張晰

前部缺血性視神經(jīng)病變(AION)是一種多發(fā)于中老年人的視神經(jīng)病變，是由供應(yīng)視神經(jīng)篩板區(qū)的睫狀后短動脈缺血，造成前部視神經(jīng)低灌注和血管梗塞所致，臨床多以視力突然無痛性下降、視野缺損、視盤水腫或其周圍神經(jīng)纖維層出血為主要表現(xiàn)[1-2]。該病發(fā)病急，視功能損害嚴(yán)重，對患者影響大。通常予以糖皮質(zhì)激素、改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)及針對相關(guān)危險因素治療，有一定療效，但部分患者視功能受損，視野損害恢復(fù)不理想[2]。我們自2009年7月至2014年9月，在傳統(tǒng)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用體外反搏治療AION患者56例，對治療前后眼動脈、視網(wǎng)膜中央動脈、睫狀后短動脈血流動力學(xué)指標(biāo)及視野進(jìn)行觀察，總結(jié)報告如下。

對象與方法

一、研究對象

全部患者來源于平邑縣中醫(yī)醫(yī)院2009年7月至2014年9月眼科住院患者，篩選符合標(biāo)準(zhǔn)的AION患者共112例，納入的所有病例均除外出血性疾病、嚴(yán)重的主動脈瓣關(guān)閉不全、主動脈瘤及夾層動脈瘤、肢體血栓性靜脈炎等體外反搏治療禁忌證，并排除其他眼部疾患和影響本研究的全身疾病，按就診順序隨機(jī)分為治療組和對照組。治療組56例56只眼，其中男33例，女23例;右眼30例，左眼26例;年齡(57.2±12.3)歲;發(fā)病后就診時間(3.2±1.5)d;眼壓(18.5±1.03)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa);血壓(131.66±7.18/81.33±8.83)mm Hg。對照組56例56只眼，其中男30例，女26例;右眼32例，左眼24例;年齡(60.3±11.6)歲;發(fā)病后就診時間(3.8±1.7)d;眼壓(19.8±1.22)mm Hg;血壓(132.01±7.18/83.8±5.39)mm Hg。2組患者年齡、性別、眼別、眼壓、血壓、就診時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P﹥0.05)。

二、診斷標(biāo)準(zhǔn)

AION診斷標(biāo)準(zhǔn):①癥狀:突發(fā)、無痛性視力減退或喪失;②視盤色澤正常或略顯充血，明顯水腫，視盤周圍或有淺層出血;③瞳孔光傳導(dǎo)障礙;④色覺減弱;⑤視野缺損為與生理盲點相連的水平或弧形、象限性視野缺損;⑥除外炎性病灶、脫髓鞘病變、遺傳性及占位性病變[2]。

三、觀察指標(biāo)

主要觀察治療前后視野;血管彩色多普勒觀察治療前后眼動脈、視網(wǎng)膜中央動脈、睫狀后短動脈的收縮期峰值血流速度(PSV)、舒張末期速度(EDV)、搏動指數(shù)、阻力指數(shù)。彩色多普勒為飛利浦彩色超聲診斷儀，iE-Elite機(jī)型，高頻探頭L11-3MHz，同一超聲醫(yī)師操作。視野采用日本產(chǎn)Kowa Ap-S000C型視野計，由同一眼科特檢醫(yī)師操作。療程開始前和結(jié)束后分別監(jiān)測上述指標(biāo)。

四、治療方法

對照組:生理鹽水250 ml+甲潑尼龍500 mg，每日1次靜脈滴注，3 d后改為潑尼松1.2 mg/kg，每日晨服(糖尿病患者酌減量，注意觀察患者全身情況)并逐漸減量;生理鹽水250 ml+丹參注射液20 ml，每日1次靜脈滴注;生理鹽水250 ml+甲鈷胺0.5 mg+維生素C 3.0 g，每日1次靜脈滴注;0.5%噻嗎洛爾滴眼液，每日2次點患眼。以15 d為療程。

治療組:在以上治療基礎(chǔ)上，加用體外反搏治療。應(yīng)用重慶普施康科技發(fā)展有限公司產(chǎn)P-ECP/TI型氧飽和度監(jiān)測式體外反搏機(jī)，氣囊壓力0.35～0.45 kg/cm2，每次1 h，每日1次，以15 d為療程，56例患者均完成15 d療程。

2組完成15 d療程后收集觀察數(shù)據(jù)，進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理(治療組中17例反搏時間在20～35 d，為了與對照組治療時間一致，療程超過15 d的數(shù)據(jù)未繼續(xù)統(tǒng)計)。

五、統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件，等級資料同一組治療前后對比采用符號秩和檢驗，治療前后組間對比采用Wilcoxon秩和檢驗;計量資料治療前后對比采用配對t檢驗，組間對比采用獨立樣本t檢驗，P﹤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、2組AION患者治療前后視野損害范圍比較

治療組治療前后視野損害范圍比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P﹤0.05);對照組治療前后視野損害范圍比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P﹤0.05);治療后2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P﹤0.05);見表1。

表1 2組AION患者治療前后視野損害范圍比較(眼/只，%)

二、2組AION患者治療前后血流動力學(xué)指標(biāo)比較

對照組治療前后除視網(wǎng)膜中央動脈和睫狀后短動脈的EDV差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P﹥0.05)，其余各項指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均﹤0.05)。治療組治療前后眼動脈、視網(wǎng)膜中央動脈、睫狀后短動脈的PSV、EDV、搏動指數(shù)、阻力指數(shù)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均﹤0.05)。治療后治療組眼動脈、視網(wǎng)膜中央動脈、睫狀后短動脈的PSV、EDV、搏動指數(shù)高于對照組，阻力指數(shù)低于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均﹤0.05)

表2 2組AION患者治療前后血流動力學(xué)指標(biāo)比較±s)

表2 2組AION患者治療前后血流動力學(xué)指標(biāo)比較±s)

組 別 眼數(shù)(只)眼動脈PSV(cm/s)EDV(cm/s)搏動指數(shù) 阻力指數(shù)視網(wǎng)膜中央動脈PSV(cm/s)EDV(cm/s)搏動指數(shù) 阻力指數(shù)睫狀后短動脈PSV(cm/s)EDV(cm/s)搏動指數(shù) 阻力指數(shù)治療組 治療前 56 19.23±6.3810.55±3.85 1.16±0.33 0.57±0.13 9.35±3.32 5.67±2.16 1.34±0.29 0.75±4.46 7.29±4.13 7.15±1.47 1.09±0.42 1.17±0.08治療后 56 32.02±7.5114.62±2.75 1.59±0.38 0.48±0.10 11.5±4.52 8.23±2.11 1.52±0.34 0.60±0.10 9.09±5.80 8.68±1.52 1.48±0.39 0.65±0.11 t 3.15 6.44 2.42 5.32 7.65 6.34 5.43 9.14 3.52 5.41 7.65 18.36 P﹤0.001 ﹤0.001 0.023 ﹤0.001 ﹤0.001 ﹤0.001 ﹤0.001 ﹤0.001 ﹤0.001 ﹤0.001 ﹤0.001 ﹤0.001對照組 治療前 56 19.12±6.4610.45±3.65 1.10±0.38 0.56±0.09 9.23±3.86 5.72±2.36 1.37±0.44 0.72±0.16 7.16±3.48 7.15±1.82 1.14±0.63 1.13±0.11治療后 56 19.91±9.2112.12±4.21 1.23±0.53 0.51±0.10 9.63±4.46 6.72±3.26 1.33±0.43 0.69±0.13 7.36±5.59 7.89±2.31 1.20±0.41 1.06±0.12 t 2.09 2.24 2.31 2.97 2.55 1.86 2.23 2.16 2.10 1.87 4.49 2.69 P 0.042 0.034 0.031 0.014 0.021 0.057 0.031 0.042 0.043 0.056 ﹤0.001 0.016治療后 t 2.632 3.72 3.25 3.66 2.13 2.91 2.43 2.938 5.36 2.14 4.243 4.324組間比較 P 0.015 ﹤0.001 ﹤0.001 ﹤0.001 0.034 0.015 0.023 ﹤0.001 ﹤0.001 0.032 ﹤0.001 ﹤0.001

三、并發(fā)癥

治療組體外反搏過程中1例患者出現(xiàn)輕微頭暈現(xiàn)象，休息后自行緩解。其余患者未見并發(fā)癥。

討 論

AION是一種多發(fā)于中老年人的急性視神經(jīng)病變，50歲以上人群發(fā)病率為2.3～10.2/10萬人[1]，根據(jù)是否有動脈炎分為動脈炎性和非動脈炎性視神經(jīng)病變，動脈炎所致者國內(nèi)罕見[3]。本研究納入的病例均為非動脈炎性AION。隨著我國老齡化社會的發(fā)展，其發(fā)病率呈增高趨勢。該病主要由于供應(yīng)視盤篩板區(qū)的睫狀后短動脈循環(huán)障礙，造成其所供應(yīng)的篩板前部視神經(jīng)低灌注和血管梗塞，發(fā)生視神經(jīng)水腫、出血和變性壞死，甚至發(fā)展為視神經(jīng)萎縮。該病確切病因不明，可能的相關(guān)因素有高血壓病、動脈硬化、糖尿病、高黏血癥、高脂血癥、急性失血、貧血、眼壓升高、夜間低血壓、小視盤等[4]。臨床表現(xiàn)主要為程度不同的無痛性急性視力下降，從輕度視物模糊到無光感;眼底因部位和病程表現(xiàn)不一，急性期視盤呈灰白色水腫，邊界較為模糊，視盤周圍可有一些細(xì)小淺層出血，急性期過后可出現(xiàn)視神經(jīng)萎縮;視野表現(xiàn)類型較多，但常見與生理盲點相連的視野缺損，以非完全性半側(cè)缺損最多見[5]。臨床上對AION通常主要應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、血管擴(kuò)張劑、營養(yǎng)神經(jīng)、降眼壓藥物及其他針對危險因素的治療，有一定療效，但許多患者視力、視野恢復(fù)不理想，后期部分患者可出現(xiàn)視神經(jīng)萎縮，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。

體外反搏是我國醫(yī)學(xué)界自行研發(fā)的一種主要用于治療心腦血管缺血性疾病的無創(chuàng)傷、無痛苦的物理療法，已經(jīng)獲得美國FDA批準(zhǔn)，在全世界范圍內(nèi)得到了廣泛應(yīng)用[6]。其原理是通過在心臟舒張期，對人體下半身進(jìn)行無創(chuàng)性序貫加壓，將血流驅(qū)回至上半身，使機(jī)體的整個循環(huán)系統(tǒng)形成搏動性的高灌注壓力，增加心臟及其他臟器的血液灌流[7]。臨床資料證實，AION患者有明顯血流動力學(xué)改變，眼動脈、視網(wǎng)膜中央動脈、睫狀后短動脈血供減少，局部微循環(huán)灌注不足[8]。本研究在傳統(tǒng)治療基礎(chǔ)上加用體外反搏治療AION患者56例，該組56例中55例視野獲得顯著改善，僅1例患者視野改善不明顯，其就診時間為發(fā)病后11 d，分析主要原因可能為延誤治療，視神經(jīng)缺血狀態(tài)未得到及時緩解，追蹤觀察在其病程第56日視神經(jīng)已經(jīng)萎縮，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P﹤0.05);治療組眼動脈、視網(wǎng)膜中央動脈、睫狀后短動脈的PSV、EDV、搏動指數(shù)顯著提高，其血流阻力指數(shù)顯著降低，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均﹤0.05)。

本研究證實體外反搏能明顯提高眼動脈、視網(wǎng)膜中央動脈、睫狀后短動脈的PSV、EDV、搏動指數(shù)，能顯著降低其血流阻力指數(shù)。分析其主要作用機(jī)制:①體外反搏顯著增加頸總動脈和頸內(nèi)動脈的血流，視網(wǎng)膜中央動脈和睫狀后短動脈均分支自起于頸內(nèi)動脈的眼動脈，故體外反搏能顯著增加眼動脈、視網(wǎng)膜中央動脈和睫狀后短動脈的血流;②體外反搏明顯增加血流速度，相應(yīng)提高了血流切應(yīng)力，血流切應(yīng)力的增加能明顯促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞合成并分泌、表達(dá)一系列有利于血管內(nèi)皮修復(fù)、抗氧化、抗動脈粥樣硬化損傷的生物活性物質(zhì)，改善了眼動脈、視網(wǎng)膜中央動脈和睫狀后短動脈血管內(nèi)皮功能，改變了血管彈性;③體外反搏過程中的雙動脈血流，增加了局部血流灌注，促進(jìn)了側(cè)枝和吻合口的開放，改善缺血區(qū)微循環(huán)，緩解其缺血狀態(tài)[6-7]。

綜上所述，本研究應(yīng)用彩色多普勒觀察體外反搏治療AION患者后，眼動脈、視網(wǎng)膜中央動脈、睫狀后短動脈的血流動力學(xué)指標(biāo)，初步揭示了其作用機(jī)制，為臨床治療AION提供了理論依據(jù)，但其療程問題和詳細(xì)作用機(jī)制等有待進(jìn)一步探討。

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