林志歡 李星 董敏 林曲

前列腺腫瘤多為上皮源性，非上皮惡性腫瘤僅占前列腺腫瘤的0.1%，前列腺淋巴瘤發(fā)病率＜1%，僅占結(jié)外淋巴瘤的0.2%～0.8%[1]。前列腺淋巴瘤的相關(guān)文獻報道較少，臨床表現(xiàn)和實驗室檢查缺乏特異性，容易被誤診。為提高臨床醫(yī)師對該病的診治水平，本文總結(jié)了2例前列腺非霍奇金淋巴瘤患者的診治過程，現(xiàn)報告如下。

病例資料

例 1 患者男，46歲。因尿頻、尿急1月余，肛門墜脹感10 d于2007年10月23日入院?；颊咴谕庠涸\斷為“前列腺炎”，予抗感染治療效果欠佳。家族無類似病史。既往嗜煙，每日1包。體格檢查:一般情況可，心、肺檢查未見明顯異常。直腸指檢:前列腺大小5cm×4cm×3cm，質(zhì)地中等、光滑，可觸及結(jié)節(jié)，無觸痛，中央溝明顯變淺，指套無血跡。入院后查血常規(guī)、前列腺特異性抗原(PSA)、乳酸脫氫酶(LDH)、ESR、糖類抗原125、糖類抗原19-9正常。MRI示:前列腺增大，大小約53 mm×31 mm×47 mm，信號不均，形態(tài)不規(guī)則，邊界清楚，前列腺中央帶及外周帶分界不清，其外周帶左、右側(cè)均可見一略呈分葉狀T2低信號壓脂像，大小分別約為19.5 mm×17.8 mm、16.3 mm×9.6 mm，邊界不清，信號不均，增強掃描后強化程度較周圍前列腺組織稍低，病灶侵犯雙側(cè)精囊腺，其體積明顯增大，正常形態(tài)消失，信號不均，膀胱精囊角消失，前列腺向上突入膀胱內(nèi)。雙側(cè)腹股溝區(qū)可見多個腫大淋巴結(jié)影，部分信號欠均，增強掃描后有強化，最大者大小約為32.7 mm×10.4 mm×8.2 mm。考慮前列腺及雙側(cè)精囊腺占位性病變，性質(zhì)為惡性腫瘤，并雙側(cè)腹股溝多發(fā)淋巴結(jié)腫大，見圖1A?；罱M織穿刺病理檢查(活檢)示:間葉源性惡性腫瘤，符合平滑肌肉瘤，波形蛋白Vim(+++)，平滑肌肌動蛋白SMA(++)，PSA(－)，角蛋白CK(－)，酸性鈣結(jié)合蛋白S100(－)，突觸核蛋白Syn(－)，嗜鉻粒蛋白Chro-A(－)。診斷:前列腺平滑肌肉瘤。于2007年11月2日行根治性前列腺切除術(shù)及原位回腸新膀胱術(shù)，術(shù)后病理活檢回報:前列腺B細(xì)胞源性非霍奇金淋巴瘤，大部分區(qū)域符合彌漫大B亞型，扁豆凝集素LCA(+)，CD3(－/++)，UCHL(－/++)，L26(+++)，CD79α(+++)，CD56(－)，CD(－)，CD23(－)，Ki-67(80%+)，CyclinD1(－)，CD138散在(++)，κ(+++)，λ(－)，CD68(－/++)，SMA(－/++)，見圖1B。切緣未見腫瘤組織。術(shù)后查骨髓涂片未見明顯異常。全身CT示未見其他病灶。診斷:(前列腺)非霍奇金淋巴瘤(彌漫大B型，Ⅱ期)。12月13日開始使用R-CHOPE方案化學(xué)治療6次，化學(xué)治療后療效評價持續(xù)完全緩解。2012年8月初發(fā)現(xiàn)右胸骨旁胸壁無痛性腫物，胸壁腫物活檢提示淋巴瘤復(fù)發(fā)，遂予5個療程ICE方案化學(xué)治療，療效評價部分緩解，后患者規(guī)律服用環(huán)磷酰胺維持治療，定期復(fù)查，未見腫瘤進展。最后隨訪時間為2014年12月24日，卡帕斯基評分100分。

圖1 例1前列腺非霍奇金淋巴瘤患者的影像學(xué)及病理檢查結(jié)果

例 2 患者男，53歲。因反復(fù)尿頻、尿急、尿痛1個月于2007年3月12日入院。外院MRI提示前列腺癌。家族無類似病史。既往嗜煙，每日60支。體格檢查:一般情況可。心、肺檢查未見明顯異常。直腸指檢:前列腺7cm×6cm×4cm，質(zhì)地中等、光滑、可觸及結(jié)節(jié)，無觸痛，中央溝明顯變淺，指套無血跡。入院后查血常規(guī)、PSA、LDH、ESR均正常。盆腔CT示:前列腺體積明顯增大，最大橫斷面大小約60.0 mm×79.5 mm，其內(nèi)密度不均勻，可見小片狀高密度鈣化影及斑片狀稍低密度區(qū)，平掃CT值約40 Hu，增強掃描前列腺不均勻強化，CT值約60～70 Hu。前列腺前方脂肪間隙消失，與膀胱后壁分界不清，膀胱體積明顯增大，下壁、后壁及右側(cè)壁增厚，局部密度尚均勻，增強掃描中等強化。雙側(cè)精囊腺顯示不清，雙側(cè)膀胱精囊角消失。前列腺后方與直腸前壁分界不清，其間脂肪間隙消失。右側(cè)提肛肌明顯增厚，中等強化。雙側(cè)閉孔內(nèi)肌稍顯增厚。盆腔內(nèi)可見多個腫大淋巴結(jié)影，最大約23.5 mm×16.6 mm。右側(cè)升結(jié)腸可見局限性腸壁增厚，增強掃描較明顯強化?？紤]:①前列腺病變，結(jié)合臨床符合結(jié)外淋巴瘤表現(xiàn)，雙側(cè)精囊腺、膀胱、直腸壁及右側(cè)提肛肌受累，盆腔多發(fā)腫大淋巴結(jié);②右側(cè)升結(jié)腸腸壁局限性增厚，不排除腫瘤累及可能，見圖2。前列腺穿刺活檢示:非霍奇金淋巴瘤彌漫大B細(xì)胞陽性。免疫組織化學(xué)染色示:LCA(+)，CD20(+)，CD3(－)，CD79(+)，UCHL1(－)，髓過氧化物酶MPO(+/－)，CK(－)，Vim(+)，SMA(－)，S100(－)，P504S(－)，P63(+)，34βE12(+)。診斷:非霍奇金淋巴瘤(彌漫大B型，ⅣA期)。2007年3月30日開始行8個療程R-CHOPE方案化學(xué)治療，第2、3、7個療程化學(xué)治療后復(fù)查CT示病灶縮小，療效評價部分緩解。后患者定期復(fù)查，未見腫瘤進展，末次隨訪時間為:2014年12月24日，卡帕斯基評分100分。

圖2 例2前列腺非霍奇金淋巴瘤患者的螺旋CT檢查結(jié)果

討 論

原發(fā)前列腺淋巴瘤大多以尿路梗阻、血尿為首發(fā)癥狀，發(fā)熱、乏力、體質(zhì)量下降等淋巴瘤癥狀并不多見，其體征與常見的前列腺增生和前列腺癌非常相似，診斷困難，從初診至明確診斷往往經(jīng)歷比較長的一段時間，容易被誤診為前列腺炎癥或低級別前列腺癌[2-3]。提高對該病的認(rèn)識和充分準(zhǔn)確應(yīng)用免疫組織化學(xué)是非常重要的。本文例1患者經(jīng)活檢并且經(jīng)免疫組化檢測，仍在術(shù)前誤診為平滑肌纖維肉瘤，可能與穿刺組織擠壓后變形，從而忽視了增生的淋巴細(xì)胞群內(nèi)有異型淋巴樣瘤細(xì)胞有關(guān)[4]。同時，淋巴瘤和肉瘤抗原存在交叉陽性，特別是SMA幾乎存在于所有的平滑肌纖維肉瘤[5]。需要結(jié)合多次取材、多張切片、仔細(xì)的組織病理學(xué)觀察及可靠的免疫組織化學(xué)標(biāo)記，才可得出確切診斷[6]。Peiguo等(2005年)認(rèn)為，CT對前列腺淋巴瘤的診斷缺乏特異性，但有助于分期。前列腺癌少有盆腔及腹膜后淋巴結(jié)融合(小于5%)，但在前列腺淋巴瘤卻比較常見，有助于鑒別兩病。

原發(fā)性前列腺淋巴瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)基本達到共識，Bostwick等(1985年)將符合以下條件的定義為原發(fā)性前列腺淋巴瘤:①癥狀由前列腺增大引起;②僅有前列腺及周圍結(jié)締組織、淋巴結(jié)受侵犯;③發(fā)現(xiàn)前列腺病灶后，1個月內(nèi)無其他部位受累。本文2例均符合該診斷標(biāo)準(zhǔn)，屬于原發(fā)性前列腺淋巴瘤。

目前尚無前列腺淋巴瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，主要采用化學(xué)治療、放射治療或同步放射及化學(xué)治療。對于個別病灶比較局限的患者，也有采取根治術(shù)以及回腸代膀胱術(shù)的做法，以期提高治愈率[7]。但手術(shù)是否能改善患者預(yù)后尚存在爭議，Whitmore等(1982年)認(rèn)為手術(shù)僅適用于腫瘤直接威脅生命時，前列腺切除術(shù)的目是解除尿路梗阻，不能提高存活率，且過大的切除范圍不利于患者耐受術(shù)后的放射治療和化學(xué)治療。

普遍認(rèn)為前列腺淋巴瘤預(yù)后較差，中位生存期為35個月[4]。有學(xué)者報道，前列腺淋巴瘤1、2、5年的生存率分別為64%、50%、33%。部分前列腺淋巴瘤，如MALT淋巴瘤，為惰性淋巴瘤，很少發(fā)生淋巴結(jié)和結(jié)外淋巴器官侵犯，預(yù)后較好[7]。Steuter等[6]對10例前列腺非霍奇金淋巴瘤均采用化學(xué)治療，其中2例Ⅰ期患者獲得了完全緩解并維持了長達10余年，7例Ⅳ期患者也有2例總生存期超過10年，認(rèn)為對化學(xué)治療敏感的前列腺淋巴瘤有治愈的可能。Rizvi等[8]對1例Ⅳ期患者采同步放射及化學(xué)治療，獲得完全緩解并維持了66個月。利用淋巴瘤的經(jīng)典方案如R-CHOP、CHOPE獲得完全緩解、部分緩解以及較長的生存期的個案報道也不少。本文2例患者隨訪7年，均存活，提示前列腺淋巴瘤也可獲得較好的預(yù)后。

綜上所述，對尿路梗阻、前列腺占位的患者，特別是PSA不升高，LDH不明原因升高的患者，都應(yīng)該考慮到前列腺淋巴瘤的可能性，前列腺淋巴瘤的診斷較為困難，甚至活檢診斷率也不高，免疫組織化學(xué)染色檢查十分重要。目前對淋巴瘤的治療仍然推薦全身化學(xué)治療為主，正確的診斷可以避免患者不必要的手術(shù)和創(chuàng)傷。

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