高曉東，胡必杰，崔揚(yáng)文，孫 偉，沈 燕

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，上海 200032）

醫(yī)院獲得性肺 炎（hospital－acquired pneumonia，HAP）是我國目前醫(yī)院感染最常見的類型，在美國也居醫(yī)院感染的第2位。而機(jī)械通氣病例中HAP發(fā)病率則上升6～20倍，該類疾病又稱呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ventilator－associated pneumonia，VAP）。VAP是指氣管插管或氣管切開患者在接受機(jī)械通氣48 h后發(fā)生的肺炎。

近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）收治病例的疾病日益趨向嚴(yán)重化；由于長期使用抗菌藥物，進(jìn)行有創(chuàng)操作，尤其是人工氣道等，導(dǎo)致VAP的發(fā)病率居高不下。目前，VAP在國內(nèi)外的發(fā)病率、病死率均較高，導(dǎo)致ICU留治時(shí)間與機(jī)械通氣時(shí)間延長，住院費(fèi)用增加。國外報(bào)道，VAP發(fā)病率為6%～52% 或（1.6～52.7）‰，病死率為14%～50%；2012年美國最新報(bào)道，VAP發(fā)病率已經(jīng)明顯下降，僅為0.2‰～4.4‰；若病原菌是多重耐藥菌或泛耐藥菌，病死率可達(dá)76%，歸因死亡率為20%～30%［1－7］。我國 VAP 發(fā)病率為4.7%～55.8%或 （8.4～49.3）‰，病死率為19.4%～51.6%［8－11］。VAP導(dǎo)致機(jī)械通氣時(shí)間延長5.4～14.5 d，ICU留治時(shí)間延長6.1～17.6 d，住院時(shí)間延長11～12.5 d［1，12－15］。美國 VAP導(dǎo)致住院費(fèi)用增加超過4 000美元／每次。重癥病例存在多種與VAP發(fā)生相關(guān)的危險(xiǎn)因素，如病例的基礎(chǔ)狀態(tài)、診療相關(guān)操作及藥物治療相關(guān)因素等。

1 對象與方法

1.1 研究對象 全國選取12個(gè)省及直轄市共46所醫(yī)院的ICU，以綜合ICU為主，其中項(xiàng)目早期挑選的核心項(xiàng)目醫(yī)院（下簡稱項(xiàng)目內(nèi)）共11所，后期自愿要求加入的項(xiàng)目外醫(yī)院（下簡稱項(xiàng)目外）35所。選取2014年10月—2014年9月所有入住ICU≥48 h，并且資料齊全的住院病例。剔除入ICU時(shí)已發(fā)生VAP的病例。

1.2 監(jiān)測方法 由HAI監(jiān)控管理專職人員或經(jīng)過培訓(xùn)的臨床醫(yī)務(wù)人員前瞻性主動(dòng)收集病例基本數(shù)據(jù)及感染病例數(shù)據(jù)，HAI監(jiān)控管理專職人員每周至少2次到ICU現(xiàn)場查看患者病情及病歷資料，并最終確認(rèn)VAP病例。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照中華醫(yī)學(xué)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的VAP診斷及治療指南［4］中的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛；（2）發(fā)熱；（3）肺實(shí)變體征和（或）聞及濕性啰音；（4）白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10×109／L或＜4×109／L，伴或不伴細(xì)胞核左移；（5）胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上1～4項(xiàng)中任何1項(xiàng)加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥及肺血管炎等后，可作出臨床診斷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，用百分位數(shù)對數(shù)據(jù)進(jìn)行描述。

2 結(jié)果

2.1 參與試點(diǎn)醫(yī)院及上報(bào)情況 2013年10月—2014年9月，共46所醫(yī)院參與了ICU住院患者VAP監(jiān)測項(xiàng)目，主要分布在中國的中東部地區(qū)。其中項(xiàng)目內(nèi)醫(yī)院11所，項(xiàng)目外醫(yī)院35所，共監(jiān)測患者17 358例，住院總?cè)諗?shù)為176 096 d，其中人工氣道＋機(jī)械通氣總?cè)諗?shù)91 448 d，發(fā)生VAP 813例，VAP發(fā)病率為8.89‰。詳見表1。

2.2 不同類型ICU VAP發(fā)病率 監(jiān)測的17 358例患者以來自綜合ICU為主，共13 320例，其次為外科ICU（1 037例）和急診ICU（1 196例），心內(nèi)科ICU最少84例，發(fā)病率最高為心內(nèi)科ICU，為32.79‰。詳見表2。

各醫(yī)院綜合ICU患者VAP發(fā)病率平均為9.59‰，P10、P25、P50、P75、P90每千插管日分別為2.56、4.63、9.48、，16.53、和26.59例；與2012年美國NHSN監(jiān)測數(shù)據(jù)相比，我國ICU中，綜合、內(nèi)科、外科、呼吸、兒科、神經(jīng)外科ICU患者VAP發(fā)病率均高于美國平均水平，也高于美國P90。詳見表3。

3 討論

我國正在全面實(shí)施VAP目標(biāo)性監(jiān)測，但仍存在一定不足，其中最突出的是醫(yī)院獲得性感染（HAI）監(jiān)測定義缺乏科學(xué)性和可操作性。本研究通過統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，選取全國有代表性的醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)測，以了解我國目前VAP發(fā)生現(xiàn)狀。

VAP是HAP的一種類型。目前在國內(nèi)外發(fā)病率、死亡率均較高［16］，文獻(xiàn)［17－18］報(bào)道，VAP 發(fā)病率為1.6‰～5.27‰，病死率達(dá)19.4%～51.66%，手術(shù)及疾病危重程度是病死率高的主要危險(xiǎn)因素，所以手術(shù)及ICU患者是醫(yī)院感染防控需要關(guān)注的重點(diǎn)人群。

目前，國內(nèi)大規(guī)模的VAP發(fā)病率研究比較少，2012年對上海市2004年9月—2009年12月398個(gè)ICU 3種導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)病率進(jìn)行的統(tǒng)計(jì)分析，其中VAP日發(fā)病率20.8‰（此為1 000個(gè)住院日）［19］，但該研究僅限于上海，缺乏一定代表性。

表1 46所醫(yī)院ICU患者VAP發(fā)生情況Table 1 Incidence density of VAP in patients at ICUs of 46 hospitals

表2 不同類型ICU患者VAP發(fā)病率Table 2 Incidence density of VAP in patients at different types of ICUs

表3 不同類型ICU患者VAP發(fā)病率及美國2012年NHSN VAP發(fā)病率（‰）Table 3 Incidence density of VAP in patients at different ICUs and VAP reported by the U.S.NHSN of 2012（‰）

本研究發(fā)現(xiàn)，監(jiān)測1年內(nèi)VAP發(fā)病率平均為9.52‰，其中不同ICU患者為4.50‰～32.79‰，其中心內(nèi)ICU患者由于插管人數(shù)較少（插管日僅為61 d），導(dǎo)致VAP日發(fā)病率最高，存在一定誤差，其次為兒科ICU（11.07‰）；不同類型ICU患者VAP發(fā)病率與美國2013年 NHSN［20］公布的0.8‰～2.2‰相比明顯偏高，且大多高于美國P90的醫(yī)院。

目前，我國各類ICU VAP發(fā)病率遠(yuǎn)高于歐美國家，需要我們采用綜合干預(yù)措施來進(jìn)行預(yù)防，保障患者安全。

致謝：對項(xiàng)目組專家、各省項(xiàng)目負(fù)責(zé)人和數(shù)據(jù)審核人員、項(xiàng)目醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員在項(xiàng)目設(shè)計(jì)和數(shù)據(jù)收集中的貢獻(xiàn)表示衷心感謝！

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