文◎李亞紅

主題：“醫(yī)療事故鑒定結論”證據的可采性分析

文◎李亞紅*

案名：常某與某醫(yī)院醫(yī)療損害賠償糾紛案

醫(yī)療糾紛案件中，判斷醫(yī)生醫(yī)療行為是否存在過錯及其與患者傷情是否具有因果關系，由于是特定領域范圍內的專業(yè)認知，多數情況下需依托于醫(yī)療事故鑒定結論。然而，如果缺乏對醫(yī)療事故鑒定結論的依據即醫(yī)療病歷真?zhèn)涡赃M行鑒別、未依法對該鑒定結論進行質證，則很容易出現司法裁判不公的情形。本文以常某醫(yī)療損害賠償糾紛案為實證分析對象，結合此案中當事人以病歷虛假為由拒絕醫(yī)療事故鑒定應否承擔敗訴風險的問題，從證據認定的客觀性、合法性及關聯(lián)性方面，論述醫(yī)療糾紛案件中，如何正確認定醫(yī)療事故鑒定結論的證明力。

醫(yī)療事故鑒定結論 病歷虛假 證據效力 敗訴風險

【基本案情】

2012年8月9日，申訴人常某之妻白某生病，天津市某醫(yī)院醫(yī)生張某到常某家中為白某診療，并按急性腸胃炎為白某輸液治療，用藥為慶大霉素和阿米卡星針劑。8：10分許開始輸液，8：15分左右張某離去，9：10分左右白某死亡。常某遂報案。8月13日，某公安分局提取了治療的相關藥品。8月14日，經雙方當事人委托A醫(yī)院對死者解剖，證實死者因肺水腫、出血等使肺失去通氣換氣功能，機體臟器得不到足夠的氧氣供應，加之死者生前患有嚴重肝硬化、脂肪肝等，終致呼吸、循環(huán)等多臟器衰竭而死亡。11月，常某以醫(yī)生張某治療中擅離職守、輸液中添加禁混用藥物造成白某死亡為由，起訴至一審法院要求某醫(yī)院負醫(yī)療損害賠償責任。

【訴訟過程】

一審法院立案后，某醫(yī)院申請對醫(yī)院是否具有醫(yī)療過錯及其醫(yī)療行為與死者死亡是否存在因果關系進行醫(yī)療事故鑒定。但常某堅持應先對病歷真實性進行質證，然后再進行鑒定。因雙方未能達成一致、常某在電腦抽取鑒定專家程序上不予配合，鑒定無法進行。一審法院據此認為，應由常某承擔舉證不能的法律責任。判決：駁回常某的訴訟請求。常某不服，上訴至一中法。一中法維持原判，后高法再審亦駁回常某的訴訟請求。常某不服，向我院提出申訴。

我院受理此案后，經調閱兩審審法院卷宗、公安分局出警情況記錄，反復比對雙方當事人、相關證人在庭審中以及常某報案當日在公安分局的陳述，發(fā)現此案存在違反法定程序、認定案件的基本事實缺乏證據證明的情形。遂依法提請?zhí)旖蚴腥嗣駲z察院抗訴。經抗訴，天津市高級人民法院依法公開審理此案，認為常某在訴訟中明確提出病歷虛假的問題，一審法院在委托鑒定時，未對病歷的真實性進行質證，違反法定程序。二審法院以常某無法提供證據證明病歷虛假為由，駁回其鑒定申請，亦屬不當。且經查明，某醫(yī)院提供的病歷上記載的用藥數量與某公安分局提取的死者治療相關藥品清單上載明的用藥數量不符，而該藥品清單有常某、張某、某醫(yī)院副院長王某及派出所梁某四人簽字；病歷上記載的死亡時間亦與當日張某在某公安分局派出所的陳述，相關證人證言以及張某庭審期間的陳述不符。遂裁定撤銷兩審法院民事判決，發(fā)回重審。后該案經重審后，雙方當事人達成調解協(xié)議，常某的訴求得到支持，有效維護了其合法權益。

【爭議焦點】

本案中，某醫(yī)院應否對白某的死亡承擔醫(yī)療損害賠償責任，關鍵在于醫(yī)生張某的醫(yī)療行為是否存在過錯及其與白某死亡間是否具有因果關系。而這些問題的解決，無疑要依賴于醫(yī)療事故技術鑒定結論的內容。然而，在訴訟當事人提出對醫(yī)療病歷真實性的質疑而拒絕配合進行醫(yī)療事故技術鑒定時，由誰來承擔敗訴的風險呢？對此，存在兩種不同意見:

第一種意見認為，醫(yī)療事故鑒定結論是確認某醫(yī)院醫(yī)療行為是否存在過錯及其與白某死亡結果之間的因果關系的關鍵。本案中，由于常某在電腦抽取醫(yī)療事故鑒定專家程序上的不配合，致使醫(yī)療事故技術鑒定無法進行，進而導致確認醫(yī)方的過錯及白某死亡的原因，無法劃定雙方責任。故常某應當承擔舉證不能的法律后果，兩審法院判決沒有錯誤。

第二種意見認為，醫(yī)療事故鑒定雖然是本案中確認某醫(yī)院醫(yī)療行為是否存在過錯及其與白某死亡結果之間的因果關系的關鍵，但由于醫(yī)療事故鑒定的依據是死者的病歷記錄，錯誤或虛假的病歷記錄會直接導致鑒定結論的錯誤。故在進行醫(yī)療事故鑒定前，應首先確保病歷記錄的真實性。本案中，申訴人常某對病歷提出異議，要求先就病歷進行質證并無不當。兩審法院對此訴求置之不理即判決常某敗訴，屬于認定事實缺乏依據，應當提出抗訴。

【抗訴理由之法理評析】

筆者認為，本案應當提出抗訴。案中，當常某因對醫(yī)療病歷真實性有質疑而拒絕配合醫(yī)療事故技術鑒定時，應當首先對病歷的真實性進行質證，然后才能進行醫(yī)療事故技術鑒定，而不應一刀切的以當事人拒絕配合醫(yī)療事故技術鑒定，導致無法得出鑒定結論為由判決其承擔敗訴風險。理由如下：

醫(yī)療事故鑒定結論作為醫(yī)療糾紛案件中證據材料的一種，其能否作為認定案件事實的依據予以采納，取決于其證明力如何。司法實踐中，在醫(yī)療病歷虛假情形下，如何認定其證明力，其能否不經質證直接作為證據使用，直接關系著醫(yī)療糾紛案件中醫(yī)患雙方責任認定。本案中，筆者基于我國民事訴訟法的相關規(guī)定，欲從醫(yī)療事故鑒定結論的客觀性、合法性及關聯(lián)性即證據“三屬性”方面論述其證明力。

（一）醫(yī)療事故鑒定結論的客觀性取決于醫(yī)療病歷的真實性

第一，醫(yī)療事故鑒定結論的客觀性與正確性，取決于醫(yī)療病歷的真實性。醫(yī)療損害賠償糾紛案件中，醫(yī)生醫(yī)療行為是否存在過錯及其與患者傷情是否具有因果關系，是特定領域范圍內的專業(yè)認知，具有特定的專業(yè)性與職業(yè)性，審判機關及社會公眾必須依賴于專業(yè)的判斷意見才能認知。這正是醫(yī)療事故鑒定結論存在的必要性。然而，醫(yī)療事故鑒定結論能否客觀真實地反映案件事實，則依附于醫(yī)療病歷的記載。醫(yī)療病歷作為記載患者病情、康復情況、醫(yī)生醫(yī)療行為及用藥情況等的書面材料，無疑是醫(yī)生醫(yī)療過程的再現。在醫(yī)療行為已經完成情形下，任何關于醫(yī)患雙方權利、義務及責任的認定和判斷，包括醫(yī)療事故技術鑒定的進行，都必須基于醫(yī)療病歷的記載?；诖酸t(yī)療病歷的客觀性、真實性將直接決定醫(yī)療事故鑒定結論的正確性，進而決定案件事實的認定。故醫(yī)療損害賠償糾紛案件中，當案件當事人對醫(yī)療病歷的真實性有爭議時，法院應當首先就醫(yī)療病歷的真?zhèn)涡赃M行質證和判斷，然后才能在真實的病歷基礎上進行醫(yī)療事故技術鑒定。

第二，醫(yī)療病歷真實與否，直接關系著能否推定醫(yī)療機構具有過錯。我國《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規(guī)定》第4條第8項規(guī)定：“因醫(yī)療行為引起的侵權糾紛，由醫(yī)療機構就醫(yī)療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫(yī)療過錯承擔舉證責任?！惫梳t(yī)療損害賠償糾紛案件中，醫(yī)療機構應承擔過錯及因果關系的舉證責任。然而，2007年頒布施行的《侵權責任法》第54條關于“患者在診療活動中受到侵害，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員有過錯的，由醫(yī)療機構承擔賠償責任”的規(guī)定，改變了由醫(yī)療機構證明是否存有過錯的歸責原則。根據我國《立法法》關于法律優(yōu)先效力的規(guī)定，自《侵權責任法》實施以來，醫(yī)療侵權糾紛原則上實行過錯責任原則，由患者證明醫(yī)療機構存在過錯；對于醫(yī)療行為與損害結果間是否具有因果關系，則仍然由醫(yī)療機構承擔舉證責任。同時，為避免醫(yī)療機構利用自身優(yōu)勢侵害患者的合法權益，《侵權責任法》第58條明確規(guī)定了幾項推定醫(yī)療機構具有過錯的法定事由，其中關于“患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構有過錯：……（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料”的規(guī)定，將醫(yī)療病歷虛假作為推定醫(yī)療具有過錯的法定事由。故，在患者對醫(yī)療病歷的真實性產生質疑時，理由先對病歷的真實性進行核查，進一步判斷應否推定醫(yī)療機構的過錯責任。

（二）醫(yī)療事故鑒定結論的合法性認定：必須經過法庭質證

醫(yī)療事故鑒定結論作為一種專業(yè)性的鑒定意見，是我國《民事訴訟法》法定的證據類型之一。就其證明力而言，《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規(guī)定》（以下簡稱《證據規(guī)定》）第71條規(guī)定：人民法院委托鑒定部門作出的鑒定結論，當事人沒有足以反駁的想法證據和理由的，可以認定其證明力。由此，在當事人沒有異議情形下，鑒定結論可以直接作為證明案件事實的證據使用的。然而，司法實踐中，很多人都錯誤地認為鑒定結論是一種結論性論證，是可以不經當事人質證而直接作為證據使用的。加之《證據規(guī)定》第77條第2項進一步明確了鑒定結論的證明力一般大于其他書證、視聽資料和證人證言，即使是很多專業(yè)人士包括很多法官也直接將這種證據材料當作證據使用。事實上，根據《民事訴訟法》第68條及《證據規(guī)定》第47條規(guī)定，任何證據都應當在法庭上出示，由當事人質證。未經質證的證據，不能作為認定案件事實的依據。由此，鑒定結論并不是關于案件事實的結論性觀點。其作為鑒定人關于待鑒定事項的意見和觀點，證明力大小還需要經過雙方當事人質證及法官的審查判斷。修改后《民事訴訟法》將“鑒定結論”的稱法正式修改為“鑒定意見”，并于第78條明確規(guī)定“當事人對鑒定意見有異議或者人民法院認為鑒定人有必要出庭的，鑒定人應當出庭作證。經人民法院通知，鑒定人拒不出庭作證的，鑒定意見不得作為認定事實的依據?！闭氰b定結論證明力的準確表述。

故醫(yī)療事故鑒定結論雖是判定醫(yī)療糾紛案件中醫(yī)方是否存在醫(yī)療過錯及其醫(yī)療行為與患者傷情是否具有因果關系的重要依據，但其本質僅是一種專家鑒定意見，必須經過雙方當事人質證才能作為認定案件事實的依據。

（三）醫(yī)療事故鑒定結論的關聯(lián)性認定：對案件具有實質性影響

證據的關聯(lián)性，又稱證據的相關性，是指證據必須與案件待證事實之間存在一定的聯(lián)系。證據的關聯(lián)性是證據適格的基礎性條件。司法實踐中，判斷證據材料與案件事實之間是否具有關聯(lián)性并沒有固定的標準，它很大程度上依賴于人們的常識與經驗來判斷，即判斷證據在證明案件事實上的傾向性或概率。例如，此項證據材料是支持案件事實的認定，還是否認案件事實的認定？其支持或者否認的程度如何？醫(yī)療糾紛案件中，醫(yī)療事故鑒定結論與案件事實認定的關聯(lián)性十分緊密：醫(yī)療事故鑒定結論是判斷醫(yī)患雙方權、責的重要依據。在醫(yī)療過程無法還原及模擬情形下，醫(yī)療事故鑒定結論甚至被視為唯一依據予以適用，無需其他證據予以佐證。然而，需要注意的是：證據的關聯(lián)性并非認定證據證明力的唯一因素，任何關聯(lián)的證據都必須同時滿足客觀性、合法性及關聯(lián)性三個因素，否則就容易出現以偏概全、司法不公的情形。

就本案來說，由于兩審法院過度倚重醫(yī)療事故鑒定結論對證明案件事實的關聯(lián)性，而忽視了對醫(yī)療事故鑒定結論之依據——醫(yī)療病歷真實性審查的審查，導致案件事實認定缺乏證據證明，判決明顯不公：筆者審查此案過程中，經聽取雙方當事人陳述案件情況，細致查閱案卷材料及兩審法院卷宗，比對庭審中雙方當事人、證人的陳述，發(fā)現在白某死亡時間上，醫(yī)生張某與證人在庭審中所述并不一致；在醫(yī)療用藥上，張某庭審所述也前后不一；又經到該案所轄公安調閱派出所提取的藥品記錄，筆者發(fā)現醫(yī)院提供的病歷上記載的用藥數量與派出所提取的死者治療藥品清單上載明的用藥數量不符，而派出所提供的藥品清單上有常某、張某、某醫(yī)院負責人及派出所出警人員的簽字。且病歷上記載的死亡時間亦與醫(yī)生張某在公安機關的陳述、相關證人的證言以及張某庭審期間的陳述不符。故本案中，兩審法院對常某提出病歷虛假的申請不予理睬，對病歷不予質證，過分依賴醫(yī)療事故鑒定結論，簡單地從其拒絕醫(yī)療事故鑒定結論的行為斷定其過錯并判決其承擔敗訴風險，明顯違反法定程序，缺乏事實依據。

綜上，依據我國《侵權責任法》第58條、《證據規(guī)定》第4條第8項的規(guī)定，可以推定某醫(yī)院醫(yī)療行為中存有過錯，且需由醫(yī)院方就其醫(yī)療行為與白某死亡之間不存在因果關系承擔舉證責任。案中，兩審法院罔顧上述法律關于舉證責任分配的規(guī)定及常某關于要求就醫(yī)療病歷進行質證的要求，即以“常某不予配合醫(yī)療事故鑒定導致醫(yī)療事故鑒定不能進行”為由判決常某敗訴，明顯違反法定程序，屬認定的基本事實缺乏證據證明。應依法提出抗訴。后該案經再審法院提審，予以改判，有效維護了申訴人的合法權益。

*天津市人民檢察院第一分院［300101］