顧春芳 李麗娟

顧春芳:女，大專，主管護師，護士長

產(chǎn)后缺乳是指產(chǎn)婦分娩后乳汁分泌減少或完全不能分泌乳汁，不能滿足新生兒母乳喂養(yǎng)的需要。產(chǎn)后缺乳患者應(yīng)早干預(yù)、早治療，產(chǎn)后3 d 未下乳者干預(yù)治療效果相對較差［1］。

中醫(yī)護理方案是國家中醫(yī)藥管理局面向住院患者，遴選具有中醫(yī)護理特色的優(yōu)勢病種，通過建立優(yōu)勢病種協(xié)作組的方式，

在全國范圍內(nèi)梳理、驗證相關(guān)疾病的中醫(yī)臨床護理經(jīng)驗，從而形成系統(tǒng)規(guī)范、科學(xué)實用的中醫(yī)?？谱o理標(biāo)準(zhǔn)，以規(guī)范中醫(yī)護理行為，提高中醫(yī)護理質(zhì)量。2013 年5 月16 日，國家中醫(yī)藥管理局正式頒布實施由全國60 多家三級中醫(yī)醫(yī)院共同參與起草的首批《13 個病種的中醫(yī)護理方案(試行)》［2］，我院針對產(chǎn)后缺乳的患者，以國家中醫(yī)藥管理局頒布實施的中醫(yī)護理方案為平臺，借鑒其制定思路及經(jīng)驗，于2013 年12 月組織產(chǎn)科中醫(yī)專家、醫(yī)院具有高級職稱的中醫(yī)護士、產(chǎn)科中醫(yī)護理人員制訂我院預(yù)防產(chǎn)后缺乳的中醫(yī)護理方案，在患者入院待產(chǎn)時即予以相關(guān)預(yù)防缺乳的中醫(yī)護理措施，以減少缺乳的發(fā)生率，經(jīng)臨床應(yīng)用，取得了較好的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014 年1 ～6 月在我院產(chǎn)科足月產(chǎn)的產(chǎn)婦176 例，按數(shù)字表法隨機分為對照組和研究組，對照組86 例，年齡22 ～41 歲，平均(28.62±3.71)歲;初產(chǎn)婦61 例，經(jīng)產(chǎn)婦25 例;平產(chǎn)63 例，剖宮產(chǎn)23 例。研究組90 例，年齡21 ～43 歲，平均(28.29±4.36)歲;初產(chǎn)婦67 例，經(jīng)產(chǎn)婦23例;平產(chǎn)62 例，剖宮產(chǎn)28 例。排除伴有妊娠合并癥、并發(fā)癥及乳房發(fā)育不佳者。兩組產(chǎn)婦年齡、分娩方式、產(chǎn)次方面比較差異無顯著性意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)健康教育和母乳喂養(yǎng)護理，包括住院期間母乳喂養(yǎng)知識宣教、乳房護理指導(dǎo)，產(chǎn)后母嬰皮膚早接觸、早吸吮、早開奶等。具體內(nèi)容為:(1)入院待產(chǎn)即給產(chǎn)婦宣教母乳喂養(yǎng)的優(yōu)點、對母嬰的益處，使產(chǎn)婦建立母乳喂養(yǎng)的信心，保證產(chǎn)婦自愿積極地進行母乳喂養(yǎng)。(2)堅持早接觸、早吸吮、早開奶，按需哺乳，保證產(chǎn)婦豐富的營養(yǎng)、充足的睡眠，保持良好的心情。(3)指導(dǎo)正確的哺乳方法，哺乳前先用熱毛巾洗凈乳房及乳頭，讓新生兒將母親的整個乳頭及乳暈全部吸入口中，一側(cè)乳房吸空再吸另一側(cè)，將多余的乳汁擠出或用吸奶器吸出，以防乳汁淤積。

1.2.2 研究組 在對照組護理基礎(chǔ)上給予中醫(yī)護理。

1.2.2.1 常見癥狀/證候辨證施護 產(chǎn)后缺乳的臨床癥狀包括乳汁不足、乳房疼痛。乳汁不足的癥狀/證候辨證施護:(1)病情觀察。觀察乳房、乳汁情況及伴隨癥狀，以辨明證候;觀察有無腹瀉，惡露過多，產(chǎn)后自汗，盜汗等耗傷氣血津液的疾病，如有應(yīng)及早治療，以免影響乳汁的化生。(2)正確哺乳。分娩后早接觸、早吸吮，按需哺乳，促進乳汁分泌。哺乳前后清洗乳頭，防止哺乳時乳頭干裂影響哺乳次數(shù)。(3)穴位按摩。產(chǎn)婦產(chǎn)后2 h 開始按摩，取半臥位或仰臥位，先以拇指點按膻中、乳根、脾俞、少澤、足三里、勞宮、水分，力度由輕至重，每穴點按2 min;再用雙手拇指自上而下在胸部中線向兩側(cè)分推3 ～5 遍，然后手掌按摩乳房，左乳以順時針方向，右乳以逆時針方向按摩各20 ～30 次，以掌心有熱感為佳，再以掌心固定乳頭，輕輕地以同方向各揉20 ～30 次;最后以梳蓖法:左手托住乳房，右手四指分開成梳子狀，從乳房根部向乳頭方向輕拉，每側(cè)乳房約3 ～5 min［3］。(4)耳穴埋籽。產(chǎn)婦分娩后，根據(jù)耳穴分布，取內(nèi)分泌、胸、脾穴，常規(guī)消毒，將王不留行籽對準(zhǔn)穴位貼緊并稍加壓力，使產(chǎn)婦感覺到酸、麻、脹、痛，指導(dǎo)產(chǎn)婦每日自行按摩3 ～5 次，每次按壓1 ～2 min，以使耳廓發(fā)熱為度。乳房疼痛一般為乳汁淤積的主要臨床表現(xiàn)，需盡早干預(yù)，其癥狀/證候辨證施護為:(1)注意睡眠姿勢，勿壓迫乳房。定時排空乳房，以免乳汁淤積化熱，轉(zhuǎn)變?yōu)槿榘b。保持良好的心情，避免肝郁氣滯，不通則痛。(2)按摩推拿。產(chǎn)婦取半臥位或仰臥位，用39 ～45 ℃的溫?zé)崦頍岱笕榉? ～5 min，操作者左手置于乳房下方托起乳房，右手用手掌的大小魚際從乳房邊緣向乳頭方向順輸乳管方向按摩，按摩同時輕輕拍打、抖動;繼而右手示指、中指、環(huán)指并攏，在乳房和乳暈處施以指摩、指揉、指抹、指梳等法，特別是對腫塊處需加強按摩;最后點按膻中、乳根、乳中、膺窗、天池、曲池、少澤、合谷各2 min。按摩畢，拇指及示指放在據(jù)乳頭根部2 cm 處的乳暈上，兩指相對向胸壁方向輕輕下壓，反復(fù)壓放將乳汁擠出。一般每側(cè)乳房按摩3 ～5 min，兩側(cè)交替，持續(xù)時間約20 ～30 min，直至腫塊消失，淤乳排出［4］。

1.2.2.2 飲食調(diào)護 總的原則為:飲食清淡易消化，補充足量的水分，多食富有營養(yǎng)的湯汁以開乳源，如鯽魚湯、豬蹄通草湯等，忌食酸澀、辛辣、油炸、肥甘厚味及生冷黏膩之品。對于納差的產(chǎn)婦可根據(jù)個人口味適當(dāng)變化品種，增加食物的色、香、味、避免飲食單一乏味。適當(dāng)吃助消化的食物，以促進食欲，如山楂等。另可根據(jù)產(chǎn)婦的辨證予以針對性的飲食指導(dǎo):(1)氣血虛弱者，宜多補充富含蛋白質(zhì)的食物和新鮮蔬菜，如乳鴿、鱔魚、紅棗、龍眼、花生米等。通乳食療方有酒釀雞蛋、花生黃豆燉豬蹄等。另可自制藥膳催乳湯:豬蹄2 只、炙黃芪30 g、人參30 g、麥門冬15 g、當(dāng)歸15 g、通草6 g，燉至蹄爛湯濃，產(chǎn)婦喝湯食蹄，每日2 次［5］。(2)肝郁氣滯者，宜多食行氣解郁之品，如金橘、佛手等，忌辛辣刺激，以免助熱化火。也可自制藥膳催乳湯:活鯽魚或豬蹄2 只，當(dāng)歸、炮甲片、王不留行、柴胡、木通、枳殼、川芎各9 g，瓜蔞15 g，共同燉煨至蹄爛湯濃，產(chǎn)婦喝湯食肉或魚，每日2 次。(3)痰濁阻滯者，宜多食健脾利濕化痰之品，如大棗、扁豆、薏苡仁、赤小豆、山藥等，食療方如薏苡仁扁豆粥。

1.2.2.3 生活起居指導(dǎo) 氣血虛弱者產(chǎn)婦注意休息，避免疲勞，居室宜溫暖向陽，避免直接吹風(fēng)，以防外感。適當(dāng)戶外活動，以利脾胃氣機通暢。肝郁氣滯者及痰濁阻滯者，鼓勵產(chǎn)后早期下床活動，適當(dāng)鍛煉以利于氣血運行通暢，如做產(chǎn)后體操、散步等。

1.2.2.4 情志調(diào)理 入院待產(chǎn)即給產(chǎn)婦講解母乳喂養(yǎng)對嬰兒和產(chǎn)婦自身的益處，幫助母親樹立母乳喂養(yǎng)的信心。對情緒抑郁的產(chǎn)婦講解肝郁氣滯和缺乳的關(guān)系，鼓勵其調(diào)暢情志，保持樂觀豁達(dá)的心情。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 產(chǎn)后第3 天乳汁分泌情況 正常:產(chǎn)婦有乳脹感，檢查乳房充盈，喂奶時聽到新生兒吞奶聲，哺乳時有下乳感，2次喂奶之間嬰兒睡眠比較安靜;缺乳:參照《中醫(yī)婦科學(xué)》，產(chǎn)后哺乳期內(nèi)乳汁量少或全無，不足以喂養(yǎng)嬰兒［6］，產(chǎn)婦無乳脹感，檢查乳房不充盈，擠壓時少量乳汁呈點滴狀排出，喂奶時不能聽到新生兒吞奶聲，需頻繁長時間吸吮，喂奶持續(xù)時間超過20 min，間隔小于1 h［7］。

1.3.2 產(chǎn)婦對護理的滿意度 采用本院住院患者護理滿意度調(diào)查表在產(chǎn)婦出院前1 d 進行調(diào)查，95 ～100 分為滿意，90 ～94分為一般，＜90 分為不滿意。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，等級資料的比較采用Wilcoxon 秩和檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后第3 天泌乳情況比較(表1)

表1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后第3 天泌乳情況比較 例(%)

2.2 兩組產(chǎn)婦對護理滿意度的比較(表2)

表2 兩組產(chǎn)婦對護理滿意度的比較(例)

3 討 論

3.1 中醫(yī)護理方案的制訂使中醫(yī)護理技術(shù)得到應(yīng)用 穴位按摩和耳穴埋籽可健脾胃、補氣血、疏肝解郁，通利乳絡(luò)，能改善乳房血液循環(huán)，促進乳汁的分泌和排泄。乳房局部推拿按摩有利于疏通乳腺管，緩解乳脹［8］。在臨床上，護理人員習(xí)慣于執(zhí)行醫(yī)囑進行護理操作，產(chǎn)后缺乳往往在不知不覺中發(fā)生，有較多產(chǎn)婦往往干預(yù)太晚導(dǎo)致整個哺乳過程中乳汁不足，或泌乳不暢導(dǎo)致乳汁淤積后處理不及時又發(fā)展為乳癰，給產(chǎn)婦和新生兒的身體、心理及經(jīng)濟帶來極大的傷害。中醫(yī)護理方案中要求在產(chǎn)婦入院待產(chǎn)時即予情志護理，在產(chǎn)后2 h 即開始穴位按壓和耳穴埋籽，在產(chǎn)婦有乳房腫痛的早期即行推拿按摩，旨在早期干預(yù)，避免缺乳和乳癰的發(fā)生。另外，臨床上大多數(shù)的護理人員都是西醫(yī)護理專業(yè)畢業(yè)，在學(xué)校中基本未接受過系統(tǒng)的中醫(yī)護理教育，很少接觸中醫(yī)護理技術(shù)，剛上崗時，對中醫(yī)護理幾乎一竅不通。工作幾年的護理人員，在經(jīng)過中醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)培訓(xùn)后，仍對某些中醫(yī)護理技術(shù)不能扎實掌握，使得一些中醫(yī)護理技術(shù)無法開展。中醫(yī)護理方案的實施使得臨床護理有了一個統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，將產(chǎn)后病情評估要點、產(chǎn)后缺乳的常見癥候要點、常見癥狀適用的中醫(yī)護理技術(shù)進行了系統(tǒng)的梳理，詳細(xì)列出在什么時候，出現(xiàn)什么情況下實施何種護理技術(shù)，并對關(guān)鍵環(huán)節(jié)如選穴、應(yīng)用時間、觀察要點等做了明確說明，在方案的最后另附有穴位的解剖位置及中醫(yī)技術(shù)的操作流程和標(biāo)準(zhǔn)，就算是新到崗的護理人員及未受過培訓(xùn)的西醫(yī)護理人員也能一目了然，較為正確的實施中醫(yī)護理技術(shù)［9］。

3.2 中醫(yī)護理方案的應(yīng)用使護理人員能更規(guī)范地實施辨證施護 從中醫(yī)辨證角度分析，產(chǎn)后缺乳的發(fā)生主要原因有三點:(1)產(chǎn)婦有貧血現(xiàn)象，分娩及產(chǎn)后出血過多，導(dǎo)致氣血虧虛，乳汁分泌不足。(2)產(chǎn)婦焦慮、抑郁，氣血不通，出現(xiàn)乳脈閉塞。(3)產(chǎn)婦體型肥胖，消化功能差，痰濕內(nèi)盛，導(dǎo)致缺乳［10］。中醫(yī)護理方案將常見的這三種證型的證候要點從乳房形態(tài)、乳汁的質(zhì)和量、產(chǎn)婦的面色、情緒、舌、胎、脈等方面進行詳細(xì)描述，使護理人員能通過方案所描述的特點進行快速簡易的辨證。同時方案對于產(chǎn)后可能出現(xiàn)缺乳時的癥狀護理、中醫(yī)用藥護理、飲食調(diào)護、生活起居護理、情志護理等方面均給予了系統(tǒng)、規(guī)范、明確的專業(yè)指導(dǎo)，使護理人員明確自己在預(yù)防產(chǎn)后缺乳中應(yīng)該做什么、如何做，避免了以往工作的隨意性、盲目性，使護理人員能更規(guī)范地實施辨證施護;有效提高了產(chǎn)科護理人員中醫(yī)護理實踐的規(guī)范性及主動性，促進了中醫(yī)?？谱o理效果的不斷提升。

3.3 中醫(yī)護理方案的應(yīng)用提高了患者對中醫(yī)護理的依從性及滿意度 母乳喂養(yǎng)是一種易變行為，容易受環(huán)境因素的影響。護理人員在實施中醫(yī)護理方案的過程中，加強了護患溝通，在進行中醫(yī)技能護理的同時，進行母乳喂養(yǎng)的優(yōu)點、正確的哺乳方法、新生兒護理等常見問題的教育和傳授，有利于與產(chǎn)婦建立相互信任、相互理解的關(guān)系［11］。應(yīng)用中醫(yī)護理方案進行護理時觀察病情更加及時、細(xì)致，中醫(yī)護理技術(shù)應(yīng)用更加標(biāo)準(zhǔn)、廣泛，健康教育更加專業(yè)、統(tǒng)一，使患者感到護理人員具有良好的工作態(tài)度和職業(yè)素養(yǎng)，從而贏得了患者的信任，提高了對護理工作的依從性和滿意度。

4 實施過程中存在的問題

4.1 中醫(yī)護理技能未能落實到位 目前我國護理人員嚴(yán)重缺編，我院產(chǎn)科護理人員也達(dá)不到配比要求，日常工作忙于完成治療性護理任務(wù)，而中醫(yī)護理操作一般費時較長，如本方案中乳房按摩、穴位按壓或耳穴埋籽都需要護理人員在產(chǎn)婦身旁操作20 ～30 min，且除外王不留行籽能收取費用外，其余中醫(yī)護理項目均未列入醫(yī)療服務(wù)收費項目，大大影響了醫(yī)護人員實施中醫(yī)護理操作的積極性［12］。

4.2 中醫(yī)飲食調(diào)護未能落實到位 預(yù)防產(chǎn)后缺乳的飲食調(diào)護中，根據(jù)辨證分型分別給予具有不同功效的食品、食療方、藥膳通乳湯等，但醫(yī)院食堂不能提供特色的中醫(yī)辨證膳食，這些中醫(yī)辨證膳食只能由家屬回家做后帶來醫(yī)院，無法保證一些離家較遠(yuǎn)的患者能按護囑準(zhǔn)備，同時食品衛(wèi)生也無法得以保證，故飲食調(diào)護落實并不到位。

5 結(jié) 論

中醫(yī)護理方案的應(yīng)用在預(yù)防產(chǎn)后缺乳護理中具有非常顯著的優(yōu)點，能明顯減少缺乳的發(fā)生率，同時提高產(chǎn)婦對護理的滿意度。同時，方案中系統(tǒng)規(guī)范的中醫(yī)護理標(biāo)準(zhǔn)，較之護理常規(guī)，對于提高年輕護理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和中醫(yī)臨床護理具有更實用的指導(dǎo)作用，值得在臨床推廣。2014 年4 月國家中醫(yī)藥管理局再次下發(fā)21 個病種中醫(yī)護理方案，但制訂完整臨床所有常見病種的方案，還有很多工作要做，對于一些非優(yōu)勢病種，中醫(yī)護理確定有效的病種，我們可參考其思路及經(jīng)驗，制訂適合本院的方案，以指導(dǎo)臨床中醫(yī)護理工作。本院此方案中一些流程還不能完全標(biāo)準(zhǔn)化，這些都有待于在今后的工作中不斷探索和完善。

［1］ 謝麗鳳.手法按摩聯(lián)合中醫(yī)藥膳治療產(chǎn)后缺乳380 例［J］.廣西中醫(yī)藥，2013，36(6):56-57.

［2］ 國家中醫(yī)藥管理局.關(guān)于印發(fā)中風(fēng)等13 個病種中醫(yī)護理方案(試行)的通知［N］.中國中醫(yī)藥報，2013-05-16(1).

［3］ 陳 佳，趙 運，曹 靜.穴位按摩治療產(chǎn)后缺乳40 例［J］.陜西中醫(yī)，2013，34(9):1170-1171.

［4］ 劉淑霞，王學(xué)文.乳房按摩用于初產(chǎn)婦乳汁淤積的效果觀察［J］.河北聯(lián)合大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2013，15(3):369-370.

［5］ 宣玲梅，袁 玲，斯 奇.中醫(yī)特色個性化調(diào)護對產(chǎn)后缺乳療效觀察［J］.新中醫(yī)，2014，46(4):122-124.

［6］ 張玉珍主編.中醫(yī)婦科學(xué)［M］.2 版.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2010:297-331.

［7］ 張省青，張鮮芳.中醫(yī)辨證施護產(chǎn)后缺乳54 例臨床觀察［J］.河北中醫(yī)，2014，36(2)304-305.

［8］ 張玉宇.穴位按摩治療初產(chǎn)婦肝氣郁滯型缺乳的效果觀察［J］.護理學(xué)報，2013，20(1B):61-64.

［9］ 吳文芳，李明今.中醫(yī)護理技術(shù)應(yīng)用現(xiàn)狀研究進展［J］.中國民康醫(yī)學(xué)，2013，25(7):81-83.

［10］張 茹，劉文杰，張虹瓊，等.催乳湯結(jié)合藥膳治療產(chǎn)后缺乳60例的效果觀察［J］.中國當(dāng)代醫(yī)藥，2014，21(7):114-118.

［11］柯 鑫.中醫(yī)穴位按摩產(chǎn)后乳房護理干預(yù)效果觀察［J］.臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2010，9(19):1507.

［12］郭 敬，周姣媚，陳 揚，等.肺癌中醫(yī)護理方案臨床應(yīng)用實踐［J］.中國護理管理，2013，13(10):17-18.