(dǎo)管口進(jìn)行消毒處理。用注射器抽取生理鹽水，選擇正壓脈沖方式?jīng)_干凈患者動(dòng)靜脈管道的血液，妥善夾閉導(dǎo)管夾。完成后，分別向?qū)Ч軇?dòng)靜脈腔正壓注入封管液，要注意封管液體量應(yīng)當(dāng)與管腔容量一致。(1)對(duì)照組患者均于血液透析后應(yīng)用肝素進(jìn)行封管，肝素劑量為3125 U/ml。(2)試驗(yàn)組患者均于血液透析后應(yīng)用肝素加尿激酶混合封管。尿激酶劑量為5000 U/ml，肝素劑量為3125 U/ml。封管完成后妥善關(guān)閉好導(dǎo)管夾，對(duì)管口進(jìn)行封閉。完成后，在導(dǎo)管外應(yīng)用無菌紗布予以妥善包裹并固定。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組患者均予以隨訪6個(gè)月，將兩組患者的血透導(dǎo)管功能情況、封管后相關(guān)化驗(yàn)指標(biāo)以及不良事件的發(fā)生率進(jìn)行對(duì)比。血透導(dǎo)管功能情況方面，主要包含透析血流量、靜脈壓。相關(guān)化驗(yàn)指標(biāo):血紅蛋白數(shù)量以及血小板計(jì)數(shù)，凝血酶原時(shí)間，凝血酶時(shí)間以及活化部分凝血酶時(shí)間，纖維蛋白原和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值一系列化驗(yàn)指標(biāo)數(shù)據(jù)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行，計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)或t'檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用兩獨(dú)立樣本的檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血透導(dǎo)管功能情況比較(表1)

表1 兩組患者血透導(dǎo)管功能情況比較(±s)

表1 兩組患者血透導(dǎo)管功能情況比較(±s)

組別 例數(shù) 透析血流量(ml/min)靜脈壓(mmHg)20 187.60 ±33.40 107.60 ±9.20試驗(yàn)組 20 266.40 ±36.50 85.20 ±9.10 t值對(duì)照組＜0.001 ＜0.001 7.123 7.741 P值

2.2 兩組患者封管前后相關(guān)化驗(yàn)指標(biāo)變化情況比較(表2)

表2 兩組患者封管后相關(guān)化驗(yàn)指標(biāo)變化情況比較(±s)

表2 兩組患者封管后相關(guān)化驗(yàn)指標(biāo)變化情況比較(±s)

注:1)為 t值，2)為 t'值

國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值對(duì)照組 20 99.00 ±18.00 172.00 ±73.00 15.00 ±0.30 35.2組別 例數(shù) 血紅蛋白(g/L)血小板計(jì)數(shù)(×109/L)凝血酶原時(shí)間(s)活化部分凝血酶時(shí)間(s)凝血酶時(shí)間(s)纖維蛋白原(g/L)0 ±3.20 15.90 ±1.50 3.00 ±0.80 1.30 ±0.32試驗(yàn)組 20 92.00 ±19.00 186.00 ±78.00 15.10 ±0.70 35.90 ±2.10 16.20 ±1.70 2.90 ±0.60 1.31 ±0.22統(tǒng)計(jì)量 1.196 0.5861) 0.5872) 0.818 0.592 0.4471) 0.1151)0.239 0.561＞0.05 0.419 0.556 0.657 0.909 P值

2.3 兩組患者不良事件發(fā)生情況比較(表3)

表3 兩組患者不良事件發(fā)生情況比較(例)

3 討論

對(duì)于維持性血液透析患者，充分血透的前提條件就是要建立能夠長(zhǎng)期重復(fù)使用的血透通路［6］。建立并維護(hù)好血管通路，是成功實(shí)施血液透析的關(guān)鍵，也是有效維持患者生命安全的重要保證［7－8］。近年來，由于多種原因，導(dǎo)致長(zhǎng)期留置導(dǎo)管以實(shí)施血液透析治療患者不斷增多。在具體臨床實(shí)踐操作中，采取正確方式可有效加強(qiáng)導(dǎo)管護(hù)理、控制和降低導(dǎo)管功能不良情況發(fā)生率，有效延長(zhǎng)導(dǎo)管使用時(shí)間，均屬于應(yīng)當(dāng)解決的重要問題和關(guān)鍵問題。對(duì)導(dǎo)管功能造成影響，主要情況為導(dǎo)管堵塞以及導(dǎo)管感染。其中，導(dǎo)管堵塞的主要原因是導(dǎo)管內(nèi)由于一定原因形成了血栓或者纖維蛋白鞘。有研究認(rèn)為，導(dǎo)管感染可能與管腔內(nèi)血液殘留形成血栓、導(dǎo)管腔內(nèi)生物被膜的形成、微生物定植有關(guān)［9］。一旦導(dǎo)管血栓形成，如果不及時(shí)處理會(huì)導(dǎo)致血流量不足，甚至導(dǎo)管不可逆的堵塞［10］。封管方法是減少導(dǎo)管內(nèi)血栓形成，提高導(dǎo)管通暢率的重要環(huán)節(jié)［11］。臨床實(shí)踐中，肝素液一直被作為封管的主要材料。肝素液能夠通過于抗凝血酶有機(jī)結(jié)合，增強(qiáng)抗凝血酶對(duì)于活化血凝血因子的抑制能力。結(jié)合后，能夠有效阻止血小板發(fā)生凝聚，有效破壞凝血活酶形成。凝血酶原不能繼續(xù)發(fā)展為凝血酶，其抗凝效果得到顯現(xiàn)。但是在臨床實(shí)踐應(yīng)用肝素液進(jìn)行封管過程中，導(dǎo)管末端的內(nèi)外肝素濃度其實(shí)是不一致的。內(nèi)外存在著梯度差，造成導(dǎo)管口的肝素濃度明顯不足。血小板以及破損血細(xì)胞等均將在導(dǎo)管開口位置附著，越來越多，將逐漸發(fā)展為血栓或活瓣，最終造成導(dǎo)管堵塞。

在目前的醫(yī)療條件下，為有效控制形成導(dǎo)管相關(guān)性血栓，國(guó)內(nèi)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾向于選擇尿激酶溶栓方式。尿激酶屬于鐘氨酸蛋白酶，既往經(jīng)常性地應(yīng)用于針對(duì)血栓以及栓塞性疾病治療［12］。和尿激酶單次封管相比，盡管尿激酶導(dǎo)管內(nèi)持續(xù)注射方式的溶栓再通率相對(duì)較高，但實(shí)際上也存在較高的出血率。本研究中，每次在患者接受完透析治療后，均參照管腔容積分別注入肝素聯(lián)合尿激酶混合液。這種方式可以促進(jìn)藥物與導(dǎo)管周圍纖維蛋白融合，以激活纖維酶原使其溶解纖維蛋白，從而實(shí)現(xiàn)溶栓及疏通導(dǎo)管效果。

尿激酶與組織型纖溶酶原激活劑共同構(gòu)成纖溶酶原激活劑。該物質(zhì)可以直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，催化裂解纖溶酶原，讓其變成纖溶酶。這不但能夠有效降解纖維蛋白凝塊，還能有效降解血液循環(huán)中凝血因子，從而實(shí)現(xiàn)溶栓效果。尿激酶還能夠提高血管ADP酶活性，抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集，預(yù)防血栓形成［13－15］。肝素緩慢滲透可以抑制血小板聚集，防止血栓形成［16］。

本研究中，對(duì)照組患者均于血液透析后應(yīng)用肝素進(jìn)行封管，試驗(yàn)組患者均于血液透析后應(yīng)用肝素加尿激酶混合封管。研究結(jié)果中，試驗(yàn)組患者血流量明顯高于對(duì)照組，其靜脈壓明顯低于對(duì)照組。這一結(jié)果表明，選擇肝素聯(lián)合尿激酶進(jìn)行封管，可以有效確保長(zhǎng)期留置導(dǎo)管通暢，有效提升血透過程中血流量，有效控制靜脈壓。而這些，都是確保充分血液透析的前提。兩組患者封管前檢測(cè)所獲取的血紅蛋白數(shù)量以及血小板數(shù)量，凝血酶原時(shí)間，凝血酶時(shí)間以及活化部分凝血酶時(shí)間，纖維蛋白原和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值等一系列化驗(yàn)指標(biāo)數(shù)據(jù)均較為接近。表明效果基本一致。尿激酶溶栓最常見的并發(fā)癥為局部出血［17］。試驗(yàn)組出血不良事件發(fā)生率于對(duì)照組基本一致，證明肝素加尿激酶混合封管不會(huì)增加出血不良事件發(fā)生率，安全性較高。

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