盧鑫 曾國斌 林龍潛 廖立安 鄒梅花

舌癌是我國最常見的口腔癌，約占口腔癌的1/3～1/2，80%～90%的舌癌好發(fā)于舌活動部的側(cè)緣特別是后側(cè)緣。大部分活動部舌癌為鱗癌，腫瘤常呈浸潤性生長，易出現(xiàn)深部肌肉侵犯和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。舌鱗癌的主要及有效的治療手段為手術(shù)，但手術(shù)治療Ⅲ、Ⅳ期病例的3、5年生存率在0～6.7%之間，目前舌癌的治療以多學(xué)科參與的綜合治療為主，通常采用化學(xué)治療-手術(shù)-放射治療的綜合治療方案。術(shù)前誘導(dǎo)化學(xué)治療是綜合治療的一個環(huán)節(jié)，但靜脈全身誘導(dǎo)化學(xué)治療的不良反應(yīng)嚴重，療效也不夠理想。本研究總結(jié)了2011年1月至2012年3月我院行舌動脈超選擇插管化學(xué)治療栓塞聯(lián)合手術(shù)及放射治療的11例Ⅲ期舌鱗癌，現(xiàn)報告如下。

對象與方法

一、研究對象

2011年1月至2012年3月我院口腔科收治的無法行手術(shù)切除，且愿意接受舌動脈超選擇插管化學(xué)治療栓塞聯(lián)合外科切除、局部放射治療的治療方案的11例患者。其中男8例，女3例，年齡38～65歲，中位年齡51歲。所有入組患者入院后常規(guī)檢查血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、心電圖、胸部正側(cè)位片、頭頸部MRI、病理活組織檢查(活檢)等檢查，均經(jīng)活檢確診，臨床判斷無遠處轉(zhuǎn)移。11例患者中，舌癌TMN臨床分期T2期2例，T3期6例，T4期3例。

二、方 法

采用非離子型X線造影劑碘海醇，術(shù)前常規(guī)輸液1 000 ml水化，術(shù)前30 min予地塞米松肌內(nèi)注射。在X線監(jiān)測下，全部患者均采用改良Sedinger＇s插管技術(shù)，經(jīng)皮右側(cè)股動脈穿刺插管，置入5F股動脈鞘管，將5F造影導(dǎo)管通過主動脈弓、頸總動脈，先行一側(cè)頸總動脈造影，了解頸內(nèi)外動脈的解剖，確認頸外動脈情況，將導(dǎo)管置入頸外動脈再次造影(圖1A)，了解腫瘤的血管、染色及鄰近組織血供情況，再以2.7 F可塑形Progreat微導(dǎo)管插入舌動脈(圖1B)，再次造影確認腫瘤的血管、染色后，注入順鉑120 mg、鹽酸博安霉素50 mg，然后用少量明膠海綿顆粒栓塞舌動脈(圖1C、D)，拔除造影導(dǎo)管、股動脈鞘管，壓迫股動脈穿刺口止血。根據(jù)術(shù)前MRI檢查，術(shù)中先行健側(cè)或病變次側(cè)造影，如有腫瘤染色，注入總藥量的1/3，健側(cè)或病變次側(cè)舌動脈不行栓塞，病變主側(cè)注入總藥量的2/3，病變主側(cè)栓塞舌動脈。術(shù)后3～4周行外科手術(shù)切除，術(shù)后行局部放射治療。

圖1 一例舌癌患者的舌動脈栓塞過程

三、療效評價標準

評價按國際抗癌協(xié)會制訂的腫瘤緩解標準:以腫瘤2個最大相互垂直的直徑乘積作為腫瘤的體積。緩解標準分為:①完全緩解，腫瘤完全消失，觸、視診原發(fā)部位無腫瘤存在;②部分緩解，測量腫瘤參數(shù)縮小50%或50%以上，無新的病灶出現(xiàn);③無效，腫瘤縮小50%以下或增大不超過25%;④進展或惡化，腫瘤測量值增大25%以上或出現(xiàn)新的病灶。腫瘤縮小50%或癥狀明顯緩解均視為有效。

結(jié) 果

一、化學(xué)治療情況

栓塞術(shù)后1～4 d，患者均出現(xiàn)顏面部輕度水腫，腫瘤潰瘍面腫脹并形成白色假膜;術(shù)后10 d內(nèi)，腫瘤均有不同程度的壞死;10 d后，腫瘤開始出現(xiàn)不同程度的縮小。

二、栓塞相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生情況

術(shù)后出現(xiàn)低、中度發(fā)熱3例，輕度惡心4例，輕度嘔吐1例;血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能等檢測結(jié)果均在正常范圍內(nèi)，未發(fā)現(xiàn)骨髓抑制及肝腎功能損害等全身不良反應(yīng)。

三、根治手術(shù)情況

所有患者于栓塞術(shù)3～4周后行根治性手術(shù)，術(shù)前評估腫瘤完全緩解2例(T2及T3分期各1例)，部分緩解9例，有效率100%，術(shù)中出血少，術(shù)野清楚，腫瘤組織有不同程度壞死，腫瘤均能完全切除，術(shù)后病理切片顯示腫瘤組織內(nèi)有明顯壞死灶。手術(shù)后行DT 50 Gy放射治療。術(shù)后1年復(fù)查，無出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的病例。

討 論

近年多項臨床研究和薈萃分析表明，化學(xué)治療聯(lián)合放射治療可使晚期頭頸部腫瘤患者的5年生存率提高5%，而同步放射化學(xué)治療的5年生存絕對獲益率為8%[1]?；瘜W(xué)治療對晚期頭頸部腫瘤具有重要的治療價值。20世紀80年代提出的誘導(dǎo)化學(xué)治療是不同于傳統(tǒng)術(shù)后化學(xué)治療的新輔助化學(xué)治療方式，在頭頸部鱗癌的治療中發(fā)揮著重要作用。其主要目的有:最大限度地減少腫瘤負荷，手術(shù)切緣更安全，增加晚期腫瘤手術(shù)的治療機會，殺死亞臨床的微小浸潤灶和微小轉(zhuǎn)移灶。順鉑是頭頸部鱗癌的化學(xué)治療首選藥物之一，可作用于腫瘤細胞，抑制其DNA的復(fù)制及功能的發(fā)揮，受損的腫瘤細胞啟動共濟失調(diào)毛細血管擴張突變基因，使抑癌基因p53表達增加，引起腫瘤細胞在G1期阻滯和(或)凋亡[2]。順鉑是劑量依賴性藥物，腫瘤區(qū)藥物濃度越高，治療效果越好，但在全身靜脈化學(xué)治療中，順鉑劑量的提高，會帶來嚴重的全身不良反應(yīng)，且誘導(dǎo)化學(xué)治療療程延長，可能延誤手術(shù)時機。

舌部及口底的血供主要來自于舌動脈，舌動脈走向恒定，變異小，是舌動脈灌注化學(xué)治療栓塞治療舌癌的解剖學(xué)基礎(chǔ)。經(jīng)股動脈超選擇插管至舌動脈行化學(xué)治療栓塞，將化學(xué)治療藥物直接注入腫瘤供血血管，可提高腫瘤區(qū)化學(xué)治療藥物濃度，發(fā)揮誘導(dǎo)化學(xué)治療的優(yōu)點而避免其缺點;栓塞舌動脈，阻斷腫瘤血供，進一步提高療效[3]。腫瘤的生長、增殖、擴散都離不開血管及其血液供應(yīng)，通過舌動脈超選擇灌注化學(xué)治療藥物，同時栓塞舌動脈，可使腫瘤細胞處于局部高濃度抗癌藥物的沖擊作用及舌動脈血流阻斷營養(yǎng)受阻的雙重作用之下，有效殺死癌細胞，短期內(nèi)腫瘤明顯縮小，降低腫瘤的分期，使腫瘤病灶容易切除或使原來不能手術(shù)的病例重新獲得手術(shù)機會;且栓塞舌動脈后，腫瘤血管已阻斷，手術(shù)切除時出血相對減少，減輕患者術(shù)后反應(yīng)[4]。本研究中11例舌癌患者在術(shù)前行舌動脈化學(xué)治療栓塞后，腫瘤病灶明顯縮小，在手術(shù)切除中出血少，手術(shù)野清楚，術(shù)后1年復(fù)查無腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

本研究中，舌動脈超選擇插管化學(xué)治療栓塞在中晚期舌癌治療取得理想的臨床療效，本研究在治療上有幾個特點:①舌動脈化學(xué)治療栓塞的途徑。舌動脈化學(xué)治療栓塞的途徑有經(jīng)顳淺動脈穿刺法、經(jīng)甲狀腺上動脈穿刺法及經(jīng)股動脈穿刺法。經(jīng)顳淺動脈穿刺法及經(jīng)甲狀腺上動脈穿刺法，穿刺操作簡單，術(shù)后患者無需臥床，但顳淺動脈及甲狀腺上動脈較細，插管難度大，對血管內(nèi)膜的損傷較大，導(dǎo)管無法完全進入舌動脈分支，化學(xué)治療藥物機栓塞劑容易流向頸外動脈其他分支，導(dǎo)致并發(fā)癥較多。而經(jīng)股動脈穿刺導(dǎo)管能完全進入舌動脈分支，避免了藥物流失，且在X線監(jiān)測下栓塞舌動脈，避免了栓塞劑逆流至其他血管導(dǎo)致正常組織壞死。②化學(xué)治療藥物的選擇。舌癌的化學(xué)治療藥物主要有順鉑、氟尿嘧啶、紫杉醇、平陽霉素、博安霉素等。舌癌的動脈灌注化學(xué)治療是沖擊性治療，應(yīng)選擇藥物劑量依賴性的藥物;紫杉醇全身反應(yīng)重，容易出現(xiàn)骨髓抑制，動脈灌注化學(xué)治療要求藥物注入時間短，而快速注入紫杉醇化學(xué)治療不良反應(yīng)高;平陽霉素、博安霉素的抗腫瘤效果相當(dāng)，而博安霉素的不良反應(yīng)更少[4-5]。鹽酸博安霉素常規(guī)用藥為5～6 mg/m2，每周3次，連用4周，但本研究為動脈一次性灌注性化學(xué)治療，無法行每周3次的用法，參考曹明溶等[6]的研究，選擇鹽酸博安霉素的用量為50 mg。③導(dǎo)管的選擇。舌動脈與頸外動脈之間的夾角成銳角，使用5F導(dǎo)管插管難度大，注藥時壓力增大，導(dǎo)管容易滑出舌動脈至頸外動脈，導(dǎo)致頸外動脈及其分支的化學(xué)治療炎癥及栓塞正常組織導(dǎo)致壞死。而2.7 F可塑形Progreat微導(dǎo)管柔軟，可以輕易插入舌動脈，且注藥時一般導(dǎo)管不會滑出舌動脈，更加安全、可靠[7-8]。

本研究顯示，舌動脈超選擇插管化學(xué)治療栓塞治療中晚期舌癌臨床療效好，不良反應(yīng)少，是安全、有效的。但本研究的病例數(shù)較少，僅為非隨機對照研究和單中心回顧性研究，難以對同一分期的病例行進一步對比分析，結(jié)果尚需今后加大樣本量行前瞻性隨機對照研究驗證。

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