吳培鈿

兒科抗菌藥物的臨床應(yīng)用

吳培鈿

在兒科疾病的治療中，抗菌藥物是最常用的藥物之一。隨著抗菌藥物種類的增加，且兒童用藥具有特殊性，合理應(yīng)用兒科抗菌藥物的難度大幅度增加。本文分析并總結(jié)目前兒科抗菌藥物應(yīng)用中的不合理現(xiàn)象，探討其應(yīng)用的原則和方法，對(duì)于減少甚至避免抗菌藥物的不合理應(yīng)用，具有重要的意義。

抗菌藥物；兒科；臨床應(yīng)用

在各種疾病的治療中，抗菌藥物均被大量應(yīng)用，臨床降低甚至消除其不良反應(yīng)具有重要的意義。由于患兒的耐受力差，且用藥具有一定特殊性，但在兒科疾病治療中，抗菌藥物應(yīng)用廣泛[1]。因此，兒科抗菌藥物的合理應(yīng)用，顯得尤為重要。本文探討了兒科抗菌藥物的合理應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 抗菌藥物對(duì)患兒的特殊影響

由于嬰幼兒的肝腎臟器尚未發(fā)育成熟，機(jī)體對(duì)藥物的消除能力比較差，易引起重度不良反應(yīng)。比如新生兒肝臟葡萄糖醛酸結(jié)合能力，尚未發(fā)育完全，若應(yīng)用氯霉素，易誘發(fā)灰嬰綜合征。再如，由于新生兒的肝腎功能僅有成人的 20%，如慶大霉素血漿的半衰期為18 h，不合理用藥可導(dǎo)致患兒聽力障礙[2]。喹諾酮類藥物對(duì)軟骨發(fā)育有較大影響。因此，對(duì)正處于發(fā)育期的嬰幼兒，應(yīng)慎重合理應(yīng)用抗菌藥物。

2 兒科抗菌藥物應(yīng)用的不合理現(xiàn)象

2.1 抗菌藥物的使用頻率過高 對(duì)于兒科門診來說，常見的為呼吸系統(tǒng)疾病，其病毒感染的發(fā)病率最高，但在病毒感染或細(xì)菌感染的基礎(chǔ)上，繼發(fā)細(xì)菌性感染率較低。但若大量應(yīng)用抗菌藥物，無益于病程的控制，主要表現(xiàn)在2個(gè)方面，一方面，抗菌藥物的無效性，易導(dǎo)致患兒器官的正常菌群失調(diào)，提高細(xì)菌的耐藥性，患兒若將這些細(xì)菌吸入體內(nèi)可誘發(fā)細(xì)菌繼發(fā)感染，增加治療的難度；另一方面，大量使用甚至濫用抗菌藥物，會(huì)增加患兒家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。因此，這就要求合理應(yīng)用抗菌藥物，按照細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)和藥物的特點(diǎn)，以及患兒的感染部位、生理特點(diǎn)等合理用藥。

2.2 聯(lián)合用藥過于頻繁 目前，抗病毒藥物與抗菌藥物聯(lián)合使用過于頻繁。由于患兒的生理與心理特點(diǎn)，要求盡可能降低聯(lián)合用藥的頻率，防止由于配伍用藥造成的風(fēng)險(xiǎn)，特別是肝藥酶未成熟的患兒，其機(jī)體的代謝能力不足，聯(lián)合用藥的不良反應(yīng)較大。在兒科疾病中，急性上呼吸道感染為常見病，因?yàn)榧?xì)菌與病毒感染的早期癥狀無法有效區(qū)分，一些醫(yī)生常聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物與抗病毒藥物。

另外，在兒科輸液過程中，地塞米松應(yīng)用頻率高，超過50%，說明該藥物存在過度濫用。由于激素對(duì)病原微生物不具有抑制作用，且可能引起免疫和炎性反應(yīng)，會(huì)降低患兒機(jī)體的防御功能，誘發(fā)潛在的感染病灶活動(dòng)或者擴(kuò)散。同時(shí)，由于藥物可誘發(fā)腸胃腸道刺激，致使胃腸黏膜損傷。因此，使用時(shí)應(yīng)了解并掌握激素禁忌證與用藥指征。

2.3 不合理選藥 由于患兒正處于生長發(fā)育期，對(duì)藥物的不良反應(yīng)較強(qiáng)。在臨床上，常見的不良反應(yīng)包括以下幾種類型：一是對(duì)患兒牙齒與骨骼發(fā)育有影響，主要是四環(huán)素類、喹諾酮類藥物；二是急性腎衰竭，主要是氨基糖苷類藥物；三是兒童泌尿系統(tǒng)損傷，一般為氨基糖苷類、磺胺類藥物；四是患兒的聽力功能損壞，包括慶大霉素、卡那霉素等[4]。比如腹瀉患兒選用克林霉素，由于感染性腹瀉的致病病菌有大腸桿菌、沙門菌和痢疾桿菌等，但克林霉素主要對(duì)厭氧菌和革蘭陽性菌起效，用藥后可誘發(fā)腹瀉、腹痛等不良反應(yīng)，情況嚴(yán)重者可出現(xiàn)腹部壓痛、腹絞痛和膿血樣等。另外，克林霉素可阻滯神經(jīng)肌肉，不宜應(yīng)用于新生兒和嬰幼兒。嬰幼兒腹瀉治療的正確做法：首先為便常規(guī)檢查，按照是否有白細(xì)胞，將細(xì)菌感染進(jìn)行分類，細(xì)菌感染采用大便培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)，選用磷霉素、第1代頭孢菌素等。

2.4 用藥起點(diǎn)高 此問題可以從社區(qū)獲得性肺炎進(jìn)行說明。對(duì)于社區(qū)獲得性肺炎，不少醫(yī)生會(huì)選用第3代頭孢菌素。但根據(jù)治療原則，若患兒無基礎(chǔ)疾病，且為在院外獲得的下呼吸道感染，病原菌為肺炎支原體、流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌等，首選藥物為阿莫西林或青霉素，若首選第3代頭孢菌素，則易誘發(fā)菌群失調(diào)或二重感染。

2.5 給藥頻率不當(dāng) 兒科大多數(shù)患兒使用抗菌藥物，均為每日一次性給藥，β-內(nèi)酰胺類藥物，屬于“時(shí)間依賴性”抗菌藥物，需每天2～4次/d給藥，并增加單次用藥劑量，而不是盲目增加藥效與作用時(shí)間，防止出現(xiàn)不良反應(yīng)。若每天1次給藥，無法確保有效的血藥濃度，且殺菌不連續(xù)，則容易產(chǎn)生耐藥性。若無法按照說明書每日多次給藥，則可在一次靜脈給藥達(dá)到有效血藥濃度后，改為口服藥物維持血藥濃度。

3 兒科應(yīng)用抗菌藥物的基本原則分析

患兒經(jīng)檢查與診斷，確診為細(xì)菌性感染，方可使用抗菌藥物。如果患兒為病毒性感染或者是否為感染無法確定，則不能給予抗菌藥物，防止臨床醫(yī)生隨意或只依賴經(jīng)驗(yàn)用藥。根據(jù)抗菌藥物的抗菌作用、特點(diǎn)和患兒的病情特點(diǎn)，合理選用藥物。同時(shí)，對(duì)處于母乳期的患兒用藥，應(yīng)考慮用藥對(duì)乳兒的影響，比如四環(huán)素、紅霉素等，易通過乳汁分泌，誘發(fā)患兒產(chǎn)生過敏、溶血等不良反應(yīng)。

3.1 抗菌藥物的治療方案 應(yīng)結(jié)合患兒的病情、生理情況、病原菌種類和抗菌藥物特點(diǎn)等確定關(guān)于用藥品種的選擇。應(yīng)及時(shí)查找患兒感染的病因，按照病原菌種類、細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果確定使用何種抗菌藥物。對(duì)于住院患兒，抗菌治療前，正確留取標(biāo)本，并培養(yǎng)細(xì)菌，明確病原菌與藥敏結(jié)果。門診患兒需應(yīng)用抗菌藥物，需給予正確的指導(dǎo)。而對(duì)于急診患兒，根據(jù)臨床癥狀、原發(fā)病灶等，推斷病原菌，并結(jié)合治療經(jīng)驗(yàn)，給予抗菌藥物治療。

3.1.1 給藥劑量 患兒的給藥劑量算法，應(yīng)綜合體質(zhì)量、體表面積等多種因素。但在實(shí)際用藥中，應(yīng)根據(jù)情況作出合理調(diào)整，慎用經(jīng)肝代謝或腎排泄的藥物。對(duì)于患有肝腎疾病的患兒，減少給藥劑量，而如需聯(lián)合用藥，則應(yīng)密切觀察藥物濃度的變化，及時(shí)調(diào)整用藥劑量。

3.1.2 用藥途徑 在給患兒用藥時(shí)，根據(jù)患兒的生理發(fā)育期決定給藥途徑。由于新生兒的皮下脂肪少，肌內(nèi)注射對(duì)周圍組織損傷大，且不利于吸收，皮下硬結(jié)，通常不采用肌內(nèi)注射；多選用口服給藥；對(duì)于病情危重患兒，可選用靜脈給藥。由于兒童的皮膚結(jié)構(gòu)與成人不同，皮膚黏膜用藥易被吸收，甚至引起中毒，體外用藥時(shí)需格外注意。

3.1.3 給藥時(shí)間與次數(shù) 對(duì)于“時(shí)間依賴性”藥物，比如β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物，如血藥濃度大于最低抑菌濃度（MIC），這時(shí)才具有抗菌效應(yīng)，若超過50%，給藥需間隔一定時(shí)間血藥濃度方能比細(xì)菌的最低抑制菌濃度高，以充分發(fā)揮其抗菌作用。因此，對(duì)于“時(shí)間依賴性”藥物，給藥的間隔時(shí)間是關(guān)鍵。對(duì)于門診患兒來說，用藥間隔時(shí)間和頻率確定難度較大，一般采用3種方法減少給藥頻率：一是采用序貫療法，二是藥物的聯(lián)合應(yīng)用，三是選用半衰期較長的藥物，比如頭孢曲松。

3.2 抗菌藥物的用藥療程 服用抗菌藥物，最短周期為2～3 d。在用藥周期內(nèi)，即便患兒的炎癥有所緩解，仍需繼續(xù)服用抗菌藥物，是為了確保將病原體殺死[5]。在用藥周期內(nèi)，若隨意停藥，可能會(huì)給予細(xì)菌重新生長的機(jī)會(huì)，誘發(fā)細(xì)菌的耐藥性。在這種情況下，細(xì)菌出現(xiàn)耐藥性的發(fā)生率便會(huì)增加。因此，在用藥周期內(nèi)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)告知患兒家長此類藥物的療程與劑量，避免細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性。

綜上所述，對(duì)于兒科應(yīng)用的抗菌類藥物，應(yīng)遵循以下原則：一是可用可不用的盡可能不用；二是能用低級(jí)的則不選用高級(jí)的；三是盡量不聯(lián)合用藥；四是盡量口服用藥。合理選用兒科抗菌藥物，并確定正確的劑量、合理的療程，對(duì)于控制甚至消滅病原菌，消除感染，具有重要作用。同時(shí)，在用藥過程中，通過給予支持治療增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，避免因藥物而誘發(fā)不良反應(yīng)。

[1] 張少華,呂薇,呂旭玲.兒科抗菌藥物的合理應(yīng)用[J].中國兒科雜志,2013,12(9):134-135.

[2] 金友宇,朱琪.在兒童中應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)注意的問題[J].新醫(yī)藥, 2010,30(9):104-105.

[3] 郭仁軒,蘇東明.611張門診抗菌藥物不合理處方分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2011,12(4):1124-1125.

[4] 楊建國.兒科抗菌藥物的合理應(yīng)用[J].黑龍江醫(yī)藥,2011,23(3): 245-246.

[5] 龍竹偉,江龍.探討兒科抗菌藥物的合理應(yīng)用[J].山東醫(yī)藥信息, 2010,23(7):245-246.

Pediatric Xlinical Application of Antibacterial Drugs

Wu Peidian

In the treatment of pediatric diseases,antimicrobial agents is one of the most commonly used drugs.With the increase of the antibiotics,and children's medicine has particularity,reasonable application of antibacterial drugs significantly increased the difficulty of pediatrics.The analysis and summary of current pediatric antibiotic unreasonable phenomenon of drug application,and discusses the principle and method of its application,to reduce or even avoid the unreasonable application of antibacterial drugs, and has important significance.

Antibacterial drugs;Pediatric;Clinical application

R969.3

A

1673-5846(2015)04-0030-02

廣東省惠州市第一人民醫(yī)院，廣東惠州 516003