賈會(huì)學(xué)，胡必杰，吳安華，徐英春，張秀月，侯鐵英，宗志勇，李衛(wèi)光，楊 懷，楊 蕓0，劉運(yùn)喜，文建國，陸 群，李六億

（1北京大學(xué)第一醫(yī)院，北京 100034；2復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，上海 200032；3中南大學(xué)湘雅醫(yī)院，湖南 長沙 410008；4北京協(xié)和醫(yī)院，北京 100032；5中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，遼寧 沈陽 110004；6廣東省人民醫(yī)院，廣東 廣州510008；7四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川 成都 610041；8山東省立醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250021；9貴州省人民醫(yī)院，貴州 貴陽550002；10山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院，山西 太原 030001；11解放軍總醫(yī)院，北京 100853；12鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052；13浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江 杭州 310009）

多重耐藥菌（multidrug－resistant organis m，MDRO）可通過污染的手、物品等方式進(jìn)行接觸傳播，易造成醫(yī)院感染，從而增加患者痛苦，延長患者住院日，增加醫(yī)療成本，因此，推進(jìn) MDRO醫(yī)院感染防控具有重大意義。中國醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)院感染預(yù)防與控制能力建設(shè)項(xiàng)目組于2012年啟動(dòng)MDRO感染監(jiān)測與防控項(xiàng)目，旨在通過加強(qiáng)MDRO的監(jiān)測以及采取一系列防控措施，對(duì)防控措施依從性進(jìn)行監(jiān)測，以有效降低 MDRO醫(yī)院感染的發(fā)生，提升對(duì)MDRO醫(yī)院感染預(yù)防與控制能力?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2013年10月—2014年9月參加MDRO感染監(jiān)測與防控項(xiàng)目的醫(yī)院所有入住ICU的患者，每所醫(yī)院選取1個(gè)以上ICU，至少監(jiān)測5種MDRO中的3種，5種MDRO包括：耐碳青霉烯類抗生素鮑曼不動(dòng)桿菌（CRAB）、多重耐藥銅綠假單胞菌（MDRPA）、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐碳青霉烯類抗生素腸桿菌科細(xì)菌（CRE）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）。

1.2 監(jiān)測方法 各醫(yī)院醫(yī)院感染管理專職人員經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，使用統(tǒng)一的監(jiān)測方法及調(diào)查表進(jìn)行主動(dòng)監(jiān)測，每日獲取實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)細(xì)菌培養(yǎng)及其抗菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果。對(duì)細(xì)菌培養(yǎng)陽性的住院患者進(jìn)行前瞻性調(diào)查，包括查看患者的病歷、各種感染相關(guān)檢查結(jié)果，疑難病例則直接查看患者和／或與臨床主管醫(yī)生討論，以明確感染診斷。調(diào)查時(shí)根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)判定所分離的細(xì)菌為醫(yī)院感染、社區(qū)感染、定植或污染。對(duì)診斷為感染及定植的患者，通知臨床科室采取防控措施并對(duì)防控措施的依從性進(jìn)行觀察，填寫MDRO感染監(jiān)測表及依從性觀察表。2013年10月—2014年3月為基線調(diào)查階段，本階段僅對(duì)患者M(jìn)DRO感染及定植情況、病房實(shí)施的預(yù)防控制措施依從性數(shù)據(jù)進(jìn)行收集，未采取任何干預(yù)措施；2014年4—9月為實(shí)施干預(yù)措施階段，本階段除繼續(xù)收集以上數(shù)據(jù)外，并結(jié)合患者感染情況，積極推進(jìn)各項(xiàng)防控措施的執(zhí)行，提高依從性，如進(jìn)行針對(duì)性培訓(xùn)、現(xiàn)場監(jiān)督反饋、正式會(huì)議反饋、借助醫(yī)院管理平臺(tái)進(jìn)行績效評(píng)估等。

1.3 MDRO判斷標(biāo)準(zhǔn) 監(jiān)測中MDRO的判斷依據(jù)參考文獻(xiàn)［1－2］。

1.4 感染診斷 依據(jù)衛(wèi)生部2001年的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》確定 MDRO醫(yī)院發(fā)病的感染（HOI）和 MDRO 社區(qū)發(fā)病的感染（COI）［3］。MDRO定植：從患者送檢標(biāo)本中培養(yǎng)出MDRO，但無相關(guān)感染的臨床表現(xiàn)，在排除污染的情況下，判定為定植。

1.5 防控措施及監(jiān)測

1.5.1 感控部門 制定制度，教育培訓(xùn)，與微生物室協(xié)作規(guī)范臨床科室標(biāo)本送檢，獲取上級(jí)行政支持，每日進(jìn)行MDRO監(jiān)測，防控措施依從性的觀察及記錄，結(jié)果的反饋及評(píng)估等。

1.5.2 臨床科室 獲取 MDRO感染或定植信息的人員及時(shí)通知其他相關(guān)人員如醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)理員、保潔員等，加強(qiáng)手衛(wèi)生，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防及接觸隔離措施，加強(qiáng)清潔和消毒（物體表面與地面），醫(yī)療廢物正確處置，提醒主管醫(yī)生依據(jù)藥敏結(jié)果合理使用抗菌藥物，MDRO感染或者定植患者轉(zhuǎn)診之前通知接診的科室采取相應(yīng)隔離措施。

1.5.3 患者隔離期限 對(duì)于從無菌組織如血標(biāo)本、腦脊液、胸腹腔積液等分離出MDRO的患者，隔離至臨床治愈；對(duì)于其他部位分離的MDRO的患者，隔離至出院或轉(zhuǎn)出ICU。

1.5.4 依從性監(jiān)測項(xiàng)目 （1）隔離情況：是否隔離、隔離方式及是否懸掛隔離標(biāo)識(shí)；（2）手衛(wèi)生：床旁是否配備速干手消毒劑，接觸MDRO感染或定植患者時(shí)的手衛(wèi)生依從性（每例患者至少觀察3個(gè)手衛(wèi)生時(shí)刻）；（3）防護(hù)措施：可能接觸血液、體液、分泌物和黏膜時(shí)是否戴手套（每例患者至少觀察3個(gè)時(shí)刻），搬運(yùn)患者、開放吸痰或大面積換藥時(shí)是否穿隔離衣（每例患者至少觀察1個(gè)時(shí)刻）；（4）醫(yī)務(wù)人員知曉情況：現(xiàn)場提問主管醫(yī)生、護(hù)士及保潔員，各隨機(jī)詢問1名是否知曉診療患者為MDRO感染或定植患者；（5）環(huán)境及其他方面：聽診器等診療物品專人專用、患者出院／轉(zhuǎn)科后終末消毒并有記錄、轉(zhuǎn)科時(shí)是否告知轉(zhuǎn)入科室采取消毒隔離措施。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析 所有數(shù)據(jù)錄入EXCEL表格，應(yīng)用SPSS 11.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)百分比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述；應(yīng)用Stata 9.0軟件對(duì)干預(yù)前、后醫(yī)院感染例次日發(fā)病率進(jìn)行比較，計(jì)算RR（rate ratio）值及其95%可信區(qū)間（CI），干預(yù)前后防控措施依從性比較采用χ2檢驗(yàn)，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 項(xiàng)目覆蓋46所醫(yī)院，其中三級(jí)甲等41所、三級(jí)乙等4所、二級(jí)甲等1所；分布在山西、浙江、河南、貴州、山東、湖南、廣東、北京、四川、重慶、遼寧、江蘇12個(gè)省市；涉及59個(gè)ICU，包括綜合ICU 37個(gè)、呼吸ICU 5個(gè)、內(nèi)科ICU 4個(gè)、外科ICU及急診ICU各3個(gè)、其他ICU 7個(gè)（心內(nèi)、心外、兒科、新生兒、感染ICU 各1個(gè)，神外ICU 2個(gè)）。

2.2 MDRO感染情況分析

2.2.1 不同MDRO感染情況 共監(jiān)測34 081例病例，住院總?cè)諗?shù)為302 818 d，發(fā)生1 122例次MDRO HOI，HOI例次日發(fā)病率為3.71‰；在各種MDRO感染中，以CRAB HOI例次日發(fā)病率最高，為2.47‰。CRAB HOI例次數(shù)最多，占60.87%，其次為MDRPA和MRSA，詳見表1。

表1 不同MDRO HOI情況Table 1 Occurrence of HOI caused by different MDROs

2.2.2 不同類型ICU MDRO感染情況 不同類型ICU中，以外科ICU MDRO HOI例次日發(fā)病率最高，為5.55‰，其次為呼吸ICU。除呼吸ICU外，外科ICU HOI例次日發(fā)病率均高于其他類型ICU，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），詳見表2。

表2 不同類型ICU MDRO HOI情況Table 2 Occurrence of MDRO HOI in different types of ICUs

2.3 MDRO HOI干預(yù)效果 MDRO HOI例次日發(fā)病率由干預(yù)前的3.96‰降至干預(yù)后的3.53‰，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.03）。干預(yù)后 MRSA、其他CRE HOI例次日發(fā)病率均低于干預(yù)前（均P＜0.05），但MDRPA HOI例次日發(fā)病率干預(yù)后反而高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表3。不同類型ICU中，呼吸、急診及其他ICU干預(yù)后HOI例次日發(fā)病率均低于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），詳見表4。另外，采取干預(yù)措施前后病原學(xué)送檢率均較高，中位數(shù)均接近90%，P75及P90均為100%，干預(yù)前后無明顯變化。

表3 干預(yù)前后不同MDRO HOI情況Table 3 Occurrence of HOI caused by different MDROs before and after intervention

表4 干預(yù)前后不同類型ICU MDRO HOI情況Table 4 Occurrence of MDRO HOI in different types of ICUs before and after intervention

2.4 干預(yù)前后防控措施依從性分析 干預(yù)后各項(xiàng)防控措施依從率較干預(yù)前有不同程度地提升，其中實(shí)施隔離、同種病原體隔離、懸掛隔離標(biāo)識(shí)、手衛(wèi)生依從率、戴手套、物品專用依從率，以及醫(yī)生、護(hù)士、保潔員知曉率均明顯提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），詳見表5。

表5 干預(yù)前后防控措施依從率比較Table 5 Compliance rates to prevention and control measures before and after intervention

3 討論

研究顯示，在所監(jiān)測的46所醫(yī)院57個(gè)ICU中，主要以CRAB HOI為主，其HOI例次日發(fā)病率最高，其次為MDRPA和MRSA HOI，因此，這3種MDRO感染是ICU防控的重點(diǎn)，若CRAB感染得到有效控制，可減少60%醫(yī)院感染的發(fā)生，這與國內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果類似［4－5］。不同類型ICU MDRO HOI情況有所不同，其中以外科ICU和呼吸ICU HOI例次日發(fā)病率最高，提示我們對(duì)此兩類ICU應(yīng)給予更多的關(guān)注。

通過本項(xiàng)目研究，采取干預(yù)措施后MDRO HOI例次日發(fā)病率與干預(yù)前相比明顯下降，HOI例次日發(fā)病率的降低主要體現(xiàn)在MSRA HOI；另外，HOI例次日發(fā)病率比較高的呼吸ICU，其 HOI也得到較好的控制。以上結(jié)果說明 HOI例次日發(fā)病率較高的MDRO和ICU經(jīng)過采取干預(yù)措施，有效地控制了 HOI的發(fā)生，可見關(guān)注重要的MDRO及其感染發(fā)生部門，對(duì) HOI的防控具有一定的成效。

該項(xiàng)目采取的MDRO干預(yù)措施主要包括采取隔離、嚴(yán)格手衛(wèi)生、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防＋接觸隔離、環(huán)境表面的清潔與消毒、全員培訓(xùn)、開展MDRO的監(jiān)測等常規(guī)的措施。重要的是在常規(guī)措施的基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)：（1）定期進(jìn)行MDRO感染情況的總結(jié)分析，總結(jié)材料針對(duì)性的直接反饋到科室，對(duì)發(fā)現(xiàn)的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)；（2）建立多學(xué)科合作控制 MDROHOI的長效機(jī)制；（3）感染管理部門對(duì)每例 MDRO感染／定植患者的防控進(jìn)行感控措施落實(shí)情況的督導(dǎo)，現(xiàn)場反饋督導(dǎo)結(jié)果并記錄，有效地預(yù)防了MDRO的繼發(fā)感染。上述綜合措施的實(shí)施，使該項(xiàng)目取得了MDRO持續(xù)下降的良好效果，同時(shí)也說明MDRO的防控不能只靠某單一手段，需要采取綜合措施和多部門的共同協(xié)作［4－10］。

MDRO HOI的有效控制，前提是控制措施的有效落實(shí)，該項(xiàng)目對(duì)各項(xiàng)干預(yù)措施的依從性進(jìn)行了監(jiān)測與分析。各項(xiàng)措施中，實(shí)施隔離、懸掛標(biāo)識(shí)等措施依從率一直處于較高水平，醫(yī)生、護(hù)士知曉率也一直在較高水平波動(dòng)，但其中實(shí)施隔離、同種病原體隔離、懸掛隔離標(biāo)識(shí)、手衛(wèi)生依從率、戴手套、物品專用依從率，以及醫(yī)生、護(hù)士、保潔員知曉率干預(yù)后均較干預(yù)前明顯提高。說明各醫(yī)院在MDRO感染防控過程中執(zhí)行力度均較大，充分體現(xiàn)了持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，但個(gè)別措施仍有待進(jìn)一步提高，如隔離方式（仍以床旁隔離為主）、穿隔離衣依從性、保潔員的知曉情況。

研究顯示，持續(xù)關(guān)注MDRO感染的監(jiān)測與防控，加強(qiáng)各項(xiàng)防控措施的執(zhí)行力度，可以提高各項(xiàng)措施的依從性，降低MDRO HOI發(fā)病率，從而保障患者安全，意義重大。

但需要指出的是，各項(xiàng)措施尤其是醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性是采用直接觀察法進(jìn)行的調(diào)查，該方法調(diào)查醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性容易受到霍桑效應(yīng)的影響。研究［11－12］認(rèn)為，霍桑效應(yīng)是提升手衛(wèi)生依從性的有效手段，因此，該項(xiàng)目可能通過產(chǎn)生霍桑效應(yīng)，進(jìn)而影響醫(yī)務(wù)人員行為和習(xí)慣。這也提示我們需要持續(xù)監(jiān)測及加大監(jiān)督力度及頻次，以培養(yǎng)臨床醫(yī)務(wù)人員的習(xí)慣，真正達(dá)到提升落實(shí)防控措施依從性的目的。

致謝：對(duì)項(xiàng)目組專家、各省項(xiàng)目負(fù)責(zé)人和數(shù)據(jù)審核人員、項(xiàng)目醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員在項(xiàng)目設(shè)計(jì)及數(shù)據(jù)收集中的貢獻(xiàn)表示感謝！

［1］ 李春輝，吳安華.MDR、XDR、PDR多重耐藥菌暫行標(biāo)準(zhǔn)定義——國際專家建議［J］.中國感染控制雜志，2014，13（1）：62－64.

［2］ Magiorakos AP，Srinivasan A，Carey RB，et al.Multidrug－resistant，extensively drug－resistant and pandrug－resistant bacteria：an international expert proposal for interim standard definitions for acquired resistance［J］.Clin Microbiol Infect，2012，18（3）：268－281.

［3］ 中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2001，81（5）：314－320.

［4］ 賈會(huì)學(xué)，趙艷春，任軍紅，等.外科重癥監(jiān)護(hù)室多重耐藥菌醫(yī)院感染控制效果研究［J］.中國感染控制雜志，2012，11（4）：261－265.

［5］ 李鳳容，胡又專，黃曉平，等.精細(xì)化管理在多重耐藥菌預(yù)防與控制中的成效研究［J］.中國感染控制雜志，2014，13（12）：754－756.

［6］ 李輝，孫曉輝，歐柳紅.綜合ICU多重耐藥菌感染的監(jiān)測及綜合干預(yù)研究［J］.中國感染控制雜志，2013，12（3）：196－198.

［7］ 鐘愛玉，戴鋆，方詠梅.綜合干預(yù)措施降低多重耐藥菌感染研究［J］.中國感染控制雜志，2012，11（4）：287－289，292.

［8］ 黃勛，鄧子德，倪語星，等.多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國專家共識(shí)［J］.中國感染控制雜志，2015，14（1）：1－9.

［9］ 梁靜，矯玲，宮慶月，等.落實(shí)防控措施 降低多重耐藥菌醫(yī)院感染率［J］.中國感染控制雜志，2015，14（2）：114－116，123.

［10］趙紅霞，軒凱.臨床分離多重耐藥菌感染類型及變化趨勢［J］.中國感染控制雜志，2014，13（6）：371－373.

［11］Eck manns T，Bessert J，Behnke M，et al.Compliance with antiseptic hand rub use in intensive care units：t he Hawthorne effect［J］.Infect Control Hosp Epidemiol，2006，27（9）：931－934.

［12］Kohli E，Ptak J，Smith R，et al.Variability in the Hawthorne effect with regard to hand hygiene performance in high－and lo w－performing inpatient care units［J］.Infect Control Hosp Epidemiol，2009，30（3）：222－225.