曾 翠，李六億，賈會學，張秀月，侯鐵英，宗志勇，李衛(wèi)光，楊 懷，楊 蕓，劉運喜，文建國0，陸 群，姜亦虹，謝金蘭，吳安華

（1中南大學湘雅醫(yī)院，湖南 長沙 410008；2北京大學第一醫(yī)院，北京 100034；3中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院，遼寧 沈陽110004；4廣東省人民醫(yī)院，廣東 廣州 510008；5四川大學華西醫(yī)院，四川 成都 610041；6山東省立醫(yī)院，山東 濟南

250021；7貴州省人民醫(yī)院，貴州 貴陽 550002；8山西醫(yī)學科學院山西大醫(yī)院，山西 太原 030001；9解放軍總醫(yī)院，北京100853；10鄭州大學第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052；11浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院，浙江 杭州 310009；12南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院，江蘇 南京 210008；13蘇北人民醫(yī)院，江蘇 揚州 225001）

中央導管相關血流感染（central line－associated bloodstream infection，CLABSI）是使用中央靜脈導管（central venous cat heter，CVC）最常見的并發(fā)癥。借助醫(yī)院感染預防與控制能力建設項目，本研究通過前瞻設計、多中心合作進行重癥監(jiān)護病房（ICU）插管干預與維護干預相結合的依從性干預，并進行了CLABSI發(fā)病率的監(jiān)測，觀察干預效果，現將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取全國12個省及直轄市（北京、遼寧、山東、河南、山西、江蘇、浙江、廣東、貴州、四川、重慶、湖南）41所醫(yī)院的54個ICU（綜合ICU 35個，內科ICU、急診ICU各4個，外科ICU、呼吸ICU各3個，神外ICU 2個，心內ICU、兒科ICU、神內ICU各1個），2013年10月1日—2014年9月30日所有入住ICU并留置CVC（僅納入鎖骨下靜脈、頸內靜脈、股靜脈置管）的患者（包括成人及兒童）均為監(jiān)測對象。2013年10月1日—2014年3月30日進行基線調查，調查數據為干預前數據；2014年4月1日—9月30日為持續(xù)干預期，調查數據為干預后數據。

1.2 調查方法 調查內容包括CLABSI發(fā)病率與CLABSI防控措施依從性。ICU護士每日登記監(jiān)測科室住院患者人數和留置中央靜脈導管患者人數，并觀察與登記CLABSI防控措施依從性情況；醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員負責檢查護士填寫的患者日志，根據患者臨床癥狀體征、實驗室檢查（微生物學檢測）結果判斷是否為CLABSI，完善相關置管信息與感染信息，并抽查CLABSI防控措施依從性。

1.3 診斷標準 依據2013年美國疾病控制與預防中心（CDC）頒布的CLABSI的診斷最新定義［1］稍作修改：中央導管留置后至拔管2個日歷日內的患者（留置或拔管當天為第1個日歷日），首次滿足以下標準之一時，診斷為CLABSI。標準1：至少1套或1套以上血培養(yǎng)中分離出公認的病原菌，且與其他部位的感染無關。公認的病原菌：如金黃色葡萄球菌、腸球菌屬、大腸埃希菌、假單胞菌屬、克雷伯菌屬、假絲酵母菌屬等。標準2：以下條件必須均滿足。（1）不同時段抽血的2套或多套血培養(yǎng)，所分離出的微生物為常見共生菌；常見皮膚共生菌包括：類白喉桿菌（棒狀桿菌屬，白喉桿菌除外）、芽胞桿菌屬（炭疽桿菌除外）、丙酸桿菌屬、凝固酶陰性葡萄球菌（包括表皮葡萄球菌）、草綠色鏈球菌、氣球菌屬、微球菌屬。（2）患者至少有以下1種癥狀或體征：發(fā)熱（＞38℃），寒戰(zhàn)，低血壓。（3）癥狀和體征及陽性實驗室結果與其他部位的感染無關。標準3：以下條件必須均滿足。（1）≤1歲的嬰兒不同時段抽血的2套或多套血培養(yǎng)，所分離出的微生物為常見皮膚共生菌。（2）至少具有下列癥狀或體征之一：發(fā)熱（肛溫＞38℃），低體溫（肛溫＜36℃），呼吸暫停，或心動過緩。（3）癥狀和體征及陽性實驗室結果與其他部位的感染無關。

1.4 干預方法 2014年4月1日—9月30日，各醫(yī)院根據自身情況采取培訓、督導等方式持續(xù)推廣，監(jiān)督下列干預措施的實施：（1）減少股靜脈及兩部位或兩部位以上同時置管的比例。（2）置管者和配合者按照《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》執(zhí)行手衛(wèi)生。（3）置管者戴口罩、圓帽、無菌手套，穿無菌手術衣。（4）置管時鋪大無菌單（巾），覆蓋除穿刺部位以外的全身。（5）中央導管置管時，推薦選擇≥0.5%氯己定乙醇消毒劑消毒皮膚，未使用氯己定乙醇消毒劑時，可用≥0.5%有效碘液、碘酊、70%乙醇；皮膚消毒范圍的直徑應在15 c m以上（成人）；消毒方法應以穿刺點為中心，螺旋狀旋轉用力擦拭，消毒至少2～3遍，待消毒劑自然干后方可穿刺。（6）保持中央導管連接端口的清潔，注射藥物前，應用合適的消毒劑（氯己定乙醇、聚維酮碘、70%乙醇）用力擦拭消毒至少15 s，如有血跡等污染時，應立即更換。（7）每日評估置管的重要性及是否需要拔管，并記錄。其中（1）、（2）、（3）、（4）、（5）為置管干預措施，（6）、（7）為維護干預措施。

1.5 統計學分析 應用SPSS 16.0軟件進行統計分析，Stata 9.0軟件進行發(fā)病密度比較，計算RR（Rate Ratio），P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 監(jiān)測患者一般情況 干預前與干預后分別監(jiān)測3 745、5 773例CVC置管患者。干預前與干預后患者年齡、性別、APACHEⅡ評分差異均無統計學意義，見表1。

表1 干預前后患者一般資料比較Table 1 General information of patients before and after intervention

2.2 中央靜脈導管使用率與CLABSI發(fā)病率 干預前后中央靜脈導管使用率（44.18%VS 44.63%）比較，差異有統計學意義（χ2＝5.526，P＝0.019）。干預前后CLABSI發(fā)病率比較，差異無統計學意義［RR及95%CI為0.82（0.59－1.13），P＝0.10］。見表2。

表2 干預前后中央靜脈導管使用與CLABSI感染情況Table 2 Utilization of CVCs and occurrence of CLABSI before and after intervention

2.3 中央靜脈導管置管及維護情況 干預前后置管部位構成比較，差異有統計學意義（χ2＝76.264，P＜0.001），干預后股靜脈置管（17.25%VS 13.72%）、兩個及以上部位置管（2.27%VS 1.44%）的置管比率有所降低，見表3。干預后，手衛(wèi)生的執(zhí)行率和正確率均高于干預前（均P＜0.001）；干預前后皮膚消毒劑構成比較，差異有統計學意義（χ2＝3.861，P＜0.001），其中氯己定乙醇所占比率升高（29.62%VS 50.56%）。見表4～5。除每日評估并記錄外，其他防控措施的依從性干預前后比較，差異均有統計學意義（均P＜0.001）；使用無菌大鋪巾、置管者著裝合格、端口消毒合格率均有不同程度提高。見表6。

表3 干預前后置管部位比較（例，%）Table 3 Cat heter insertion sites before and after intervention（No.of cases，%）

表4 干預前后手衛(wèi)生情況Table 4 Hand hygiene before and after intervention

表5 干預前后消毒劑選擇情況（例，%）Table 5 Choice of disinfectants before and after intervention（No.of cases，%）

表6 干預前后各防控措施執(zhí)行情況比較Table 6 Implementation of prevention and control measures before and after intervention

3 討論

3.1 CVC使用率與CLABSI發(fā)病率 我國內地關于CLABSI發(fā)病率方面少見大規(guī)模調查報道，主要與監(jiān)測依從性不高，數據收集和研究開展方面存在困難有關。尚存在的問題包括對CLABSI的診斷標準不統一、診斷水平不一、送檢率不高、漏報率較高等問題，導致各文獻結果之間無法相互借鑒。本研究未采用以往回顧性的調查方法，通過多中心合作、前瞻性調查對各類ICU中央靜脈導管使用與CLABSI情況進行了過程監(jiān)測與目標性監(jiān)測。本次調查的41所醫(yī)院中僅1所為專科醫(yī)院，其余均為綜合性醫(yī)院；醫(yī)院等級：34所三甲醫(yī)院、2所三乙醫(yī)院，4所三級未定等醫(yī)院，1所二甲醫(yī)院，2所二乙醫(yī)院，基本可代表中國內地大型綜合醫(yī)院的中央靜脈導管使用與CLABSI情況。由于是多中心參與的調查研究，把握調查的標準尤為重要。在調查開始前對各醫(yī)院參與監(jiān)測人員進行了培訓，確定了監(jiān)測方法，診斷標準與報告內容，以確保調查結果的完整與可信。

2007年山東省12所三級綜合性醫(yī)院9—12月入住ICU的患者動靜脈導管使用率為50.95%，導管相關血流感染（catheter－related bloodstream infection，CRBSI）發(fā)病率為1.98%［2］；而美國醫(yī)療安全網絡（National Healthcare Safety Network，NHSN）公布的2012年63所長期急性病醫(yī)院成人ICU監(jiān)測結果中，中央靜脈導管使用率為61.51%，CLABSI發(fā)病率為1.62‰［3］。本調查結果所得的中央靜脈導管平均使用率較國內外數據均低，這可能與本調查僅納入了從頸內靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈置入的中央靜脈導管的患者作為監(jiān)測對象，排除了從外周靜脈置入的中心靜脈導管（PICC）及上、下腔靜脈等置入點置入的中央靜脈導管，縮小了監(jiān)測的范圍有關。CLABSI發(fā)病率較國內外數據也均低，這可能與患者病情、導管選擇、置管部位選擇、管道維護等多方面因素有關［4］，或與診斷標準的掌握存在偏差，臨床對感染病例的描述及送檢是否及時有關，故需加強病例的審核。

3.2 CLABSI防控措施 CLABSI往往與患者自身身體狀況、置管及維護情況相關［5］。其中醫(yī)源性因素即置管時的措施與維護措施更為重要。根據美國健康研究所（Instit ute for Healt hcare Improvement，I HI）基于“循證實踐指南”提出的集束化干預策略［6］，本研究選擇了7條有循證依據的置管及維護干預措施進行集束化干預。監(jiān)測結果顯示，干預前中央靜脈導管使用率與CLABSI發(fā)病率分別為44.18%與1.47‰，干預后則為44.63%與1.21‰，干預后中央靜脈導管使用率有上升，發(fā)病率差異無統計學意義。說明干預有一定成效，也說明實施集束化干預策略有利于CLABSI的預防。除每日評估是否需要拔管并記錄外，各干預措施的執(zhí)行情況也較干預前有了明顯的提升。

穿刺部位細菌是導管相關感染的主要感染源，人體不同解剖部位的細菌生長密度和種類各不相同。針對中央靜脈導管的穿刺部位而言，腹股溝部的細菌菌落數明顯高于鎖骨下及頸部，股靜脈插管后發(fā)生感染的比例最高。另外，臨床在治療危重患者時，常常會出現多部位同時置管的情況，大大增加了CLABSI的可能性。通過干預，股靜脈與多部位同時置管的比例減少，基本達到預期目標。

手衛(wèi)生作為醫(yī)院感染控制中既簡單又十分重要的環(huán)節(jié)，已在全世界范圍內引起廣泛重視。正確的手衛(wèi)生能有效減少感染的發(fā)生，確保穿刺前、穿刺后、使用導管前、使用導管后都執(zhí)行手衛(wèi)生。本研究干預后手衛(wèi)生的執(zhí)行率及正確率均有了提升，說明項目干預有一定成效。干預后手衛(wèi)生執(zhí)行率為79.73%，未達到衛(wèi)生部要求的95%，尚有較大改善空間。

選擇合適的皮膚消毒劑是預防CLABSI發(fā)生的重要措施之一。含碘消毒劑為廣譜高效消毒劑，目前，含碘消毒劑已成為我國臨床上首選的置管皮膚消毒劑［7］。氯己定又稱洗必泰，局部應用時，以細菌細胞膜上的磷脂分子作為靶標，破壞其完整性，使細菌死亡。由于氯己定與皮膚有良好親和性，從而持續(xù)抗菌作用較強，因此，美國選用2%氯己定作為皮膚消毒的首選。大量研究［8－9］證明，用2%洗必泰做皮膚消毒準備較0.5%的碘伏或75%乙醇更能有效防止中央靜脈導管細菌的定植。本次調查中氯己定使用率在干預后有了明顯的提升，差異有統計學意義。但其與CLABSI發(fā)病率關系尚有待進一步研究證實。

最大化無菌屏障指進行導管穿刺時，要求操作者必須洗手、戴口罩（遮住口鼻）、戴帽子（頭發(fā)不能露出）、戴無菌手套、穿無菌隔離衣，患者除了穿刺部位外露外，從頭到腳覆蓋無菌單。

中央靜脈導管末端的接頭部位均為螺旋設計，其表面凹凸不平，凹槽內常常留有血漬、藥漬，病原菌易定植在其中，不規(guī)范的清潔消毒難以達到殺滅導管端口致病菌的目的。輸液時致病菌可通過輸液裝置隨輸入液體進入導管內，很容易引發(fā)感染。在本次調查中，端口消毒合格率干預后達到98.23%，高于預期，說明端口消毒是可以通過積極推進落實的防控措施。

中央靜脈導管無明確留置期限，導管留置愈久，發(fā)生CLABSI的風險愈大［10］。因此，醫(yī)護人員應準確記錄中央靜脈置管時間，密切觀察穿刺點局部情況和患者的全身癥狀，根據疾病治療的需要盡早拔除感染風險高的導管。每日評估是否可以拔管是本項目推行的所有干預措施中執(zhí)行率最低的，在干預前后也無明顯的變化，說明此項措施的可執(zhí)行度不強，也可能與評估主要由醫(yī)生主觀評定，大部分醫(yī)院并無評估拔管指征的表格或記錄，而干預措施執(zhí)行度的記錄人員為臨床護士，因此數據可能低于真實情況。

3.3 小結 在推進集束化干預措施的過程中，明確規(guī)定ICU醫(yī)務人員、微生物室工作人員，以及醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員的職責與任務；同時，對監(jiān)測科室所有醫(yī)護人員進行中央導管置管適應證、置管操作流程、導管維護、中央導管相關感染預防與控制，以及導管相關感染的診斷標準的教育，發(fā)放CLABSI標準操作流程海報、預防與控制手冊等進行廣泛宣傳教育；配備速干手消毒劑，以提高醫(yī)護人員醫(yī)院感染控制意識。通過開展這些推進工作，提高了醫(yī)療質量，促進科室的建設和規(guī)范化管理。

致謝：對項目組專家、各省項目負責人、數據審核人員、項目醫(yī)院的醫(yī)務人員在項目設計和數據收集中的貢獻表示衷心的感謝！

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