劉玉峰

劉玉峰:女，本科，副主管護(hù)師

有機(jī)磷中毒是急診科常見(jiàn)急癥，在急性有機(jī)磷中毒的救治過(guò)程中，正確使用阿托品，使患者盡早達(dá)到并維持阿托品化，對(duì)搶救有機(jī)磷中毒患者至關(guān)重要，而準(zhǔn)確觀察阿托品的效應(yīng)，正確分析阿托品在治療中的各種反應(yīng)，為醫(yī)師提供臨床信息，科學(xué)合理應(yīng)用阿托品是搶救有機(jī)磷中毒患者成功的關(guān)鍵［1-2］。在臨床護(hù)理工作中，由于長(zhǎng)期受生物醫(yī)學(xué)模式的影響，固定的思維模式導(dǎo)致了護(hù)理工作從屬性、依賴性較強(qiáng)，工作中常常是被動(dòng)、機(jī)械的執(zhí)行醫(yī)囑。在阿托品應(yīng)用過(guò)程中，如不能及時(shí)正確判斷阿托品化，可能因阿托品應(yīng)用不當(dāng)而導(dǎo)致不良反應(yīng)和并發(fā)癥的發(fā)生，直接關(guān)系到有機(jī)磷中毒患者的預(yù)后。因此筆者在阿托品化觀察過(guò)程中，改變了業(yè)務(wù)培訓(xùn)方式，使護(hù)士運(yùn)用評(píng)判性思維能力對(duì)阿托品化進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察與干預(yù)，以保障阿托品的合理應(yīng)用，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

將2013 年1 ～12 月收治的有機(jī)磷中毒患者60 例分為觀察組，男26 例，女34 例;平均年齡(35.67±11.14)歲;甲拌磷23 例，樂(lè)果4 例，氧化樂(lè)果7 例，對(duì)硫磷7 例，久效磷6 例，敵敵畏13 例。將2012 年1 ～12 月收治的有機(jī)磷中毒患者60例分為對(duì)照組，男27 例，女33 例;平均年齡(36.18±10.98)歲;甲拌磷24 例，樂(lè)果3 例，氧化樂(lè)果7 例，對(duì)硫磷9 例，久效磷5 例，敵敵畏12 例。患者入組條件:符合重度有機(jī)磷中毒標(biāo)準(zhǔn)，收住急診重癥監(jiān)護(hù)室治療的患者。排除因素:由其他醫(yī)院轉(zhuǎn)來(lái)、合并嚴(yán)重的惡性疾病、年齡＜18 歲或≥70 歲的患者。兩組患者在性別、年齡、中毒藥物種類等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

2 方 法

兩組患者入院后均立即給予徹底洗胃、導(dǎo)瀉、應(yīng)用解毒藥物及對(duì)癥支持治療等綜合搶救措施;兩組護(hù)士均進(jìn)行有機(jī)磷中毒救治進(jìn)展、阿托品化相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。對(duì)照組采用常規(guī)培訓(xùn)方法進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，對(duì)阿托品化進(jìn)行常規(guī)觀察與護(hù)理，觀察組護(hù)士運(yùn)用評(píng)判性思維進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，對(duì)阿托品化進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察與護(hù)理。

2.1 評(píng)判性思維知識(shí)的培訓(xùn) 評(píng)判性思維［3］是指對(duì)所獲取的各種信息、資料進(jìn)行綜合分析，作出合理的評(píng)價(jià)，從而得出科學(xué)的判斷，最后選擇最佳方案的思維模式?？剖覍?duì)觀察組護(hù)理人員首先進(jìn)行評(píng)判性思維知識(shí)培訓(xùn)，以提高護(hù)士對(duì)評(píng)判性思維的認(rèn)知程度，內(nèi)容包括評(píng)判性思維的概念、評(píng)判性思維的特點(diǎn)、評(píng)判性思維在臨床護(hù)理工作中的應(yīng)用等，通過(guò)培訓(xùn)加深護(hù)理人員對(duì)評(píng)判性思維的理解與運(yùn)用，使護(hù)士認(rèn)識(shí)到護(hù)理專業(yè)發(fā)展和需求的方向，促使護(hù)士對(duì)臨床專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性，提高護(hù)士在臨床中善于發(fā)現(xiàn)護(hù)理問(wèn)題，解決護(hù)理問(wèn)題的能力。

2.2 評(píng)判性思維模式的運(yùn)用 運(yùn)用評(píng)判性思維的前提是具有扎實(shí)的專業(yè)理論知識(shí)、豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)以及對(duì)患者全面仔細(xì)的觀察，而護(hù)士的評(píng)判性思維能力就是建立在此基礎(chǔ)上的綜合能力的體現(xiàn)，因此護(hù)理人員必須對(duì)阿托品化指征及其影響因素有充分的認(rèn)識(shí)和掌握。

2.2.1 影響阿托品化的相關(guān)因素與臨床阿托化指征的把握

(1)關(guān)于阿托品化影響因素，劉燕［4］報(bào)道，在應(yīng)用阿托品過(guò)程中要正確識(shí)別假阿托品化、阿托品效應(yīng)低下等情況，相關(guān)影響因素包括腦水腫、酸中毒、血容量不足與組織缺氧以及中毒時(shí)間、個(gè)體差異、晝夜現(xiàn)象等;郭亞坤［5］報(bào)道，殘毒吸收、混合性中毒及醫(yī)源性因素也可導(dǎo)致阿托品效應(yīng)低下;彭云龍等［6］報(bào)道了特殊情況下阿托品化的識(shí)別，如昏迷患者、老年患者、心臟病患者以及貧血患者等，都應(yīng)考慮到患者相關(guān)疾病因素對(duì)阿托品用藥反應(yīng)的影響。(2)常規(guī)阿托品化指征包括瞳孔較前散大、口干、皮膚干燥、顏面潮紅、雙肺濕性啰音消失以及心率加快等。各項(xiàng)指標(biāo)如何觀察與判斷，目前臨床對(duì)阿托品化的把握不盡相同，詹海鷗等提出［7］，用神志變化作為判斷阿托品化的主要指標(biāo)，有較強(qiáng)的臨床指導(dǎo)意義和實(shí)用價(jià)值;王庸晉［8］提出阿托品量化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，將常規(guī)阿托品化臨床表現(xiàn)進(jìn)行量化，將此量化標(biāo)準(zhǔn)用來(lái)指導(dǎo)阿托品應(yīng)用，能夠減少阿托品用量，縮短治愈時(shí)間;莊大香［9］采用阿托品化新標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行阿托品化觀察，將患者自覺(jué)舒適，神志清楚，心率不低于正常，口腔氣道分泌物無(wú)異常增多，肺部啰音消失，皮膚無(wú)異常出汗，瞳孔正常，有尿潴留作為阿托品化標(biāo)準(zhǔn)，臨床資料顯示可有效避免阿托品過(guò)量和中毒等不良反應(yīng)的發(fā)生。

2.2.2 評(píng)判性思維能力的培養(yǎng) 從護(hù)理的角度來(lái)看，評(píng)判性思維能力是對(duì)臨床復(fù)雜護(hù)理問(wèn)題所進(jìn)行的有目的、有意義的自我調(diào)控性的判斷、反思、推理及決策過(guò)程，是護(hù)理人員面臨動(dòng)態(tài)、復(fù)雜的臨床環(huán)境進(jìn)行正確反思與選擇所必須的思維及判斷方法。筆者采用PBL 教學(xué)法對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行評(píng)判性思維能力培養(yǎng)，結(jié)合以往的典型病例或現(xiàn)實(shí)病例，每周進(jìn)行2 次護(hù)理案例討論，圍繞病例所提出的問(wèn)題，讓護(hù)士搜集資料，進(jìn)行論證與修證，最后由護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行歸納和總結(jié)，形成明確系統(tǒng)的認(rèn)知過(guò)程。如患者出現(xiàn)意識(shí)淡漠、瞳孔縮小、心率增快等癥狀，讓護(hù)士討論與分析患者是否達(dá)到阿托品化狀態(tài)。護(hù)士根據(jù)自身對(duì)阿托品化的認(rèn)識(shí)，結(jié)合患者皮膚、肺部體征、體溫以及其他癥狀等，提出自己的判斷依據(jù)及觀點(diǎn)，最后由護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行評(píng)判，得出結(jié)論:患者已達(dá)阿托品化，是由于腦水腫導(dǎo)致出現(xiàn)意識(shí)淡漠和瞳孔縮小。通過(guò)此類方法進(jìn)行培訓(xùn)，能夠使護(hù)士在阿托品化指征的基礎(chǔ)上，適時(shí)結(jié)合患者的整體情況，進(jìn)行動(dòng)態(tài)的觀察與判斷，使護(hù)士的評(píng)判性思維能力不斷提高。

2.3 觀察指標(biāo) 觀察和統(tǒng)計(jì)兩組患者治療過(guò)程中出現(xiàn)的阿托品不足、阿托品過(guò)量、阿托品依賴和病情反跳發(fā)生例數(shù)，以及兩組患者并發(fā)中間綜合征例數(shù)和平均住院時(shí)間等。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用PEMS 3.2 中文軟件包，計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本的t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié) 果

3.1 兩組患者阿托品化誤判情況比較(表1)

表1 兩組患者阿托品化誤判情況比較(例)

3.2 兩組患者并發(fā)中間綜合征例數(shù)比較(表2)

表2 兩組患者并發(fā)中間綜合征例數(shù)比較(例)

3.3 兩組患者平均住院時(shí)間比較(表3)

表3 兩組患者平均住院時(shí)間比較(d

表3 兩組患者平均住院時(shí)間比較(d

組別 例數(shù) 平均住院時(shí)間觀察組60 11.25±2.14對(duì)照組 60 13.41±2.57 t 值5.003 P 值 ＜0.001

4 討 論

在有機(jī)磷中毒患者救治中，阿托品的應(yīng)用原則是早期、足量、反復(fù)應(yīng)用，使患者盡早達(dá)到并維持阿托品化，否則將影響患者的治療效果，因此阿托品化的觀察與阿托品的應(yīng)用至關(guān)重要。由于阿托品化各項(xiàng)指標(biāo)變異性較大，影響因素較多，阿托品化的應(yīng)用應(yīng)結(jié)合病情，根據(jù)患者用藥反應(yīng)隨時(shí)調(diào)整，因此阿托品化的觀察必須是動(dòng)態(tài)的，持續(xù)的。目前對(duì)于阿托品化如何進(jìn)行觀察與護(hù)理，臨床相關(guān)報(bào)道如下:何鳳生［10］提出對(duì)阿托品化的多項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行全面的綜合評(píng)價(jià)。因阿托品化的指標(biāo)一般不會(huì)全部、平行地出現(xiàn)，有的部分出現(xiàn)或大部分出現(xiàn);有的指標(biāo)已過(guò)度;而有的指標(biāo)尚不足，絕對(duì)不可以因單項(xiàng)指標(biāo)的過(guò)度或不足，得出阿托品化過(guò)度或不足的結(jié)論。李霞［11］提出，在阿托品化觀察過(guò)程中，要正確判斷分析阿托品化，既要全面掌握阿托品化指征，又不拘泥于某一存在指征。路健等［12］報(bào)道，在阿托品化觀察過(guò)程中，不能期待所有的指征同時(shí)出現(xiàn)，要根據(jù)患者皮膚、黏膜、瞳孔、體溫、心率以及肺部體征進(jìn)行綜合分析，及時(shí)掌握阿托品化的出現(xiàn)。綜上所述，對(duì)阿托品化的觀察只注重了綜合的分析與判斷，對(duì)于如何進(jìn)行觀察，未提出具體的可行的干預(yù)方法。因此對(duì)于阿托品化的認(rèn)識(shí)與判斷，臨床上還存在一定的偏差，缺乏對(duì)患者存在的客觀指標(biāo)進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察、分析與干預(yù)，缺乏對(duì)?？浦R(shí)的綜合運(yùn)用能力，從而導(dǎo)致阿托品化的誤判，甚至影響到患者的治療效果和預(yù)后。

筆者在救治有機(jī)磷中毒患者過(guò)程中，通過(guò)培養(yǎng)護(hù)理人員的評(píng)判性思維模式，對(duì)阿托品化進(jìn)行動(dòng)態(tài)的、全面的、系統(tǒng)的觀察，并結(jié)合患者整體情況，分析是否存在影響阿托品化的各種因素，對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)密觀察，來(lái)判斷患者是否達(dá)到阿托品化，為診斷治療提供可靠依據(jù)，以保證阿托品的合理應(yīng)用。同時(shí)拓寬了護(hù)士思維空間，提高了護(hù)士對(duì)臨床?？浦R(shí)綜合運(yùn)用的能力，使護(hù)士分析問(wèn)題的廣度與深度、解決問(wèn)題的能力不斷提高。本組觀察資料顯示，觀察組應(yīng)用評(píng)判性思維對(duì)阿托品化進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察與干預(yù)，兩組患者阿托品化誤判率、并發(fā)中間綜合征例數(shù)及平均住院時(shí)間等指標(biāo)均有明顯差異(P 均＜0.05)，取得了明顯的臨床療效。

結(jié)論在重度有機(jī)磷中毒患者治療過(guò)程中，護(hù)士應(yīng)用評(píng)判性思維能力，對(duì)阿托品化進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察與干預(yù)，為醫(yī)師提供準(zhǔn)確的治療依據(jù)，及時(shí)調(diào)整阿托品用量，指導(dǎo)阿托品的合理使用，可降低阿托品化誤判率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，并可縮短患者住院日。

［1］ 張 艷.重癥急性有機(jī)磷中毒應(yīng)用阿托品時(shí)的觀察與護(hù)理［J］.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2011，11(27):6767.

［2］ 王荷英.阿托品在急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者中的合理應(yīng)用［J］.齊魯護(hù)理雜志，2012，18(16):123-124.

［3］ 劉 翃，韋義萍，廖海濤，等.評(píng)判性思維在臨床護(hù)理中的應(yīng)用進(jìn)展［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2011，8(20):106-108.

［4］ 劉 燕.重癥有機(jī)磷中藥中毒搶救的護(hù)理［J］.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2010(15):144-146.

［5］ 郭亞坤.重癥有機(jī)磷中毒致呼吸衰竭的搶救護(hù)理體會(huì)［J］.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2013，15(24):109-110.

［6］ 彭云龍，石培娥.有機(jī)磷中毒時(shí)特殊情況下阿托品化量的識(shí)別方法［J］.工企醫(yī)刊，2007，20(3):40-41.

［7］ 詹海鷗，徐彩霞.急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的急救與康復(fù)［J］.中國(guó)老年學(xué)雜志，2013，33(9):2130-2132.

［8］ 王庸晉.急救護(hù)理學(xué)［M］.上海:上?？萍汲霭嫔?，2000，203.

［9］ 莊大香.急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒阿托品化新標(biāo)準(zhǔn)的探討［J］.當(dāng)代護(hù)士(?？瓢?，2011(9):101-102.

［10］何鳳生.中華職業(yè)醫(yī)學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1999:753.

［11］李 霞.有機(jī)磷中毒“阿托品化”指征的觀察與分析［J］.職業(yè)與健康，2004，20(9):40.

［12］路 健，吳 晶.重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒救治中阿托品化的觀察［J］.中國(guó)實(shí)用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志，2005，12(9):30.